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2. April 2022

Hausarztzentrierte Versorgung

Blockbuster oder Auslaufmodell in der neuen Legislatur?

2008 wurde die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) als Pauschalenalternative zum finanziell gedeckelten Einzelleistungsmodell der Regelversorgung eingeführt. 14 Jahre später sind bundesweit acht Millionen Versicherte eingeschrieben. Das sind viele, aber zu wenige, um von einer Marktdominanz sprechen zu können. Zum Start der neuen Regierungskoalition von SPD, Grünen und FDP lautet die Gretchenfrage: Sinkt der Stern der HZV oder naht das goldene Zeitalter?

Während die HZV in Baden-Württemberg, Bayern und Westfalen-Lippe stark vertreten ist und Marktanteile von rund 25% einfährt, hat sie es in anderen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) schwerer. „In Baden-Württemberg haben wir 700 Millionen Euro HZV-Jahresumsatz und 2,5 Millionen Versicherte von sieben Millionen Versicherten insgesamt. In einem freiwilligen System sind wir in Baden-Württemberg als feste Größe gesetzt. Bundesweit sind etwa acht Millionen Versicherte in die HZV eingeschrieben“, sagt Lennart Pick, Referent für Unternehmensentwicklung für den Hausärzteverband Baden-Württemberg bei seiner Managementgesellschaft für die HZV-Verträge, der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG AG) Regionaldirektion Süd.

Die HÄVG AG mit ihren Niederlassungen ist in den klassischen HZV-Schwerpunkt-KV eine Art KV für das hausärztliche Pauschalensystem. Lennart Pick ist für Fragen der Unternehmensentwicklung und Gesundheitspolitik in Baden-Württemberg zuständig, sein Hauptarbeitsfeld ist jedoch die HZV. Acht Vollversorgungsverträge gibt es in Baden- Württemberg, darunter vier Einzelverträge für Patienten der AOK, der Bosch-BKK, der Knappschafts-Krankenkasse und der Landwirtschaftlichen Krankenkasse. In weiteren drei Selektivverträgen sind zwei BKK-Gruppen sowie die Gruppe der Ersatzkassen erfasst.

HZV schüttet 30% mehr Honorar aus als in der Regelversorgung

Der Großteil der benötigten Geldmenge wird aus der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) finanziert. Die MGV wird also um diese Summe bereinigt. Dabei bekommt der Allgemeinarzt in der HZV das, was er in Rechnung stellt. Eine Deckelung oder Abstaffelung findet nicht statt. „Generell schütten wir 30% mehr Honorar aus, als wir aus der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bereinigen. Die Krankenkassen finanzieren dieses Honorar-Plus z.B. aus Geldern für weniger Krankenhauseinweisungen und Arzneimittelverordnungen“ oder geben Geld für Mehrleistungen dazu, erklärt Pick die Finanzsystematik.

Trotz fehlender Budgetdeckel sind auch die Krankenkassen mit im Boot. „Das HZV-Modell bleibt für die Kassen kalkulierbar, weil die maximale Anzahl der Patienten und damit der Leistungspauschalen feststeht und nicht überschritten wird. Außerdem besteht die Fortbildung aus Pharmaindustrie-unabhängigen Qualitätszirkeln, zum Beispiel zur medikamentösen Therapie“, ergänzt Dr. med. Thomas Heyer, Vorstandsmitglied des Hausärzteverbands Baden-Württemberg und hausärztlich tätiger Internist. Als Delegierter in der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg und der Landesärztekammer Baden-Württemberg ist er voll im Thema.

Wiederherstellung der hausärztlichen Tarif- und Handlungsautonomie

Die Hauptvorteile der HZV aus Sicht ihrer Anwender fasst Pick so zusammen: „Die Folge der hausärztlichen Tarifautonomie ist die Wiederherstellung der hausärztlichen Handlungsautonomie. Ein definitorisches Merkmal von Pauschalsystemen ist der Primat der Medizin über die Betriebswirtschaft.“

Die Erlöse der HZV werden nach Darstellung der HÄVG teilweise in Personalfortbildung und Qualität reinvestiert. „Über die hausarztzentrierte Versorgung konnten wir unser Personal gut ausbilden. Teilweise delegieren wir auch Teilleistungen an die Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH), um die Ärzte zu entlasten. In meiner Praxis müsste ich ohne das HZV-Honorar ein bis zwei Mitarbeiterinnen entlassen“, betont Dr. Heyer. Das Honorar fließe zum Teil in eine intensive Patientenbetreuung, Heimversorgung und mehr Hausbesuche, um die Zahl der Krankenhauseinweisungen zu vermindern.

Den Unterschied zwischen Regelversorgung und HZV beschreibt Dr. Heyer an einem Beispiel aus seiner Praxis. „Wir haben eine Praxis aus der Regelversorgung übernommen. Unsere Vorgängerin hatte einige Patienten einmal im Quartal zur regelmäßigen Sonographie von Gallenblasensteinen bestellt. Dafür gab es 17 Euro Sonografie-Honorar pro Leistung. Das war medizinisch sinnlos, aber betriebswirtschaftlich sinnvoll. Die Sonografie sollte nur bei Symptomen angesetzt werden. Sinnlose Leistungsziffern werden in der HZV systemseitig verhindert.“ Einzelleistungen trügen das Risiko wirtschaftlich motivierter Leistungen ohne medizinischen Sinn in sich.

Die HZV-Struktur besteht aus drei Pauschalen: für den Versicherten an sich (P1), die Behandlung (P2) sowie die Chroniker-Pauschale (P3 für aufwendige Behandlungen). Besondere Qualifikationen wie zum Beispiel Sonografie bewirken einen P1-Aufschlag. Wenn der Allgemeinarzt Leistungen an eine VERAH delegiert, können diese abgerechnet werden. Daher ist die HZV auch ein interessantes Modell für strukturschwache Regionen mit Hausarztmangel.

Warum sind nicht alle Allgemeinärzte Teilnehmer der HZV? Zunächst bietet sie dem Arzt mehr Vorteile als dem Patienten. „Es ist ein aktiv einschreibendes System und erfordert viel Überzeugungsarbeit. Die Patienten kommen uns nicht zugeflogen“, so Dr. Heyer. Die Budgetbereinigung setzt ein gutes Verhältnis zur Kassenärztlichen Vereinigung (KV) voraus. „In einigen Bundesländern sitzen viele Fachärzte in der KV-Vertreterversammlung, die eher HZV-feindlich sind. Die Ärzte gönnen sich untereinander nichts. Wenn sich die KV bei der Bereinigungssystematik der HZV sperrt, weil die Mehrheit in der KV-Vertreterversammlung nicht hinter der HZV steht, wird es schwierig.“ Für eine erfolgreiche HZV sind zwei Voraussetzungen wichtig: genug Manpower und günstige politische Rahmenbedingungen.

Hausärzte sehen sich gut gerüstet für die intersektorale Versorgung

Die Idee von Hybrid-DRG („Diagnosis Related Groups“) erschreckt Pick nicht. „Wenn wir es aber jetzt mithilfe der vorgeschlagenen Hybrid-DRGs schaffen, das Geld dorthin zu leiten, wo es am effizientesten eingesetzt werden kann, wird das Gesundheitssystem besser. 80 bis 90Prozent der Fälle können beim Allgemeinarzt geklärt werden. Zudem reduzieren wir die Zahl der Krankenhauseinweisungen signifikant. Das Hausarztsystem finanziert sich letzten Endes selbst. Ich scheue nicht den Wettbewerb mit den Krankenhäusern. Konkurrenz belebt das Geschäft. Wir Allgemeinärzte werden uns behaupten.“ Dr. Heyer zeigt sich zu Beginn der neuen Legislaturperiode optimistisch und erwartet ein „goldenes Zeitalter der Hausarztmedizin“.

Literaturtipp
zum Thema: „Hausarztzentrierte Versorgung muss der politische Maßstab der neuen Koalition sein“ ,
Interview mit DHÄV-Vize Dr. med. Markus Beier

Autor
Franz-Günter Runkel
Betreut als freier Redakteur die Ressorts Berufs- und Gesundheitspolitik, Wissenschafts- und Hochschulpolitik im „Allgemeinarzt“


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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