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26. Mai 2021

Abklärung und therapeutisches Vorgehen

Atypische Thrombosen nach COVID-19-Impfung mit Vektorimpfstoffen

Was ist bei einem Verdacht auf atypische Thrombosen nach einer COVID-19-Impfung mit dem AstraZeneca-Impfstoff zu tun? Hierzu hat die Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) jüngst Empfehlungen herausgegeben, die für alle Virusvektorimpfstoffe gegen SARS-CoV-2 gelten, wie die GTH auf Nachfrage von „Der Allgemeinarzt“ mitteilte.

Bis zum 29. März wurden in Deutschland etwa 2,2 Mio. Dosen des COVID-19-Impfstoffs Vaxzevria®von AstraZeneca verabreicht, dabei traten 31 Sinus- oder Hirnvenenthrombosen auf, bei 19 Fällen lag eine Thrombozytopenie vor, neun Fälle endeten tödlich. Die Fälle betrafen 29 Frauen zwischen 20 und 63 Jahren und zwei Männer im Alter von 36 und 57 Jahren. Daher empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI) diesen Impfstoff nur noch für Menschen über 60 Jahre (Stand 27.4.2021).

COVID-19-Impfstoff von AstraZeneca: Das Risiko anschaulich darstellen

Anders als von der STIKO empfohlen, ist der COVID-19-Impfstoff von AstraZeneca in mehreren Bundesländern für alle Altersgruppen freigegeben. Viele Hausärzte müssen nun einige Zeit investieren, um mit Widerständen und Ängsten der Patienten umzugehen.

Eine rezente Analyse aus England ergab eine Inzidenz von 7,9 VIPIT-Fällen auf eine Million Impfdosen (Stand: 15. April). Die Europäische Arzneimittelagentur EMA hat eine seriöse Risikoanalyse erstellt, in der das Risiko für das Auftreten einer atypischen Thrombose in verschiedenen Altersgruppen dem Risiko einer COVID-19-Infektion gegenübergestellt wird (bei monatlichen Inzidenzen von 55, 401 und 886 pro 100.000 Einwohnern; Stand: 23. April). Auch für Patienten sehr anschaulich! Online unter: www.ema.europa.eu/en/documents/chmp-annex/annex-vaxzevria-art53-visual-risk-contextualisation_en.pdf

Auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hat unter dem Titel „Covidimpfung – Mit Astra starten oder warten?“ eine entsprechende Handreichung auf ihrer Website (www.degam.de) veröffentlicht.

Durch die Impfung werden nach derzeitiger Kenntnis Antikörper gegen Antigene der Blutplättchen gebildet. Wie bei der heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) aktivieren diese Antikörper massiv Thrombozyten und führen so zur Bildung von Blutgerinnseln. Die Antikörper treten dabei, wie bei der herkömmlichen HIT, 4–16 Tage nach der Impfung auf. Dieser Pathomechanismus wurde bei vier Patienten nachgewiesen, die nach einer Impfung mit dem Impfstoff von AstraZeneca eine Sinus- oder Hirnvenenthrombose erlitten hatten. Die GTH betont in ihrer Stellungnahme, dass auch andere Ursachen möglich seien, der beschriebene Zusammenhang sei jedoch die Grundlage für die aktuellen Einschätzungen und Empfehlungen der GTH:

  • Es gibt keine Hinweise darauf, dass nach einer Impfung mit dem COVID-19-Impfstoff von AstraZeneca Thrombosen mit typischer Lokalisierung (in den Beinen oder der Lunge) häufiger vorkommen.

  • Weil die Sinus- oder Hirnvenenthrombosen immunologisch verursacht sind, ist bei Patienten mit Thrombophilie oder positiver Thromboseanamnese das Risiko für diese Nebenwirkung nicht erhöht.

  • Halten Nebenwirkungen wie Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit/Erbrechen, Luftnot, akute Schmerzen in Brustkorb, Abdomen oder Extremitäten länger als drei Tage nach der Impfung an oder treten später als drei Tage nach der Impfung auf, sollte mit einem Blutbild mit Thrombozytenzahl, Blutausstrich, D-Dimeren (ggf. bildgebende Diagnostik z.B. durch cMRT, Ultraschall, CT-Thorax/Abdomen) abgeklärt werden, ob eine Thrombose vorliegt.

Abb. 1: Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei Patienten mit Thrombozytopenie/Thrombose nach Impfung mit dem AstraZeneca COVID-19-Vakzin; © Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) e.V.

Diagnose- und Behandlungsempfehlungen

Die GTH hat zudem einen Algorithmus herausgegeben, nach dem Patienten mit Thrombozytopenie oder Thrombose nach einer Impfung mit dem Impfstoff von AstraZeneca (und anderen viralen Vektorimpfstoffen) diagnostiziert und behandelt werden können.

Als Erstes werden die Patienten unabhängig davon, ob sie zuvor Heparin ausgesetzt waren, mit einem Screeningtest auf HIT getestet, der Antikörper gegen den Komplex aus Plättchenfaktor 4 und Heparin nachweist. Nicht alle HIT-Screening-Tests sind dazu geeignet, alle wichtigen Antikörper zu detektieren, die Tests der Firmen HYPHEN BioMed und Immucor scheinen derzeit gut geeignet zu sein. Ist der Test negativ, kann ausgeschlossen werden, dass die Thrombose, ähnlich einer HIT, immunologisch entstanden ist. Solche Patienten können mit Heparin behandelt werden.

Ist der Test positiv, sollte mit einem Test auf heparininduzierte Plättchenaktivierung (HIPA-Test) oder auf Serotoninfreisetzung (Serotonin-Release Assay, SRA) überprüft werden, ob relevante Antikörper vorhanden sind. Ist dieser Test positiv, ohne dass der Patient zuvor Heparin ausgesetzt war, liegt eine autoimmune HIT vor. Ist der Test negativ, sollte ein modifizierter HIPA-Test erfolgen, welchen das Thrombozytenlabor von Prof. Andreas Greinacher am Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin der Universitätsmedizin Greifswald durchführt. Ist dieser Test positiv, liegt eine Vakzin-induzierte prothrombotische Immunthrombozytopenie (VIPIT) vor.

Solange eine autoimmune HIT nicht ausgeschlossen ist, sollte auf Heparine verzichtet werden und auf Danaparoid, Argatroban, direkte orale Antikoagulantien (DOAK) und mit Einschränkungen auf Fondaparinux zurückgegriffen werden.

Erleidet ein Patient mit nachgewiesener autoimmuner HIT oder VIPIT eine kritische Thrombose, kann der Pathomechanismus wahrscheinlich mit hochdosierten intravenösen Immunglobulinen (IVIG, z.B. 1g/kg Körpergewicht täglich für zwei Tage) aufgehoben werden. Tests auf HIT und VIPIT müssen durchgeführt werden, bevor IVIG verabreicht werden, da die Antikörper falsch-negative Testergebnisse verursachen können. Die Thrombose muss weiter mit Antikoagulantien behandelt werden, bei VIPIT sind parenterale Heparine möglich, bei autoimmuner HIT nicht.

Unabhängig von den Tests auf autoimmune HIT und VIPIT und deren Ergebnissen müssen andere Ursachen für eine Thrombozytopenie oder Thrombose überlegt und abgeklärt werden. Einer atypischen Thrombose nach der Impfung routinemäßig mit Antikoagulantien oder Thrombozytenhemmern vorzubeugen, ist nicht angezeigt.


Review: Roland Müller-Waldeck

Quelle: Aktualisierte Stellungnahme der GTH zur Impfung mit dem AstraZeneca COVID-19-Vakzin, Stand 1. April 2021. Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e.V.

Anm. d. Red.: Empfehlungen werden gegebenenfalls aktualisiert und entsprechen dem Informationsstand mit Drucklegung dieser Ausgabe von Ende April 2021; bitte beachten Sie die aktuelle Literatur zum Thema.

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