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Impfstrategie

Hausärzte wehren sich gegen Priorisierungsrolle durch die Hintertür

Wer wird wann gegen das Coronavirus geimpft? Diese Frage treibt Politik und Hausärzte um. Gibt es zu wenig Impfdosen, braucht es klare Regeln für die Priorisierung. Klarheit sollte die zuletzt neu gefasste „Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung gegen das Corona­virus SARS-CoV-2“ des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) schaffen.1, 2 Eine 62 Seiten starke Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts (RKI) war noch vor der Veröffentlichung in Umlauf gekommen und liefert ebenfalls Diskussionsstoff.3 Die Gretchenfrage: Sollen Hausärzte bei Vorerkrankungen priorisieren?

Abb. 1: Dr. Heribert Szika, Allgemeinarzt aus Neutraubling bei Regensburg und Ärztlicher Koordinator in der Coronavirus-Krise im Landkreis Regensburg

Fünf Euro Honorar für das Impfattest?

Wie tagesschau.de berichtete,4 werden Impfwillige mit Vorerkrankungen von Beginn an Atteste des Hausarztes im Impfzentrum vorlegen müssen, wenn sie damit einen Anspruch auf eine Coronavirus-Impfung begründen wollen. Es geht um ein „ärztliches Zeugnis über das bei ihnen krankheitsbedingt erhöhte Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf in Bezug auf die Coronavirus-Krankheit-2019“. Vor allem niedergelassene Hausärzte, aber auch Fachärzte sollen diese Atteste in ihren Praxen ausstellen und der Patient muss sie im Impfzentrum vorlegen, um einen Impfanspruch zu haben.

Zu den priorisierenden Vorerkrankungen gehören Asthma, chronische Nieren- und Lebererkrankungen, COPD, Krebserkrankungen, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, zerebrovaskuläre Erkrankung oder Apoplex, Adipositas, St.p. Myokardinfarkt, koronare Herzkrankheit und andere kardiovaskuläre Erkrankungen. Für das Attest erhält der Hausarzt extrabudgetär fünf Euro. Während Ärzte in Internet-Foren scharfe Kritik an einer für Anamnese und körperliche Untersuchung viel zu niedrigen Vergütung übten,5 verteidigte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn die Regelung in der Ärzte Zeitung: „Fünf Euro extrabudgetäre Vergütung für eine telefonische Bestellung eines Attests, das dann in der Praxis am Tresen abgeholt werden kann, ich denke, damit kann man umgehen.“ Zusätzlich soll es 0,90€ für postalische Atteste geben.

Deutscher Hausärzteverband lehnt aktive Rolle bei Priorisierung ab

Eine aktive und maßgebliche Rolle bei der Priorisierung lehnt der Bundesvorsitzende des Deutschen Hausärzteverbands, Ulrich Weigeldt, schroff ab: „Was (…) nicht sein kann, ist, dass die Politik sich erst davor drückt, klare Priorisierungsentscheidungen zu treffen, und nun offenbar plant, diese Aufgabe quasi durch die Hintertür bei den Hausärztinnen und Hausärzten abzuladen!“

Es belaste nicht nur das individuelle Arzt-Patienten-Verhältnis auf unzumutbare Weise, wenn der einzelne Hausarzt darüber entscheiden solle, ob sein Patient zu einer impfberechtigten Gruppe gehöre oder nicht. „Viele Praxen arbeiten schon jetzt jenseits der Belastbarkeitsgrenze. Es übersteigt ihre Kapazitäten, wenn nun millionenfach Einzelgespräche und Untersuchungen für Atteste zur Impfberechtigung durchgeführt werden sollen.“ Seit Wochen appelliert der Deutsche Hausärzteverband an die Politik, ein bundeseinheitliches Einladungsverfahren für die Impfungen gegen COVID-19 zu finden, z.B. analog der Einladung zum Mammographie-Screening. „Dass dieser Appell bislang ungehört geblieben ist, ist ein Schlag ins Gesicht der Kolleginnen und Kollegen im ambulanten Gesundheitssektor“, kritisiert Weigeldt.

Priorisierungsskepsis in der hausärztlichen Praxis

In der praktischen Versorgung stoßen die Priorisierungspläne aus Berlin gleichfalls auf Skepsis. Für Dr. Heribert Szika, Allgemeinarzt aus Neutraubling bei Regensburg und Ärztlicher Koordinator in der Coronavirus-Krise im Landkreis Regensburg, ist die Lage klar: „Solange die Phase-III-Studien nicht veröffentlicht sind, kennen wir weder Indikationen noch Kontraindikationen für die Impfungen. Die Entscheidung, ob ein Patient geimpft werden sollte oder nicht, erfordert verantwortungsbewusstes ärztliches Handeln; ein telefonisch angefordertes Attest reicht da keinesfalls aus!“ Grundsätzlich sei die Priorisierung bei Impfungen nicht nur eine medizinische, sondern auch eine gesellschaftliche und politische Entscheidung. „Institutionen wie das Robert-Koch-Institut und die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina waren im Gegensatz zu den Hausärzten von Anfang an eingebunden.“ Nun müsse die Politik auch zu diesen Entscheidungen stehen, so Dr. Szika.

Für die praktische Priorisierung von Patienten in der Coronavirus-Pandemie müsse eine klare Struktur gelten: Der erste Schritt zur Priorisierung muss durch die genannten Institutionen erfolgen, da es sich um eine Pandemie-Lage handelt. Die Impfentscheidung erfolgt dann durch den konkret impfenden Arzt, erklärt Dr. Szika. Erst in der Phase II der nationalen Impfstrategie, vermutlich in der zweiten Jahreshälfte 2021, seien die Hausärzte eingeplant, wenn ausreichender Impfstoff für eine Dezentralisierung zur Verfügung stehe. Dann aber sei eine Bewertung der Impffähigkeit aufgrund der Kenntnis der Krankengeschichte des Patienten und der hausärztlichen Erfahrung ganz normal möglich – wie bei jeder anderen regulären Impfung auch.

Priorisierung bei Impfungen definiert

Die Vorgaben des Bundesgesundheitsministeriums und der STIKO definieren fünf Priorisierungsgruppen in der Bevölkerung (Tab. 1) bzw. sechs Kategorien der Dringlichkeit (Tab. 2). Das Gros der Bevölkerung, etwa 45 Millionen Menschen, wurde in die unterste Kategorie einsortiert und wird wohl bis weit ins Jahr 2021 auf seine Impfung warten müssen. In den Impfzentren sind die Hausärzte in erster Linie für Aufklärung und Dokumentation zuständig. Die eigentliche Impfung wird an geschultes Fachpersonal delegiert. „Eine Vergütung von 130€ je Arzt-Stunde halte ich prinzipiell für in Ordnung. Das Interesse im Raum Regensburg zumindest ist groß“, betont Dr. Szika.

Ungelöste Probleme in den mobilen Impfteams

In den mobilen Impfteams werden Hausärzte wohl kaum eine große Rolle spielen, weil sie ihre Praxen während der Sprechzeiten nicht verlassen können. Dies aber schafft laut Szika Probleme: „Diese mobilen Impfteams stehen vor immensen Herausforderungen, ihnen fehlt der Bezug zu den vollkommen unbekannten Patienten, vor allem in Altenheimen. Hier geht es nicht ohne die Hausärzteschaft und ihre individuellen Kenntnisse der Krankengeschichten. Die Politik muss auf uns zukommen, leider gibt es in Bayern bislang keine offizielle Einbindung der Niedergelassenen in die mobilen Impfteams.“

Rosinenpickerei impfender Apotheker

In der dezentralen Impfphase ist Dr. Szika ein klarer Gegner der Apotheken-Impfung, weil allein der Hausarzt die beste medizinische Impfversorgung der Patienten garantieren könne. „Ich halte es für absoluten Unsinn, wenn der Apotheker das Impfen beginnt. Was tut der Apotheker bei Impfreaktionen und Nebenwirkungen der Impfung? Wie will er impffähige und nicht impffähige Patienten unterscheiden? Das ist Rosinenpickerei der Apotheken, die sich gegen die Internet-Apotheken profilieren wollen. Impfen ist ureigenste Angelegenheit der Ärzteschaft.“

Extra-Ziffer für Impfaufklärung fehlt im EBM

Die Höhe der Impfvergütung an sich ist für Dr. Szika durchaus in Ordnung, aber neben der Impfung müsse das Aufklärungsgespräch mit einer eigenen Ziffer in Höhe von z.B. 12€ extra abgebildet werden. „Die KVB und der Bayerische Hausärzteverband führen derzeit Verhandlungen mit den Krankenkassen und wir sind leicht optimistisch, dass wir vor dem Hintergrund der Coronavirus-Pandemie zu einer Vereinbarung kommen können“, hofft Dr. Szika. Übrigens fordern die Hausärzte dieses vergütete Impfgespräch nicht nur für die Impfung gegen SARS-CoV-2, sondern für alle Impfungen. Es gibt also noch viel zu tun!

Bericht:
Franz-Günter Runkel

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