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29. März 2021

Post-COVID-Syndrom

Patienten an körperliche Belastungen heranführen

Manche Patienten brauchen auch nach einem milden Verlauf einer COVID-19-Infektion eine längere Erholungszeit, das gilt besonders für körperlich fordernde Aktivitäten.

Bisher beschränkten sich Empfehlungen dazu, wie kurierte COVID-19-Patienten wieder mit körperlichen Anstrengungen beginnen sollen, auf Athleten. Doch auch andere Patienten, die eine milde oder unsymptomatische Infektion geschwächt hat, müssen vorsichtig wieder an körperliche Aktivität herangeführt werden.

Darüber hinaus zeigen sich immer mehr Fälle von Langzeitkomplikationen („Long-COVID“- oder „Chronic-COVID-19“-Syndrom, CCS), kardiopulmonalen Erkrankungen und psychischen Folgen. Im British Medical Journal haben David Salman et al.1 ein Schema vorgeschlagen, mit dem Patienten nach einer symptomatischen COVID-19-Infektion, aber ohne Long-COVID-Syndrom nach einer längeren Phase ohne körperliche Aktivität und damit mit herabgesetzter Fitness wieder sicher an körperliche Aktivität herangeführt werden können. Bisherige Veröffentlichungen konzentrierten sich auf die Frage, wann und wie Athleten ihren Sport wieder aufnehmen können. Wann und unter welchen Bedingungen COVID-19-Patienten, die keine Berufssportler sind, ihre körperliche Leistungsfähigkeit wieder steigern können, war bisher noch unbeantwortet.

Risiken

Bisher sind nur einige wenige wichtige Aspekte über die Risiken von körperlicher Aktivität nach einer COVID-19-Infektion bekannt. Ein wichtiger Punkt sind Herzschäden, besonders virale Myokarditis, denn Sport ist bei Myokarditis mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden.2 Die Inzidenz für Myokarditis bei unsymptomatischen oder milden COVID-19-Verläufen ist unbekannt.3 Eine Studie mit unselektierten Patienten, von denen 67% nicht im Krankenhaus behandelt wurden, ergab bei 60% der Teilnehmer eine Herzmuskelentzündung im Mittel 71 Tage nach der Diagnose.4 Wegen verschiedener methodischer Schwächen sind die Ergebnisse jedoch schwer zu interpretieren (siehe Kasten).

Eine Autopsie an 21 verstorbenen COVID-19-Patienten ließ nur bei 14% auf eine Myokarditis schließen. Zudem können auch andere Viren als SARS-CoV-2 eine Herzmuskelentzündung verursachen.5 Auch thromboembolische Komplikationen sind mit COVID-19 assoziiert und obwohl Langzeiteffekte auf die Lungenfunktion bisher nicht bekannt sind, lassen die Erfahrungen mit SARS-CoV-1 auch hier Einschränkungen befürchten.

Herzprobleme bei kurierten COVID-19-Patienten

Für die prospektive Kohortenstudie, die in Frankfurt durchgeführt wurde,4 wurden 100 Patienten identifiziert, die nach einer COVID-19-Infektion genesen waren. Ausgewertet wurden kardiovaskuläre Magnetresonanzaufnahmen (CMR) und kardiale Blutmarker. 53% waren männlich, die durchschnittliche Zeit zwischen Diagnose und CMR betrug 71 Tage. Hochsensitives TroponinT war bei 71 Patienten nachweisbar, bei fünf Patienten war der Wert signifikant erhöht (>13,9 pg/ml). Verglichen mit gesunden Kontrollpersonen und Risikofaktor-gematchten Kontrollen hatten genesene Patienten geringere linksventrikuläre Ejektionsfraktionen und höhere linksventrikuläre Volumina. Bei 78 Teilnehmern ergab das CMR kardiovaskuläre Beteiligung, am häufigsten war Myokarditis mit 60 betroffenen Patienten. Patienten ohne vorhergehende kardiovaskuläre Erkrankung, deren Infektion nicht stationär behandelt wurde, zeigten nach der abgeklungenen Infektion oft Anzeichen einer kardialen Entzündung, die vergleichbar schwer und ausgedehnt war wie bei Patienten, die stationär behandelt worden waren.

Die Studie hat mehrere Schwächen:

  • Es ist unklar, wie bei den zu Hause genesenen Patienten die Schwere der Erkrankung erfasst wurde.

  • Es ist unklar, wie möglichem Selektionsbias entgegengewirkt wurde.

  • Es ist unklar, ob die kardialen Befunde nicht vielleicht eine andere Ursache hatten als eine Myokarditis.

  • Es ist unklar, wie bedeutsam die Ergebnisse auf lange Zeit für Gesundheit und Morbidität sind.

Wann wieder beginnen?

Besonders das Myokarditisrisiko lässt es ratsam erscheinen, bei der Rückkehr zu körperlicher Aktivität vorsichtig zu sein. Weil bisher belastbare Studienergebnisse fehlen, basieren die bisherigen Empfehlungen auf Expertenmeinung oder Konsensusverfahren, beispielsweise diejenigen der European Federation of Sports Medicine Associations.6 Salman et al. schlagen vor, zunächst zu beurteilen, ob der Patient physisch bereit ist, wieder körperlich aktiv zu werden. Weil sich schwere Fälle meist innerhalb einer Woche zeigen, nachdem die Symptome begonnen haben, sollten Ärzte dem Patienten sportliche Aktivitäten frühestens nach sieben symptomfreien Tagen empfehlen6,7,8,9. Zuvor sollten sie sich versichern, dass der Patient die Verrichtungen des täglichen Lebens ohne Probleme bewältigen und 500m weit gehen kann, ohne außer Atem zu kommen.8 Bei COVID-19-Patienten, die die letzten zwei Bedingungen schon vor ihrer Erkrankung nicht erfüllt haben, empfehlen die Autoren, die Leistungsfähigkeit vor der Infektion als Vergleichsgröße zu nehmen.

Patienten, die zwar nicht hospitalisiert waren, bei denen aber zu befürchten ist, dass der Herzmuskel beteiligt war – das sind solche Patienten, die über Brustschmerzen, schwere Atemnot, Herzklopfen, Anzeichen für Herzversagen, Synkope oder Präsynkope klagten –, sollten von einem Kardiologen untersucht und gegebenenfalls weiterbehandelt werden, bevor sie körperlich aktiv werden. Noch bestehende andere Symptome wie hartnäckiger Husten oder Atemlosigkeit verschwinden in der Regel nach einigen Wochen. Bleiben sie bestehen oder verschlechtern sie sich, kann das ein Zeichen für Komplikationen sein. Auch diese Patienten sollten an einen Spezialisten verwiesen werden. Schließlich sollte der betreuende Arzt klären, ob der Patient auch mental in der Lage ist, ein Bewegungsprogramm zu beginnen und durchzuhalten. Stimmung, Schlafverhalten, Appetit und Motivation des Patienten sind ebenfalls zu erfragen. Gegebenenfalls können Tipps zur Selbstmotivation hilfreich sein, beispielsweise Bewegungsprogramme, Unterstützung durch Gruppen im Internet oder Sport draußen in regelkonformer Gruppe.

RPE-Skala

Die RPE-Skala wurde von Gunnar Borg entwickelt. Die Abkürzung steht für Rating of Perceived Exertion und bewertet die subjektiv wahrgenommene Anstrengung. Die Skala hat 15 Stufen und reicht von 6 bis 20. Dabei gibt die Skala die Belastung wieder, die gesunde Menschen empfinden, wenn sie Sport bei einer Herzfrequenz treiben, die etwa dem 10-Fachen der Borg-Skala entspricht (Borg-Wertx10=Herzfrequenz).10

Patienten wieder an sportliche Aktivität heranführen

Es gibt keine evidenzbasierte Methode, den Patienten wieder an körperliche Aktivität heranzuführen; vernünftig scheint es, stufenweise vorzugehen und dessen Leistungsfähigkeit zu berücksichtigen. War der Patient mindestens sieben Tage symptomfrei, kann seine Aktivität schrittweise bis zu seiner vorherigen Leistungsfähigkeit gesteigert werden. War er vor der Erkrankung nicht körperlich aktiv, sollte der betreuende Arzt versuchen, ihn zu mehr Bewegung zu motivieren. Entwickeln sich während des Trainingsprogramms erneut Symptome wie Husten, Atemlosigkeit, Herzklopfen, Fieber, Verlust des Geruchssinns, sollte der Patient das Programm unterbrechen und nach einer eventuellen Krankheitsperiode wieder aufnehmen. Die Trainingsintensität muss sich nach der Leistungsfähigkeit des Patienten richten und ist mit zunehmender Fitness zu steigern. Die Autoren empfehlen, jede Trainingsstufe mindestens sieben Tage beizubehalten und plötzliche Leistungssteigerungen zu vermeiden. Die Patienten sollen so lange wie nötig auf jener Leistungsstufe trainieren, auf der sie sich wohl fühlen. Der Rekonvaleszent sollte sich innerhalb einer Stunde nach der Übung erholt haben und auf Atemlosigkeit, erhöhte Herzfrequenz oder Erschöpfung achten. Nimmt er solche Phänomene wahr, sollte er die Belastung um eine Stufe reduzieren und seinen Arzt aufsuchen. Um den Trainingsfortschritt zu dokumentieren, ist ein Tagebuch hilfreich, in dem Art und Dauer der Betätigung, subjektive Anstrengung, Stimmung und, wenn möglich, objektive Fitnessdaten aufgezeichnet werden können.

Ablauf der Trainings in mehreren Phasen

Zu Beginn des Aufbautrainings sollte der Patient für mindestens zwei Wochen Übungen mit leichter Intensität machen. Der „Borg Rating of Perceived Exertion“ (RPE)-Score10 gibt einen guten Anhaltspunkt dafür, wie anstrengend die Übungen für den Patienten sind. Während eines Trainings mit leichter Intensität sollte der Patient problemlos ein Gespräch führen können. Übungen können sein: Haushaltsarbeiten, leichte Gartenarbeit, Spazierengehen und Gleichgewichts- oder Yoga-Übungen. Atem-, Dehn- und muskelstärkende Übungen sind ebenfalls möglich. Die Autoren empfehlen sieben Tage lang Aktivitäten mit sehr leichter Intensität (RPE 6–8, Phase 1), anschließend in Phase 2 sieben Tage Aktivitäten mit teilweise leichter Intensität (RPE 6–11, Phase 2), wobei die Intensität am Tag 10 bis 15 Minuten auf leichte Intensität gesteigert wird.

In den Phasen 3 bis 4 wird die Intensität weiter gesteigert. Dafür können fünfminütige Blöcke zügigen Gehens, Treppensteigens, Joggens, Schwimmens oder Radfahrens mit Erholungsphasen abwechseln. Der Rekonvaleszent sollte die Übungen nicht als anstrengend empfinden und sie sollten einem RPE von 12 bis 14 entsprechen. Dabei sollen die Patienten nicht außer Atem geraten und neben den Übungen noch ein Gespräch führen können. In Phase4 kommen komplexe Bewegungen hinzu, die Koordination, Kraft und Balance fordern, beispielsweise Rennen mit Richtungswechsel oder Sidesteps, auch hier, ohne dass der Patient außer Atem gerät. In der letzten Phase 5 wird der Patient an jene Leistungsfähigkeit herangeführt, die er vor der COVID-19-Erkrankung hatte.

Review: Roland Müller-Waldeck

1 David Salman et al.: BMJ 2021; 372: m4721; http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4721
2 Wilson MG et al.: Br J Sports Med 2020; 54: 1157-61; doi: 10.1136/bjsports-2020-102710 pmid: 32878870
3 Phelan D et al.: JAMA Cardiol 2020; doi: 10.1001/jamacardio.2020.2136. pmid: 32402054
4 Puntmann VO et al.: JAMA Cardiol 2020; 5: 1265-73; doi: 10.1001/jamacardio.2020.3557. pmid: 32730619
5 Basso C et al.: Eur Heart J 2020; 41: 3827-35; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa664 pmid: 32968776
6 Löllgen H et al.: BMJ Open Sport Exerc Med 2020; 6: e000858; doi: 10.1136/bmjsem-2020-000858
7 Hull JH et al.: Lancet Respir Med 2020;8:557-8. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30175-2. pmid: 32277869
8 Elliott N et al.: Br J Sports Med 2020;54:1174-5; doi: 10.1136/bjsports-2020-102637 pmid: 32571796
9 Barker-Davies RM et al.: Br J Sports Med 2020; 54: 949-59; doi: 10.1136/bjsports-2020-102596. pmid: 32475821
10 Williams N: Occupational Medicine 2017; 67 (5): 404–405; doi.org/10.1093/occmed/kqx063

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