Erstlinientherapie des Typ-2-Diabetes

Pro: Metformin sollte generell die Erstlinientherapie bei T2D sein

In nationalen und internationalen Leitlinien, ausgenommen der ESC-Leitlinie zu Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskulärer Erkrankung, wird Metformin immer noch als Erstlinientherapie für alle Typ-2-Diabetes(T2D)-Patienten empfohlen. Die Datenlage zeige einen Vorteil für den Einsatz von Metformin, wogegen es derzeit für neue Substanzen keine ausreichende Datenlage gebe, argumentierte Gallwitz als Sprecher für den Einsatz von Metformin. SGLT2-Inhibitoren und GLP1-Rezeptor-Agonisten wurden in den kardiovaskulären Outcome-Studien nur als Zusatz zu Metformin untersucht und seien daher als Einzelsubstanzen kritisch zu betrachten. Die UKPDS-Studie war die erste prospektive Studie, mit der eine Verbesserung kardiovaskulärer Endpunkte bei neu diagnostizierten Patienten mit T2D unter zielgerichteter Behandlung gezeigt wurde. Bei einer kleinen Subgruppe übergewichtiger Patienten wurden durch Metformin mikrovaskuläre Endpunkte signifikant beeinflusst. Es konnte ein signifikanter Effekt auf die Inzidenz eines Myokardinfarkts und die Gesamtsterblichkeit beobachtet werden.¹ Auch eine Metaanalyse zeigte eine klare Assoziation zwischen kardiovaskulärer Mortalität und dem Metformineinsatz.² Darüber hinaus werden positive Effekte auf das Mikrobiom und ein antiproliferativer Einfluss bei Krebspatienten diskutiert.^3,4

Contra: Metformin hat ausgedient als Erstlinientherapie beim T2D

Marx sprach sich aus Sicht des Kardiologen gegen eine Metformin-Erstlinientherapie für alle T2D-Patienten aus. Die Evidenz aus einer doch sehr kleinen Subgruppe der UKPDS-Studie mit neu diagnostizierten, übergewichtigen T2D-Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung könne somit auch nur für diese selektierte Patientenpopulation gelten. In einer neueren Cochrane-Analyse wurde kein klarer Hinweis dafür gefunden, dass eine Metformin-Monotherapie im Vergleich zu keiner Therapie, Lebensstiländerungen oder Glukose-verringernden Substanzen wichtige Patienten-Endpunkte verändere.⁵ Die Gabe von Metformin als Basissubstanz in den großen Studien zu SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Agonisten zeigte entweder keinen Unterschied zur alleinigen Therapie mit den neuen Substanzen oder es wurde ein eher negativer Einfluss von Metformin gesehen.^6,7 Nach konträren Diskussionen zwischen Diabetologen und Kardiologen nach Veröffentlichung der ESC-Leitlinie im Jahr 2019 wurde ein Positionspapier erarbeitet. Darin wird konstatiert, dass in gemeinsamer Anstrengung der involvierten Fachkräfte dafür zu sorgen sei, dass Diabetespatienten mit hohem kardio-renalem Risiko durch den Nutzen von SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Agonisten profitieren.⁸ Die Diskussion zur Metformin-Erstlinientherapie sei damit beendet.

Bericht: Dr. Ine Schmale