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29. August 2019

Atopische Dermatitis und Psoriasis

Management von entzündlichen Dermatosen im Kindesalter

<p class="article-intro">Täglich werden wir pädiatrisch, dermatologisch tätigen Ärztinnen und Ärzte mit entzündlichen Dermatosen im Kindesalter konfrontiert. Unter den Top-Ten-Diagnosen ist natürlich die atopische Dermatitis der Spitzenreiter. Dieser Artikel widmet sich der Behandlung häufig gesehener Dermatosen im Kindesalter, der atopischen Dermatitis sowie der Psoriasis und deren möglichen Differenzialdiagnosen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Behandlung des atopischen Ekzems im Kindesalter ist eine zeitintensive Herausforderung f&uuml;r Eltern und betreuende &Auml;rzte</li> <li>Biologika haben auch in der Behandlung der atopischen Dermatitis Einzug gehalten</li> <li>Die Psoriasis im Kindesalter ist analog zum Erwachsenenalter gut therapierbar</li> </ul> </div> <h2>Spitzenreiter atopisches Ekzem und dessen Behandlung</h2> <p>Das atopische Ekzem (auch atopische Dermatitis genannt) (Abb. 1) ist die h&auml;ufigste chronisch-entz&uuml;ndliche Hauterkrankung des Kindesalters. Sie manifestiert sich in 60&ndash;80 % der F&auml;lle bereits im 1. Lebensjahr. Die ersten Hauterscheinungen treten in der Regel ab dem 3. Lebensmonat auf.<br /> Der Schweregrad der atopischen Dermatitis variiert in der Praxis von mild ausgepr&auml;gten Befunden bis zur Erythrodermie. Die Hautbarrierest&ouml;rung kann prim&auml;r genetisch determiniert sein oder sekund&auml;r, z. B. aufgrund der dermalen Entz&uuml;ndung. Barrieredefekt, Immunst&ouml;rungen und Mikrobiomalteration sind pathogenetisch relevant, sie k&ouml;nnen sich gegenseitig beeinflussen und verst&auml;rken. Diese Barrierest&ouml;rung l&auml;sst sich mittels Wasserverlustmessungen quantifizieren: Je h&ouml;her der transepidermale Wasserverlust, desto schwerer verl&auml;uft die atopische Dermatitis. Der transepidermale Wasserverlust ist zudem ein fr&uuml;her Risikomarker f&uuml;r die Entstehung einer atopischen Dermatitis und von Nahrungsmittelallergien.<sup>1</sup><br /> Bis zur dermatologischen Erstvorstellung haben die meisten (Klein-)Kinder schon Therapieversuche hinter sich. Wir planen in der Regel bei schweren Verl&auml;ufen eine Konsultationszeit von bis zu 45 Minuten ein, um die Eltern ausf&uuml;hrlich &uuml;ber die Pathogenese und Therapie zu informieren.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1902_Weblinks_lo_derma_1902_s18_abb1_hauser.jpg" alt="" width="350" height="378" /></p> <p><strong><strong>Therapieempfehlungen bei atopischer Dermatitis<br /> </strong></strong>S&auml;uglinge k&ouml;nnen gut mit der Basistherapie und topischen Kortikosteroiden der Klasse II&ndash;III oder ab 2 Jahren mit Pimecrolimus (Calcineurininhibitor) therapiert werden. Die Basistherapie unterst&uuml;tzt die Wiederherstellung der Barrierefunktion. R&uuml;ckfettende Externa sind nicht nur Dichtemittel, sondern greifen auch tief in die Barrierefunktion ein. Nebst den altbew&auml;hrten topischen Kortikosteroiden und Calcineurininhibitoren sind neue Topika, z. B. Crisaborol, ein erster Vertreter der topischen PDE-4-Inhibitoren (Phosphodiesterasehemmer), in Amerika zugelassen. Im Moment ist Crisaborol noch nicht auf dem europ&auml;ischen Markt verf&uuml;gbar, in den USA ist der Behandlungspreis jedoch um ein Vielfaches h&ouml;her als bei topischen Steroiden (bei vergleichbarer Wirksamkeit).<br /> Bei &Uuml;berforderung oder Dekompensation der Familie wird eine station&auml;re Behandlung am Kinderspital angeboten. Der Einbezug der Kinderspitex hat sich schon in manchen F&auml;llen als hilfreich erwiesen, u. a. wenn die Eltern aufgrund der Sprachbarriere die Behandlung nicht korrekt verstehen und umsetzen k&ouml;nnen.<br /> Im Adoleszentenalter kann nebst der Basistherapie und der topischen antientz&uuml;ndlichen Behandlung eine Lichttherapie mit UVBnb in Erw&auml;gung gezogen werden.<br /> &Auml;ltere Kinder werden zunehmend therapiem&uuml;de und m&ouml;gen sich nicht mehr t&auml;glich eincremen. Dies ist sicherlich der Zeitpunkt, um bei mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis eine Systemtherapie zu evaluieren. Bis vor kurzer Zeit waren die einzigen therapeutischen Optionen in label Ciclosporin oder off label Methotrexat und Azathioprin. Seit Kurzem ist der Interleukin(IL)-4-Antik&ouml;rper Dupilumab f&uuml;r die Therapie der atopischen Dermatitis bei Erwachsenen zugelassen. Dupilumab blockiert den IL-4-Rezeptor und verhindert dadurch die Weitergabe der Entz&uuml;ndungssignale von IL-4 und IL-13. Entscheidend ist, dass die Epithelien IL-4-Rezeptoren tragen, weshalb die Blockierung sehr zielgerichtet ist. Diese Hemmung der &uuml;berschiessenden IL-4-Aktivit&auml;t bei der atopischen Dermatitis f&uuml;hrt zu einer Normalisierung der hauteigenen &laquo;Antibiotika&raquo;, der Cathelicidine. Diese wiederum sch&uuml;tzen vermehrt gegen Staphylokokkus aureus, das wichtigste Bakterium beim atopischen Ekzem. Es ist bestens bekannt, dass auf der Haut von Patienten mit atopischer Dermatitis eine &Uuml;berbesiedelung mit Staphylokokkus aureus besteht, welche wiederum eine Verst&auml;rkung der Ekzeme hervorrufen.<br /> In der Schweiz wurden bisher ca. 200 Patienten mit Dupilumab behandelt. Die Therapie wird gut vertragen. Viel wichtiger als die Ekzemreduktion ist den Patienten aber die Linderung des Juckreizes, die h&auml;ufig sehr rasch unter Dupilumab eintreten kann.<br /> Die h&auml;ufigste Nebenwirkung von Dupilumab ist eine sterile Konjunktivitis, welche mit befeuchtenden Augentropfen behandelt werden kann. Der Einsatz von topischen Kortikosteroid-Augentropfen sollte mit dem Ophthalmologen abgesprochen werden. Weitere therapeutische Optionen sind der Einsatz von Cyclosporin- haltigen Augentropfen.<br /> Zahlreiche weitere Biologika, u. a. zum Beispiel sogenannte JAK-Inhibitoren, sind aktuell zur Therapie der schweren atopischen Dermatitis in der Entwicklungspipeline verschiedener Pharmaunternehmen.</p> <h2>Psoriasis vulgaris, guttata et pustulosa im Kindesalter</h2> <p>Eine weitere in der Kindersprechstunde vielfach gesehene Dermatose ist analog zum Erwachsenalter die Psoriasis vulgaris und Psoriasis guttata.<br /> Die Psoriasis guttata ist durch erythemat&ouml;se, tropfenf&ouml;rmige, teilweise schuppende Plaques gekennzeichnet.<br /> Als Ausl&ouml;ser wird h&auml;ufig ein Infekt der oberen Luftwege oder ein (perianaler) Infekt durch &beta;-h&auml;molysierende Streptokokken postuliert.<br /> In der Regel kann die Psoriasis guttata erfahrungsgem&auml;ss gut mit topischen Kortikosteroiden und ab 6 Jahren in Kombination mit einer Lichttherapie mit UVBnb behandelt werden. Treten geh&auml;uft streptokokkenassoziierte Tonsillitiden in Kombination mit Psoriasis-guttata- Sch&uuml;ben auf, wurde fr&uuml;her sehr rasch eine Tonsillektomie empfohlen. Heute wird die Tonsillektomie diesbez&uuml;glich kontrovers diskutiert, es existieren heterogene Studienergebnisse bez&uuml;glich des Nutzens einer Tonsillektomie bei Psoriasis guttata.<br /> Die Psoriasis vulgaris (Abb. 2) im Kindesalter macht 4 % aller kindlichen Dermatosen aus.<br /> Die klinische Pr&auml;sentation der Psoriasis ist sehr heterogen, die kindlichen Formen gleichen im Allgemeinen denjenigen im Erwachsenalter.<br /> Die Pathogenese der Psoriasis vulgaris ist multifaktoriell, es gibt aber eine klare famili&auml;re Vererbungskomponente, ein Schl&uuml;sselgen ist vermutlich CARD14.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1902_Weblinks_lo_derma_1902_s18_abb2_hauser.jpg" alt="" width="650" height="340" /></p> <p><strong>Therapiem&ouml;glichkeiten bei Psoriasis im Kindesalter</strong><br /> Die Psoriasis vulgaris ist im Kindesalter h&auml;ufig gut mit topischen Steroiden und Phototherapie kontrollierbar. Salicylhaltige Externa sollten im Kindesalter sparsam eingesetzt werden, da diese vor allem im S&auml;uglings-/Kleinkindesalter bei einer grossfl&auml;chigen Anwendung systemische Intoxikationen hervorrufen k&ouml;nnen.<br /> Bei ungen&uuml;gender Kontrolle der Plaquepsoriasis k&ouml;nnen bei moderater und schwerer Psoriasis Niedrigdosis-Methotrexat subkutan oder per os Ciclosporin oder Acitretin eingesetzt werden. Wir bevorzugen in der Regel Methotrexat. Neuere Erkenntnisse zeigen, dass die Gabe von 1 mg Fols&auml;ure an 6 Tagen pro Woche, ausser am Injektionstag, zu weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen f&uuml;hrt als die w&ouml;chentlich einmalige Einnahme von 5 mg- Folattabletten. Auch die Einnahme von 40 g schwarzer Schokolade 1 Stunde vor Methotrexatgabe f&uuml;hrt in 68 % zu einem R&uuml;ckgang der gastrointestinalen Beschwerden.<br /> Bei fehlendem Ansprechen der Methotrexattherapie kann bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis im Kindesalter auf ein Biologikum zur&uuml;ckgegriffen werden. Im Kindesalter ist Adalimumab und Etanercept ab 6 Jahren und Ustekinumab ab 12 Jahren in der Schweiz zugelassen. Im Rahmen der Behandlung mit Ustekinumab kommt es nach Woche 12 in 80,6 % der F&auml;lle zu einem PASI 75. Das Nebenwirkungsprofil ist analog zum Erwachsenenalter. Die h&auml;ufigste Nebenwirkung ist eine Lokalreaktion an der Injektionsstelle. Leider liegen zur Behandlung von Kindern mit Biologicals nur wenig klinische Studien vor, weshalb standardisierte Guidelines noch erarbeitet werden m&uuml;ssen.<br /> Die Therapie der seltenen pustul&ouml;sen Psoriasis erfolgt analog zur Psoriasis vulgaris mit topischen Kortikosteroiden. Eine Systemtherapie kann bei therapieresistenter Psoriasis pustulosa, h&auml;ufigen Rezidiven oder systemischer Entz&uuml;ndung erwogen werden. Die Systemtherapie ist h&auml;ufig weniger effektiv als bei der Behandlung der Psoriasis vulgaris. 50 % der Patienten ben&ouml;tigen mehr als eine Therapie. Als First- Line-Therapie k&ouml;nnen Retinoide oder Methotrexat eingesetzt werden, als Second Line kann auf einen TNF-&alpha;-Blocker zur&uuml;ckgegriffen werden. F&uuml;r eine schnelle Intervention ist Infliximab die bevorzugte Wahl. Bei Kindern kommt es h&auml;ufiger zu einer spontanen Abheilung und Remission im Gegensatz zum Erwachsenenalter.<sup>2</sup></p> <p><strong>Differenzialdiagnose Pityriasis rubra pilaris</strong><br /> Eine wichtige, aber seltene Differenzialdiagnose zur Plaquepsoriasis stellt die Pityriasis rubra pilaris vom lokalisierten juvenilen Typ IV dar (Abb. 3). Die Pityriasis rubra pilaris (PRP) ist eine idiopathische, papulo-squam&ouml;se entz&uuml;ndliche Dermatose, gekennzeichnet durch hyperkeratotische, follikul&auml;re Papeln, die sich zu orange- roten schuppigen Plaques formieren.<br /> Analog zur Psoriasis findet sich eine aktivierende CARD14-Mutation, vor allem beim Typ V der PRP.<br /> Bei der juvenilen lokalisierten Form tritt in 30 % der F&auml;lle eine Spontanremission auf. Die Behandlung der PRP ist frustran und basiert haupts&auml;chlich auf &laquo;case-reports &raquo;. Bisher wurden vor allem orale Retinoide und Methotrexat eingesetzt. Zunehmend werden auch Biologika wie z. B. Adalimumab, Ustekinumab und Anti-IL-17-Antik&ouml;rper angewendet.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Maeve Kelleher et al.: J Allergy Clin Immunol 2015; 135 (4), 930-5 <strong>2</strong> Skrabi-Baumgarnter et al.: Pedi Derm 2015; 32: e13 <strong>3</strong> Saikaly SK, Mattes M: Cureus 2016; 8(6): e652</p> </div> </p>
Autor(en):
Dr. med. Valérie Hauser

FMH für Dermatologie und Venerologie<br> Hautarztpraxis Hauser AG, Rorschach<br> Konsiliarärztin für pädiatrische Dermatologie<br> Kantonsspital St. Gallen<br> E-Mail: info@hautarztpraxis-hauser.ch

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