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16. Mai 2019

Hautveränderungen als Notfall

<p class="article-intro">Bisweilen wird die Dermatologie nicht als typisches Notfallfach gesehen. Es existiert aber eine durchaus breite Palette mittel- und unmittelbar lebensbedrohlicher Erkrankungen, die entweder vom Hautorgan selbst ausgehen oder bei denen die Hautmanifestation das erste und entscheidende Symptom eines vital bedrohlichen Zustandsbildes sein kann. In diesem Artikel werden vier Beispiele dazu vorgestellt.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Bei den prim&auml;ren akut bedrohlichen Hauterkrankungen handelt es sich unter anderem um Erreger-bedingte Erkrankungen wie z. B. nekrotisierende Haut- Weichteil-Infektionen mit septischem Schock, das &bdquo;Staphylococcal scalded skin&ldquo;(SSS)-Syndrom und das Eczema herpeticum oder coxsackium, weiters um Typ-I-Allergien wie Quincke-&Ouml;dem oder Anaphylaxie, Arzneimittel-bedingte Hautreaktionen mit Systembeteiligung wie &bdquo;drug rash with eosinophilia and systemic symptoms&ldquo; (DRESS), akute exanthematische Pustulose (AGEP) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN). Dar&uuml;ber hinaus kann es durch exogene Noxen wie Insekten-, Spinnen-, Schlangenbisse etc. und physikalische Sch&auml;den (Combustio, Congelatio) zu bedrohlichen Situationen kommen.<br /> Hautsymptome vital bedrohlicher Systemkrankheiten, die sofortige Ma&szlig;nahmen erheischen, sind z. B. manche Purpuraformen, insbesondere die &bdquo;retiforme&ldquo; Purpura als Ausdruck einer akut verlaufenden Mikrothrombosierung unter anderem im Rahmen der disseminierten intravasalen Koagulation (DIC), einer Vaskulitis mittelgro&szlig;er Gef&auml;&szlig;e, aber auch der Kalziphylaxie.<br /> Wir besprechen im Folgenden vier Beispiele akut auftretender Notf&auml;lle, bei denen die sofortige Diagnose und Einleitung von Akutma&szlig;nahmen lebensrettend sein k&ouml;nnen.</p> <h2>Akute Haut-Weichteil-Infektionen mit septischem Schock</h2> <p>Diese im allgemeinen Sprachgebrauch als &bdquo;nekrotisierende Fasciitis&ldquo; (ein morphologisch kaum je zutreffender Begriff) bezeichnete bakterielle Infektion der Haut und Weichteile kann in Abh&auml;ngigkeit von der Virulenz und der Art der Erreger binnen weniger Stunden t&ouml;dlich verlaufen und z&auml;hlt damit neben der Meningokokkensepsis zu den derzeit gef&auml;hrlichsten bakteriellen Infektionskrankheiten des Menschen. Als Erreger kommen neben Staphylococcus aureus vor allem betah&auml;molysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS) infrage, die ein &bdquo;streptococcal toxic shock toxin&ldquo; produzieren k&ouml;nnen, das als sogenanntes Superantigen agiert, welches T-Lymphozyten unspezifisch aktivieren kann und damit eine massive Zytokin-Aussch&uuml;ttung (IL-1, IL-6, TNF-&alpha; etc.) bewirkt, was die septische Symptomatik einerseits &uuml;ber ein generalisiertes &bdquo;Capillary leak&ldquo;-Syndrom und andererseits &uuml;ber eine schlagartige Aktivierung der endogenen, intravasalen Gerinnungskaskade und eine daraus resultierende Mikroinfarzierung der Haut und Weichteile hervorruft, welche die typische Initialsymptomatik in Form massiver, isch&auml;mischer Schmerzen (Hautinfarkt) erkl&auml;rt.<br /> Wir konnten in den letzten Jahren neben den grampositiven Erregern auch eine breite Palette an Infektionen mit gramnegativen Keimen (E. coli, Klebsiella, Serratia etc.) beobachten, die mit einem perakuten, septischen Schockgeschehen einhergingen und h&auml;ufig letal endeten. Neben dem Initialsymptom der lokalen, heftigen isch&auml;mischen Schmerzen, die oft, aber nicht obligat mit allgemeinen Sepsiszeichen einhergehen k&ouml;nnen (Blutdruckabfall, Verwirrtheit, respiratorische Insuffizienz, DIC etc.), kann eine Vielzahl von lokalen Hautsymptomen beobachtet werden, die von Cellulitis-artigen Erysipelen &uuml;ber livide und zum Teil retiforme Erytheme und Einblutungen bis zu einer Blasenbildung und manchmal auch Schwellung der gesamten betroffenen Extremit&auml;t reichen k&ouml;nnen. Bei perakutem Verlauf mit drohendem oder bereits manifestem septischen Schock darf keine Zeit durch bildgebende Ma&szlig;nahmen (wie CT, MRI etc.) verschwendet werden. Vielmehr sind eine Sofortinzision und eine Inspektion der betroffenen Haut und Weichteile bis zur darunterliegenden Faszie erforderlich. H&auml;ufig finden sich Eiterstra&szlig;en bzw. bierschaumartiges Exsudat in einem br&auml;unlich verf&auml;rbten, subkutanen Fettgewebe. Eminent bedeutend ist eine sofortige Erregerdiagnostik sowohl kulturell als auch durch Direktf&auml;rbungen am Objekttr&auml;ger. Eine radikale Nekrektomie des gesamten betroffenen Areals muss unmittelbar anschlie&szlig;end durchgef&uuml;hrt werden. Die septische Symptomatik erheischt die Unterbringung dieser Patienten an einer Intensivstation mit entsprechenden &Uuml;berwachungsm&ouml;glichkeiten (Abb. 1&ndash;3).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1902_Weblinks_jatros_derma_1902_s46_abb1-4_koller.jpg" alt="" width="2150" height="1710" /></p> <h2>Bedrohliche Systemreaktionen durch Arzneimittel</h2> <p>Neben der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) k&ouml;nnen &bdquo;drug rash with eosinophilia and systemic symptoms&ldquo; (DRESS) in bis zu 10 % und seltener &bdquo;acute generalized exanthematous pustulosis&ldquo; (AGEP) letal bedrohlich verlaufen. Beide Erkrankungen gehen neben einem eher makulopapul&ouml;sen (DRESS) bzw. erythemat&ouml;s- mikropustul&ouml;sen (AGEP) Exanthem potenziell mit einem &bdquo;Capillary leak&ldquo;-Syndrom einher, das die typischen, vor allem im Gesicht und an den oberen Extremit&auml;ten ausgepr&auml;gten &Ouml;deme als Folge der erh&ouml;hten Gef&auml;&szlig;permeabilit&auml;t mit konsekutiver Verlagerung von Plasma in das Interstitium zeigt. AGEP (Abb. 4) wird h&auml;ufig von Antibiotika ausgel&ouml;st und oft schon wenige Tage nach Einnahmebeginn des ausl&ouml;senden Medikamentes manifest, wohingegen DRESS oft eine wesentlich l&auml;ngere Latenz (mehrere Wochen) aufweist und unter anderem auch durch das f&uuml;r Dermatologen wichtige Dapson, aber auch von Checkpoint-Inhibitoren, die im Rahmen der Melanomund Plattenepithelkarzinomtherapie Verwendung finden, verursacht sein kann. Die TEN (Abb. 6), die typischerweise von Allopurinol, Antikonvulsiva, NSAR und Antibiotika ausgel&ouml;st wird, zeigt (so wie das differenzialdiagnostisch wichtige SSS-Syndrom, Abb. 5) h&auml;ufig ein unspezifisches Prodromalstadium mit Krankheitsgef&uuml;hl und sp&auml;ter makul&ouml;sen, teilweise schmerzhaften Erythemen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1902_Weblinks_jatros_derma_1902_s47_abb5+6_koller.jpg" alt="" width="2150" height="824" /></p> <h2>Das SSS-Syndrom</h2> <p>Dieses kommt &ndash; eher selten &ndash; auch bei Erwachsenen vor, zeigt typischerweise keinen Schleimhautbefall und bedarf bei unklarer klinischer Pr&auml;sentation einer histologischen Untersuchung mit Schnellschnitt, weil die Kausaltherapie und die Ursachenbeseitigung bei SSS und TEN v&ouml;llig unterschiedlich sind, w&auml;hrend sich die lokale Therapie sowohl bei TEN als auch bei SSS an der Behandlung zweitgradiger Verbrennungen orientiert.</p> <h2>Quallenverletzungen</h2> <p>Quallen sind durch den Besitz von Nesselzellen gekennzeichnet, die &uuml;ber fadenf&ouml;rmige Ausst&uuml;lpungen (Cnidocil) verf&uuml;gen und einen spiralig aufgewickelten Nesselfaden enthalten. Eine Ber&uuml;hrung beispielsweise mit der Haut des Schwimmers bewirkt eine Aktivierung der Nesselzellen, wobei durch die Entstehung eines enormen intrazellul&auml;ren Drucks (200 Atmosph&auml;ren!) eine explosionsartige Ausst&uuml;lpung der dort enthaltenen Nesself&auml;den hervorgerufen wird. Wie mikroskopisch kleine Harpunen durchbohren diese sodann die Haut des Menschen und injizieren ihr Nesselgift. Es besteht aus verschiedenen Proteinen, die zellaufl&ouml;send (zytolytisch) und nervensch&auml;digend (neurotoxisch) wirken und die Quallenstich- Symptome ausl&ouml;sen.<br /> W&auml;hrend Quallenstichverletzungen haupts&auml;chlich Hautreaktionen und Schmerzen verursachen, sind die Toxine der W&uuml;rfelqualle (Chironex fleckeri, vorkommend im westlichen Pazifik, besonders vor der Nordostk&uuml;ste Australiens) und der Portugiesischen Galeere (Physalia physalis; westliches Mittelmeer, tropisch- subtropische Meere) besonders gef&auml;hrlich und f&uuml;r dokumentierte Todesf&auml;lle verantwortlich. Weitere gef&auml;hrliche Vertreter sind die Leuchtqualle (Mittelmeer, tropischer und subtropischer Atlantik), die Feuerqualle (Nordsee, Ostsee, Atlantik und Pazifik) und die Kompassqualle (Pazifik, tropischer und subtropischer Atlantik). Obwohl viele Quallen Hochseebewohner sind, landen sie immer wieder auch in hoher Zahl durch die Meeresstr&ouml;mungen in Strandn&auml;he. Am Mittelmeer kommen derartige Quallenplagen &uuml;blicherweise vor allem im August vor.<br /> Die Hautl&auml;sionen sind zumeist brennende, oft streifenf&ouml;rmige urtikarielle Eruptionen, die einer Verbrennung &auml;hneln und innerhalb einiger Tage verschwinden. Bei Verletzungen durch sehr kleine Quallen ist das Exanthem eher makul&ouml;s. Gelegentlich entstehen jedoch auch tiefergehende Hautl&auml;sionen, die unter Narbenbildung und Pigmentverschiebungen abheilen und gegebenenfalls eine lokale Atrophie des subkutanen Fettgewebes hinterlassen. An Systembeschwerden k&ouml;nnen Juckreiz, Schwindel, Kopfschmerzen, Angst oder sogar schwere anaphylaktische Reaktionen auftreten.<br /><br /> <strong>Ma&szlig;nahmen bei Quallenverletzungen</strong><br /> Folgende Ma&szlig;nahmen werden zur Behandlung einer Quallenverletzung empfohlen:</p> <ul> <li>Verlassen des Wassers</li> <li>Inaktivierung der Nesselzellen: Die Applikation von Weinessig oder Meerwasser verhindert die Aktivierung von noch verbliebenen Nesselzellen. Da der Kontakt mit S&uuml;&szlig;wasser einen starken Ausl&ouml;ser f&uuml;r die Giftinjektion darstellt, sollte man keinesfalls S&uuml;&szlig;wasser (z. B. von der Dusche!) oder Alkohol verwenden.</li> <li>Mechanische Entfernung der Tentakel, z. B. sanfte Reibung mit Sand</li> <li>K&uuml;hlen des betroffenen Areals und nach der ersten K&uuml;hlung abwechselnd Essigkompressen und Eiswickel oder auch lokale Kortikosteroide</li> <li>Orale Antihistaminika und Schmerzmittel k&ouml;nnen die systemischen Beschwerden lindern.</li> <li>Sollten gr&ouml;&szlig;ere Hautfl&auml;chen vom Quallenstich betroffen sein, sehr starke Schmerzen auftreten, sich Anzeichen eines allergischen Schocks zeigen oder Hinweise eines Stichs durch besonders gef&auml;hrliche Quallenarten bestehen, sollte man einen Arzt aufsuchen.</li> <li>F&uuml;r die Behandlung von Quallenstichen durch W&uuml;rfelquallen steht (in Australien) ein Antiserum zur Verf&uuml;gung.</li> </ul></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei den Verfassern</p> </div> </p>
Autor(en):
OA Dr. Josef Koller

Universitätsklinik für Dermatologie, LKH Salzburg<br>E-Mail: j.koller@salk.at

Dr. Aikaterini Tsiogka

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