Die Struma in der Hausarztpraxis

Schilddrüsenerkrankungen stellen einen häufigen Grund für die Vorstellung von Patienten in der Hausarztpraxis dar. Die Struma kann das klinische Leitsymptom sein, welches zu einem breiten Spektrum von Differenzialdiagnosen führt, die gezielt abgeklärt und spezifisch behandelt werden müssen. In diesem Artikel erörtern wir die diagnostische und therapeutische Vorgehensweise bei Vorliegen einer Struma.

Zahlen und Fakten

Bei einer Struma handelt es sich um eine Volumenvergrösserung der Schilddrüse mit oder ohne Knoten. Sie ist häufig euthyreot, kann jedoch auch entweder mit einer Hypothyreose einhergehen, wenn die Ursache der Struma ein Jodmangel oder eine Hashimoto-Thyreoiditis ist, oder mit einer Hyperthyreose, wie im Falle der diffusen Struma bei Morbus Basedow oder der uninodulären oder multinodulären toxischen (autonomen) Struma. Das normale Schilddrüsenvolumen liegt im Bereich von 10–15ml bei Frauen und 12–18ml bei Männern.¹

Die Prävalenz der Struma hängt von der Jodversorgung ab, da Jodmangel weltweit die häufigste Ursache für eine Struma ist.² Fast ein Drittel der Weltbevölkerung lebt in Jodmangelgebieten.³ Es wird geschätzt, dass zwischen 200 und 800 Millionen Menschen, deren Jodzufuhr über die Nahrung unzureichend ist, von einer Struma betroffen sind. In einer älteren Querschnittsstudie aus dem Vereinigten Königreich hatten 16% der Bevölkerung eine Struma; das Verhältnis von Männern zu Frauen betrug 1:4 und die höchste Prävalenz fand sich bei prämenopausalen Frauen.⁴ In einer anderen älteren, sehr häufig zitierten Studie in Framingham wurden über 5000 Personen im Alter von über 60 Jahren auf eine Struma gescreent und über einen Zeitraum von 15 Jahren nachbeobachtet. Klinisch nachweisbare Knoten lagen bei 6,4% der Frauen und 1,5% der Männer vor; ein Solitärknoten war bei 3% der Studienpopulation vorhanden, eine Struma multinodosa (SMN) fand sich bei 1%.⁵ Allerdings zeigen Studien auf der Basis von klinischen Untersuchungen und sonografische Studien eine unterschiedliche Prävalenz. In Deutschland beispielsweise wiesen in einem relativen Jodmangelgebiet 33% von 96278 Erwachsenen im Alter von 18 bis 65 Jahren, die sonografisch untersucht wurden, mindestens einen Schilddrüsenknoten auf, darunter 12% mit einem Knoten von mehr als1cm. Bei bis zu 48% der Personen, bei denen nur ein Knoten palpierbar war, wurden sonografisch weitere Knoten festgestellt.⁶ Autopsiestudien zeigten bei bis zu 50% der untersuchten Leichen eine noch höhere Prävalenz von Schilddrüsenknoten.⁷

Jod und Struma

In der Schweiz empfehlen die Bundesbehörden seit Anfang der 1920er-Jahre die Anreicherung des Speisesalzes mit Jod, wodurch die Struma-Prävalenz deutlich gesunken ist. In der letzten nationalen epidemiologischen Studie zur Verbreitung der Struma in der Schweiz aus dem Jahr 1999 wurden 600 Kinder im Alter von 6 bis 12 Jahren untersucht. Die Struma-Prävalenz lag bei 3,9% und somit unter dem Schwellenwert von 5%, ab dem die WHO die Struma als ein öffentliches Gesundheitsproblem betrachtet. In Tabelle 1 ist der im letzten WHO-Bericht empfohlene Jodbedarf verschiedener Bevölkerungsgruppen aufgeführt.⁸

Tab. 1: WHO-Empfehlungen für die tägliche Jodzufuhr⁸

Ein Jodmangel ist in jedem Alter gesundheitsschädlich; nebst dem allgemeinen Risiko für Struma, Hypothyreose und erhöhte Empfindlichkeit gegenüber ionisierender Strahlung besteht eine erhöhte Rate von Spontanaborten und intrauterinem Fruchttod, kongenitalen Anomalien und Totgeburten. Bei Neugeborenen besteht ein erhöhtes Risiko für Mortalität und Kretinismus (mentale Retardierung einhergehend mit Mutismus, spastischer Diplegie, Strabismus, Hypothyreose und Kleinwuchs). Bei Kindern und Jugendlichen ist Jodmangel für mentale Funktionsstörungen, Retardierung der körperlichen Entwicklung und Hypothyreose verantwortlich. Bei Erwachsenen schliesslich sind Hypothyreose sowie mentale Funktionsstörungen die häufigsten Manifestationen.⁸

Differenzialdiagnose der Struma

Die Struma (nodosa oder diffusa) kann die klinische Manifestation verschiedener Schilddrüsenerkrankungen, aber auch nichtthyreoidaler Erkrankungen sein. In Tabelle 2 sind Erkrankungen aufgeführt, die ursächlich für eine Struma sein können.

Tab. 2: Die häufigsten Ursachen einer Struma⁹

Strumigene Nahrungsmittel

Einige Nahrungsmittel werden mit der Entwicklung einer Struma in Zusammenhang gebracht, wobei diese jedoch regelmässig und in grossen Mengen über lange Zeit konsumiert werden müssen, um eine Struma hervorzurufen. In Tabelle 3 sind die strumigenen Nahrungsmittel sowie die verantwortlichen Inhaltsstoffe und deren Wirkungsmechanismen aufgelistet.¹⁰

Tab. 3: Strumigene Nahrungsmittel¹⁰

Klinisches Bild der Struma

Eine Struma ist nicht immer symptomatisch, und wenn doch, können die Symptome entweder durch die Schilddrüsenfunktion (Hypo- oder Hyperthyreose) oder durch die Kompression resp. die Invasion benachbarter Gewebestrukturen durch die Schilddrüse bedingt sein. Die Zeichen und Symptome einer Struma sind in Tabelle 4 aufgelistet.⁹

Tab. 4: Klinisches Bild der Struma⁹

Vorgehen zur Abklärung einer Struma

Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion, bei welcher der Patient den Kopf leicht überstreckt, während der Untersucher dem Patienten gegenübersteht. Mit der Inspektion können eine Struma, ein Knoten oder eine sichtbare Asymmetrie der Schilddrüse erkannt werden. Die Palpation des Halses erfolgt entweder mit beiden Daumen, wenn der Untersucher dem Patienten gegenübersteht, oder, wenn sich der Untersucher hinter dem Patienten befindet, indem Zeige-, Ring- und Mittelfinger beidseits der Trachea positioniert werden. Die Palpation ermöglicht es, das Schilddrüsenvolumen festzustellen, die Topografie einer Hypertrophie (diffus oder lokalisiert) zu beurteilen, die Homogenität (hyperplastische Zonen, Knoten oder beides) und die Konsistenz (fest, hart, weich, elastisch) zu bestimmen, das Vorliegen vergrösserter Halslymphknoten festzustellen und die Empfindlichkeit sowie die Verschiebbarkeit der Schilddrüse gegenüber der Haut und der Muskulatur zu beurteilen; Letztere wird beim Trinken eines Schlucks Wasser untersucht. Bei Morbus Basedow kann ein Schwirren der diffusen Struma palpierbar sein; bei der Auskultation ist in diesem Fall ein systolisches Geräusch im Bereich des Schilddrüsenparenchyms zu hören. Bei Vorliegen einer Struma sind zunächst die Zeichen einer Malignität auszuschliessen, wie beispielsweise das Vorliegen eines harten, unregelmässigen, wenig verschiebbaren Knotens oder weiterer vergrösserter Halslymphknoten oder eine mit Dysphagie oder rauer Stimme kombinierte Struma (oder Knoten). Ein Alter von unter 16 oder über 60 Jahre sowie männliches Geschlecht sind mit einem erhöhten Risiko für ein Schilddrüsenkarzinom bei Vorliegen einer Struma oder eines Knotens assoziiert.^{11, 12} Dies gilt auch im Falle einer Bestrahlung des Halses in der Kindheit oder im Jugendalter. Ist einer dieser Faktoren vorhanden, muss der Patient einem Spezialisten zugewiesen werden. Das Vorliegen eines Stridors schliesslich gilt als medizinischer Notfall.

Labordiagnostisch wird die Schilddrüsenfunktion durch eine einfache TSH-Bestimmung beurteilt, die im Falle einer Anomalie durch eine Bestimmung von fT4 und in seltenen Fällen von fT3 ergänzt wird. Im Falle einer Hyperthyreose lohnt es sich, TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)zu suchen, die bei positivem Ergebnis auf einen Morbus Basedow hinweisen.

Bei Vorliegen einer Struma, eines palpierbaren Knotens oder einer Hyperthyreose ist eine Sonografie der Schildrüse zur Abklärung und Beurteilung des Malignitätsrisikos angezeigt.¹³ Es gibt verschiedene sonografische Klassifikationen von Schilddrüsenknoten; am häufigsten werden EU-TIRADS¹⁴ und ACR-TIRADS¹⁵ eingesetzt. Je nach den Eigenschaften und der Grösse der Knoten besteht eine Indikation zur Feinnadelpunktion oder zur regelmässigen Kontrolle der Schilddrüsenknoten.

Die Szintigrafie bleibt den Strumen oder Schilddrüsenknoten vorbehalten, die mit einer manifesten oder subklinischen Hyperthyreose assoziiert sind. Die Szintigrafie dient der Bestimmung der Topografie der Jodaufnahme (diffus oder nodulär, erhöht, vermindert oder fehlend) und der Einschätzung der Aktivität der globalen Jodaufnahme. Zudem ermöglicht sie die Identifizierung von minderspeichernden Knoten (sog. kalte Knoten), welche anschliessend sonografisch daraufhin abgeklärt werden, ob sie feinnadelpunktiert oder regelmässig kontrolliert werden müssen. Das diagnostische Vorgehen wird in einem Algorithmus zusammengefasst (Abb. 1).

Abb. 1: Algorithmus zur Abklärung einer Struma

Behandlung der Struma

Die Behandlung der Struma hängt von ihrer Ursache ab. Die Prävention der endemischen Struma im Zusammenhang mit Jodmangel erfolgt im Rahmen von nationalen Programmen zur Jodanreicherung von Lebensmitteln und durch eine Ernährungsweise mit ausreichender Jodzufuhr. Die kolloidale, euthyreote Struma multinodosa (SMN) ohne Kompressionssymptome erfordert nicht zwingend eine Behandlung. Bei ästhetisch störender oder funktionell beeinträchtigender Struma durch Kompression benachbarter Strukturen kann eine Therapie zur Reduktion des Strumavolumens, wie z.B. die Radiojodtherapie, eingesetzt werden. Die Radiojodtherapie verringert das Volumen einer SMN um rund 40% im ersten Jahr und um 50–60% im zweiten Jahr. Bei sehr grosser Struma mit einem Volumen über 100ml beträgt die Reduktion etwa 35%. Das individuelle Ansprechen ist jedoch schwer vorherzusagen. Das Risiko für eine persistierende Hypothyreose nach Behandlung einer SMN mit Jod 131 beträgt 11–58% innerhalb von einem bis acht Jahren.^16,17 Die Verabreichung von rekombinantem humanem TSH vor der Radiojodtherapie ermöglicht eine Verringerung der erforderlichen Jod-131-Dosis und eine gleichmässigere Aufnahme durch das Schilddrüsengewebe, was zu einer stärkeren Reduktion des Schilddrüsenvolumens führt.¹⁸

Die operative Behandlung ist bei der SMN genauso wirksam wie die Radiojodtherapie, und die Entscheidung für eines der beiden Verfahren hängt grösstenteils von ihrer Verfügbarkeit, den klinischen Merkmalen und nicht zuletzt von den persönlichen Präferenzen des Patienten sowie des behandelnden Arztes ab. Die Stärken der operativen Behandlung sind die Möglichkeit, ein Schilddrüsenkarzinom zu entdecken und das Ausmass des chirurgischen Eingriffs zu wählen, d.h., je nach der Verteilung der Knoten eine vollständige oder partielle Thyreoidektomie durchzuführen. So lässt sich durch eine Hemithyreoidektomie in bestimmten Fällen eine postoperative Hypothyreose vermeiden. Nachteile sind hingegen die erforderliche Narkose, die Operationsnarbe und das geringe Risiko für eine Schädigung des Nervus recurrens oder der Nebenschilddrüsen, weshalb es wichtig ist, dass der Eingriff in einer chirurgischen Fachklinik mit vorgeschriebener Mindestanzahl an Operationen durchgeführt wird.

Bei gutartigen Schilddrüsenknoten werden in letzter Zeit neue Therapien eingesetzt, wie beispielsweise die Laserablation, bei der eine Sonde ultraschallgesteuert unter Lokalanästhesie in den Zielknoten eingeführt wird.¹⁹ Die Therapie mittels HIFU (hochintensiven, fokussierten Ultraschalls) schliesslich ist eine innovative Therapie, bei der eine verstärkte, fokussierte Ultraschallenergie nicht invasiv auf die betroffene Region (den gutartigen Knoten) appliziert wird. Diese Energie erzeugt eine hohe Temperatur im Gewebe, die den Knoten zerstört.²⁰

Eine Basedow-Struma bzw. eine toxische SMN können ebenfalls mittels Radiojodtherapie oder chirurgisch behandelt werden, wobei die medikamentöse Therapie mit Thyreostatika nach wie vor die Therapie der Wahl bei Morbus Basedow ist.

Schlussfolgerungen

Die Struma ist eine weit verbreitete Erkrankung. Die häufigsten Ursachen sind Jodmangel sowie Autoimmunerkrankungen und toxische, nichttoxische oder kanzeröse Schilddrüsenknoten.

Die diagnostische Abklärung einer Struma umfasst die klinische Untersuchung, die Labordiagnostik und bildgebende Untersuchungen. Die Behandlung einer Struma multinodosa mittels Radiojodtherapie nach vorheriger Gabe von rekombinantem TSH liefert ermutigende Ergebnisse, vor allem bei älteren Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen, bei solchen, die eine operative Behandlung ablehnen oder nicht dafür infrage kommen, sowie in Endemiegebieten. Die Laserablation und die HIFU sind neue, vielversprechende Therapieverfahren, die nur von erfahrenen Operateuren und ausschliesslich bei gesichert gutartigen Schilddrüsenknoten durchgeführt werden dürfen. Darüber hinaus ist die Präferenz der Patienten für eine nichtchirurgische alternative Therapie stets zu berücksichtigen.