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26. November 2021

Therapieempfehlungen für chronische Atemwegskrankheiten

Aktuelles zu Asthma und COPD

Änderungen bei der Bedarfstherapie und Biologika vor oralen Steroiden, das sind die Neuigkeiten in der Asthmatherapie. Bei der COPD erweisen sich gehäufte Exazerbationen und eine Eosinophilie als wichtige Prädiktoren für eine Therapieanpassung.

Bisher umfasste die erste Behandlungsstufe bei Patienten mit mildem Asthma und einer normalen Lungenfunktion eine Bedarfstherapie mit kurz wirksamen Beta-2-Agonisten (SABA). Auf Stufe zwei der Asthmabehandlung empfahl die „Global Initiative for Asthma“ (GINA) eine entzündungshemmende Basistherapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS), die ab der dritten Stufe durch einen lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) ergänzt werden sollte. Zusätzlich wurde eine Bedarfstherapie mit SABA empfohlen.

ICS/Formoterol: Bedarfstherapie ab Stufe 1

Nachdem verschiedene Studien gezeigt haben, dass die Wahrscheinlichkeit einer mittelschweren oder schweren Exazerbation unter der alleinigen Bedarfstherapie mit einem SABA höher ist als unter der Therapie mit ICS oder ICS/LABA,1,2 wurden die GINA-Behandlungsempfehlungen angepasst. Neu wird über alle Therapiestufen hinweg eine Bedarfstherapie mit ICS/Formoterol empfohlen.3 Erhalten die Patienten bereits eine ICS/LABA-Basistherapie, kann als Bedarfstherapie auch weiterhin ein SABA eingesetzt werden.

Bei schwerem Asthma Biologika vor OCS

Neuigkeiten gibt es auch in der Behandlung des schweren Asthmas. So sollten Patienten, bei denen auf Stufe vier der Therapie, mit hoch dosiertem ICS plus LABA, allenfalls in Kombination mit Tiotropium, keine ausreichende Asthmakontrolle erzielt wird, nicht primär orale Kortikosteroide (OCS) erhalten. Vielmehr wird empfohlen, die Patienten im Hinblick auf eine Biologikatherapie zu evaluieren. Dazu gehört u.a. die Bestimmung des Gesamt-IgE und der Eosinophilen-Zellzahl im Blut.

Für die Behandlung des „Late onset“-Asthmas, das erst im Erwachsenenalter auftritt und mit einer eosinophilen Entzündung einhergeht, stehen die Anti-Interleukin(IL)-5-AK Mepolizumab und Reslizumab und der Anti-IL-5-Rezeptor-AK Benralizumab zur Verfügung. Außerdem wurde der Anti-IL-4/IL-13-AK Dupilumab zur Behandlung von schwerem unkontrolliertem eosinophilem Asthma zugelassen. Die Wahl des Biologikums ist u.a. abhängig vom IgE-Wert, der Eosinophilenzahl und dem ausgeatmeten Stickoxid (NO). Grundsätzlich gilt: Je höher die Eosinophilie im Blut, desto besser ist das Ansprechen auf die Biologika.

LABA/LAMA: Standard bei symptomatischer COPD

Eine der Fragen in der COPD-Behandlung ist, ob die Patienten bevorzugt eine duale Bronchodilatationstherapie mit lang wirksamen Anticholinergika (LAMA) und LABA oder eine Kombination aus LABA plus ICS erhalten sollten. Die „Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease“ (GOLD) empfahl in ihrem Konsensusreport von 2017 für Patienten mit moderater bis schwerer COPD (GOLD B–D) eine Basistherapie mit LAMA/LABA. Die Empfehlung ging u.a. auf die Ergebnisse der FLAME-Studie zurück.4 Diese hatte gezeigt, dass die duale Bronchodilatation in der Prävention von Exazerbationen effektiver war als die Vergleichstherapie mit LABA/ICS. Dieses Ergebnis wurde durch die IMPACT-Studie infrage gestellt, in der die Kombination LABA/ICS in Bezug auf die Exazerbationshäufigkeit und die Mortalität der dualen Bronchodilatation überlegen war.5 Die Erklärung für die unterschiedlichen Resultate lieferte die Patientenpopulation. So nahmen an der FLAME-Studie mehr Patienten mit überlappendem Asthma und einer Eosinophilie im Blut teil. Die Studien unterschieden sich zudem hinsichtlich des COPD-Schweregrads und der Exazerbationshäufigkeit.

Der aktuelle GOLD-Report empfiehlt bei Patienten mit symptomatischer COPD auch weiterhin eine Basistherapie mit LABA/LAMA. Das gehäufte Auftreten von Exazerbationen und/oder eine Eosinophilie sind aber Prädiktoren für das Ansprechen auf eine zusätzliche ICS-Therapie.

Bericht: Regina Scharf, MPH

Forum für medizinische Fortbildung, WebUp Pneumologie2021

1 O’Byrne PM et al.: Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378: 1865–76

2 Bateman ED et al.: As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378:1877–87

3 Global Initiative for Asthma: 2021 GINA report, global strategy for asthma management and prevention. www.ginasthma.org

4 Wedzicha JA et al.: Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016; 374: 2222–34

5 Lipson DA et al.: Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378: 1671–80

6 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: 2021 GOLD reports. 2021 global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD. www.goldcopd.org

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