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26. Mai 2021

Ungewolltes Reisesouvenir

Gelenkschmerzen

Wenn Patienten sich in der Sprechstunde mit Gelenkschmerzen vorstellen, ist die Suche nach der Ursache oft nicht ganz einfach. Um dieser auf die Spur zu kommen, ist eine ausführliche Anamnese das A und O. Dabei sollte auch nach Ausflügen in die Natur, ungewohnter körperlicher Aktivität in der Freizeit und Urlaubsreisen gefragt werden.

Die Auslöser von unspezifischen Gelenkbeschwerden sind zahlreich und reichen von Fehl- und Überbelastungen über rheumatische Krankheiten bis hin zu somatoformen Störungen. Auch Infektionen sind mögliche Ursachen. Bei Patienten, die vor Kurzem aus dem Ausland eingereist sind, sollte darauf besonders geachtet werden, ohne andere mögliche Ursachen zu vernachlässigen.

Wohin? Wie lange? Was ist passiert?

Bei Beschwerden, die nach Auslandsreisen auftreten, muss geklärt werden, welche Länder bereist wurden, wie lange der Aufenthalt dauerte, was der Patient dort unternommen hatte und ob er sich während dieser Zeit eine Infektion zugezogen hatte. So ist es beispielsweise relativ unwahrscheinlich, dass er an einer Zoonose erkrankt ist, wenn er keinen Kontakt zu Tieren hatte. Das Risiko für durch Moskitos übertragene Infektionen ist im klimatisierten Hotel geringer als bei einer Trekkingtour durch Feuchtgebiete. Für durch Lebensmittel übertragbare Krankheiten gilt es ebenfalls genau zu erfragen, wie und wo sie zu sich genommen wurden.

Da viele Menschen im Urlaub mehr bzw. intensiver Sport treiben als zu Hause und teils neue, ungewohnte Sportarten betreiben, ist bei Gelenkschmerzen nach dem Urlaub immer auch an Schäden an Muskeln, Knochen, Bändern und Gelenken zu denken. Beispiele für Sportarten, die im Urlaub oft zu Verletzungen führen, sind Skifahren, Tennis, Golf oder Beachvolleyball. Schließlich sollte auch eine Sexualanamnese erhoben werden, da auf Reisen die Wahrscheinlichkeit eines Risikokontakts höher ist als zu Hause.

Zur umfassenden Anamnese gehören zudem zuvor vorgenommene Impfungen und medikamentöse Prophylaxen. Wichtig ist auch zu klären, ob die Beschwerden tatsächlich erst während oder nach der Reise aufgetreten sind. Falls sie doch schon vorher bestanden, sollten differenzialdiagnostischauch rheumatische Erkrankungen berücksichtigt werden.

Der Fall: nach dem Urlaub plötzlich geschwollenes Knie

Ein 55-jähriger Patient mit maligner Grunderkrankung entwickelte wenige Wochen nach einer schweren Durchfallerkrankung, die er sich während eines Aufenthalts in Zentralasien zugezogen hatte, eine Schwellung des linken Knies. In der Bildgebung zeigten sich ein deutlicher Erguss und eine Synovialitis. Außerdem ein Meniskusschaden, der aber als zu gering für die schwere Symptomatik eingeschätzt wurde. Das CRP war erhöht. Eine Gelenkpunktion ergab einen sterilen Befund, allerdings mit hoher Zellzahl. Ein Zusammenhang mit dem Malignom erschien unwahrscheinlich. Fieber oder Allgemeinsymptome bestanden nicht. Die Autoimmunserologie war nicht wegweisend verändert, der Patient hatte keine Psoriasis. Es wurde der hochgradige Verdacht auf eine reaktive Arthritis gestellt aufgrund der zeitlichen Nähe zur Durchfallerkrankung. Die Therapie erfolgte initial mit 100mg Prednisolon. Darunter war der Patient beschwerdefrei. Es gelang jedoch nicht, diese Therapie auf ein verträgliches Maß zu reduzieren, sodass ein Basistherapeutikum hinzugenommen wurde. Da der Patient niereninsuffizient war, verbot sich eine Therapie mit Methotrexat, sodass eine Therapie mit Leflunomid begonnen wurde. Die Behandlung wurde gut vertragen und die Entzündung des Knies ging zurück. Im Verlauf soll ein Auslassversuch gemacht werden.

Körperliche Untersuchung: auf Entzündungszeichen achten

Bei der körperlichen Untersuchung sollte darauf geachtet werden, ob eine Arthritis mit Schwellung und eventuell Rötung des Gelenks vorliegt oder ob es sich lediglich um eine Arthralgie ohne Gelenkschwellung handelt. Entscheidend ist, dass diese Unterscheidung nicht anamnestisch zu treffen ist, sondern in der körperlichen Untersuchung, denn Patienten nehmen schmerzende Gelenke oft als geschwollen wahr. Bestehen Exantheme, dann können diese mögliche Folge eines Virusinfekts sein. Labordiagnostisch sind neben Entzündungszeichen ein Differenzialblutbild und Leberwerte sinnvoll. Je nach Anamnese kann auch eine Serologie sinnvoll sein. Ist das betroffene Gelenk stark geschwollen und gut zu punktieren, kann eine Punktion zum direkten Erregernachweis (Borrelien, Tuberkulose) zielführend sein.

Virusinfekte verursachen selten Arthritiden, können aber teils langwierige Arthralgien auslösen. Diese betreffen meist mehrere Gelenke und gehen mit einem allgemeinen Krankheitsgefühl einher. Häufige Erreger sind Hepatitis-B- und -C-Viren, Epstein-Barr-, Zika-, Chikungunya- und Parvovirus B19. Auch von SARS-CoV-2 sind inzwischen Arthralgien nach überstandener COVID-19-Erkrankung beschrieben. Enteroviren können während oder nach Infektionen des Gastrointestinaltraktes ebenfalls Gelenkbeschwerden hervorrufen. Arthralgien durch Virusinfekte sind oft selbstlimitierend, Therapieoptionen gering. Bei Hepatitis-B- oder -C-Infektionen sollte jedoch ein Arzt mit Erfahrung in der Behandlung dieser Krankheiten hinzugezogen werden. Jede Neudiagnose einer sexuell übertragenen Erkrankung sollte auch einen Test auf HIV nach sich ziehen, um eine mögliche Koinfektion zu erkennen.

Weitere sexuell übertragbare Erreger, die eine reaktive Arthritis auslösen können, sind Chlamydien und Gonokokken. Dabei kommt es häufig zu einer Monarthritis des Knies. In einem solchen Fall sind Abstriche von Penis oder Zervix sowie bei Gonokokken auch Serologien empfehlenswert. Die Therapie erfolgt antibiotisch unter Einbeziehung des Partners. Daneben können Yersinien, Shigellen, Salmonellen, Campylobacter und E. coli reaktive Arthritiden auslösen. Hier ist besonders die Frage nach Durchfallerkrankungen während der Reise wichtig. Eine Serologie bringt dagegen wenig, da sie auch nach einer früheren, komplikationslosen Infektion positiv ausfallen kann.

Eine seltene, aber schwerwiegende Ursache einer Monarthritis großer Gelenke kann eine Tuberkulose sein. Diese Diagnose ist besonders bei Einwanderern aus Endemiegebieten relevant, weniger nach kurzen Reisen in Endemiegebiete.

Wandern in heimischen Gefilden

Es muss keine Fernreise sein, auch in Europa besteht das Risiko von Infektionen, die Gelenkbeschwerden nach sich ziehen können. So kann in Endemiegebieten nach Zeckenstich eine Lyme-Arthritis auftreten. Das Problem dabei ist, dass die Arthritis erst im StadiumIII der Erkrankung auftritt, also meist Monate bis Jahre nach dem ursächlichen Zeckenstich. Vorübergehende Arthralgien sind dagegen auch im frühen Stadium möglich. Man sollte daher sehr genau nachfragen, ob eine Wanderröte (Erythema migrans) aufgetreten ist. Die Serologie hilft nur weiter, wenn sie negativ ist, da unspezifische Befunde häufig sind. Eine PCR zum direkten Erregernachweis kann aus Gelenkflüssigkeit versucht werden. Bei unspezifischen Symptomen ohne Erinnerung an ein klassisches Erythema migrans ist eine Borrelieninfektion nahezu ausgeschlossen und man kann den Patienten dahingehend beruhigen.

KeyPoints

  • Ein umfassendes Anamnesegespräch ist das A und O bei Gelenkbeschwerden, die nach einer Reise auftreten.

  • Wichtig sind die genauen Umstände der Reise (u.a. Unterbringung, Ernährung, Unternehmungen).

  • Labordiagnostisch sollten Entzündungs- und Leberparameter untersucht sowie ein Differenzialblutbild angefertigt werden.

  • Wird eine sexuell übertragbare Krankheit diagnostiziert, so ist zusätzlich ein HIV-Test angeraten.

Autorin:
PD Dr. med. Eva Schwaneck
Sektionsleiterin Rheumatologie und klinische Immunologie
Abteilung für Onkologie, Hämatologie, Palliativmedizin und Rheumatologie
Asklepios Klinik Altona
Hamburg

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