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18. Oktober 2021

Chronische Atemwegskrankheiten

COPD in der Hausarztpraxis diagnostizieren

Bei Patienten mit COPD sollte differenzialdiagnostisch immer auch eine Abklärung kardialer Ursachen und/oder Begleiterkrankungen erfolgen. Für die COPD-Therapie steht eine Vielzahl wirksamer Optionen zur Verfügung. Nicht zu unterschätzen ist die Rehabilitation, um die Dyspnoe, die Leistungsfähigkeit und die Prognose zu verbessern.

Leitsymptom AHA: Atemnot, Husten, Auswurf! Diese drei klinischen Zeichen führen zusammen mit einer positiven Nikotinanamnese unmittelbar zur Diagnose COPD. In der Regel präsentiert sich der Patient mit einer schleichenden Dyspnoe und morgendlichem Husten mit Auswurf. Die Diagnostik mittels Spirometrie ist einfach, kosteneffektiv und flächendeckend verfügbar. Leider wird oft vergessen, den Nikotinabusus in Pack Years als Diagnose anzugeben.

Diagnostisch sind das Vorliegen einer persistierenden Atemflussbehinderung nach Broncholysetest sowie ein FEV1/FVC-Wert <0,7 wegweisend. Dabei ist das Manöver der forcierten Exspiration möglichst komplett durchzuführen. In weiterer Folge wird der Schweregrad der Obstruktion (GOLD 1–4) anhand der FEV1-Werte in Bezug zur Norm herangezogen. Die medikamentöse Therapie richtet sich nach dem Schweregrad (Abb.).1

Abb.: Medikamentöse Langzeitbehandlung bei COPD*

Kardiale Komorbiditäten nicht übersehen!

Leider wissen wir, dass bei 20 bis 30% der Patienten mit COPD eine koronare Herzkrankheit (KHK) oder eine Kardiomyopathie (CMP) nicht erkannt wird. Das gilt umgekehrt auch für Patienten mit KHK oder CMP, bei denen eine COPD nicht erkannt wird.

Die klinische Differenzialdiagnostik einer Exazerbation bzw. kardialen Dekompensation ist häufig schwierig, da sie teils auch gemeinsam auftreten. Die dynamische Überblähung der Lunge bei obstruktiven Lungenerkrankungen hat eine diastolische Dysfunktion und Erhöhung des intrathorakalen Drucks zur Folge. Dieser kann zu einer kardialen Dekompensation beitragen und auch zur Auslenkung von Herzenzymen inklusive BNP führen. Deshalb ist es wichtig, diese Patienten sowohl einem Pneumologen als auch einem Kardiologen/Internisten vorzustellen. Das Risiko eines COPD-Patienten, einen Myokardinfarkt zu erleiden, ist gegenüber der Normalbevölkerung um das Zehnfache erhöht.

Wann Bildgebung sinnvoll ist

Wenn das Atemgeräusch abgeschwächt ist oder der Patient dem Phänotyp des „pink puffer“ mit hochgezogenen Schultern, niedrigem Zwerchfell und Fassthorax entspricht, ist es durchaus sinnvoll, eine Computertomografie durchzuführen. Die Diagnose eines Emphysems kann therapeutische Konsequenzen haben.

COPD und COVID-19: eine riskante Kombination

Nikotinabusus war bereits im März 2020 der erste dokumentierte Risikofaktor für einen schwereren Verlauf sowie für eine schlechtere Prognose von COVID-19-Erkrankten. Da SARS-CoV-2 über den ACE2-Rezeptor direkt die Lunge angreift, hat die Virusinfektion besondere Bedeutung bei Patienten mit COPD und noch mehr bei jenen mit zusätzlichem Emphysem. Die Daten des Robert-Koch-Instituts von 2021 belegen diese Hypothesen: COPD-Patienten hatten eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit, hospitalisiert zu werden und schwerere Verläufe zu entwickeln. Zudem war die Mortalitätsrate gegenüber der Normalbevölkerung erhöht.

Therapie am COPD-Stadium ausrichten

Zur Basistherapie der COPD zählen Nikotinkarenz und Nikotinersatztherapie sowie Prävention mit Grippe- und/oder Pneumokokkenimpfung. Aufgrund des bereits genannten Risikos sollten alle COPD-Patienten die COVID-Impfung erhalten!

Als inhalative Therapie hat sich die duale Bronchodilatation etabliert; die Gabe von inhalativem Kortikoid (ICS) ist nur bei wenigen Indikationen sinnvoll. Bei gehäuften Exazerbationen zeigt die Tripletherapie einen Benefit gegenüber der dualen Bronchodilatation („number needed to treat“ [NNT]=167). Das Problem dabei ist, dass unter der Dreifachkombination gehäuft Pneumonien auftreten („number needed to harm“=45). Bei Eosinophilie und/oder Allergie ist hingegen die ICS-Therapie ebenso wie beim Asthmapatienten durchaus sinn- und wirkungsvoll. Eine großflächige unbedachte Verwendung einer Tripletherapie ist dagegen sehr kritisch zu betrachten, da der Schaden höher als der Nutzen sein könnte.

Die antiinflammatorische Therapie mit Roflumilast ist beim bronchitischen Phänotyp mit hochgradiger FEV1-Einschränkung und rezidivierenden Exazerbationen indiziert.

Eine Blutgasanalyse kann eine chronische Hyperkapnie nachweisen, die eine CPAP(„continuous positive airway pressure“)-Therapie notwendig machen kann. Diese wirkt sich auch positiv auf die Prognose aus. Ebenso kann ein Schlafscreening sinnvoll sein. Bei emphysematischem Phänotyp haben sich in den vergangenen Jahren interventionelle Therapieoptionen zur Volumenreduktion etabliert, die jedoch speziellen Zentren überlassen bleiben.

KeyPoints

  • Die zusätzliche Gabe von inhalativen Kortikosteroiden zur dualen Bronchodilatation kann bei gehäuften Exazerbationen, Asthma, Eosinophilie und Allergie erwogen werden.

  • Differenzialdiagnostisch sind KHK und Kardiomyopathie zu beachten.

  • Patienten profitieren von einer pneumologischen Rehabilitation.

  • Bei COPD-Patienten mit COVID-19-Infektion erhöht sich das Risiko für Hospitalisierung und schwere Verläufe.

Sinnvoll: pneumologische Rehabilitation

Darüber hinaus hat sich die Rehabilitation als besonders effektiv bei Lungenerkrankungen wie COPD erwiesen. Sie verbessert die Dyspnoe und die Leistungsfähigkeit, reduziert die Exazerbationsrate und hat vor allem nach Exazerbationen einen Einfluss auf die Prognose (NNT=6). Angebote an ambulanter oder stationärer Rehabilitation sollten flächendeckend verfügbar sein. So könnten soziale und andere Gründe berücksichtigt werden, die eines der beiden Angebote sinnvoller erscheinen lassen. Die Anträge werden bei den Kostenträgern (Deutsche Rentenversicherung bzw. Krankenkasse) gestellt.

Als letzte Therapieoption besteht die Möglichkeit der Lungentransplantation.

Autor
Dr. med. Ralf Harun Zwick
Facharzt für Innere Medizin
Facharzt für Lungenkrankheiten
Arzt für Sportmedizin
Ärztlicher Leiter Ambulante Internistische Rehabilitation
Therme Wien Med

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Literatur beim Verfasser


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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