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2. April 2022

Allergische Rhinitis und Asthma – ein Update

Ein Atemweg, eine Krankheit

Dieser Artikel soll auf Grundlage der aktuellen Studienlage einen Überblick geben über die klinischen Charakteristika sowie die gemeinsame Pathophysiologie und Therapie der allergischen Rhinitis (AR) und des allergischen Asthma bronchiale (AA). Eine ausführliche Diagnostik schon im Kindesalter sowie die suffiziente langfristige Therapie bei AR-Patienten kann das Entstehen eines AA verhindern oder zumindest verzögern.1–3

Mit über 500 Millionen Patienten und stetig steigender Prävalenz zählt die allergische Rhinitis (AR) weltweit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen.4–7 Aufgrund der zugrunde liegenden Pathophysiologie besteht eine hohe Komorbidität der AR mit dem allergischen Asthma (AA). Zudem beeinflussen beide Krankheiten sich gegenseitig hinsichtlich der Schwere und Ausprägung.4,8,9 Trotz dieses Wissens erscheint die AR bei Asthmatikern oft nicht ausreichend diagnostiziert und damit untertherapiert. Eine mögliche Ursache ist das Fehlen klassischer Symptome.4,10,11 Bei etwa 32 bis 60% der Patienten mit AR werden die Symptome hinsichtlich einer ursachenbezogenen Diagnostik nicht richtig gedeutet.12–15 Dabei kann die AR nicht nur ein Risikofaktor für die Entwicklung eines AA sein, sondern bei fehlender Therapie die Prognose und den Schweregrad des AA negativ beeinflussen.16

Steckbrief „allergische Rhinitis“

Die AR zählt gemeinsam mit dem AA und der atopischen Dermatitis zu den atopischen Erkrankungen.17 Sie ist überwiegend IgE-vermittelt. Als Reaktion auf Umweltallergene, auf die ein Individuum sensibilisiert ist, kommt es zur Ausschüttung von unter anderem Th2-assoziierten Zytokinen, Leukotrienen und Histamin, was zu einer Entzündung der Atemwege führt.4,18 Die Symptome „nasale Obstruktion“, „Rhinorrhö“, „vermehrtes Niesen“ sowie „Juckreiz“ sind Ausdruck dieser Immunantwort.5,19

Bei einer mäßigen bis schweren AR treten zusätzlich häufig Schlafstörungen auf, Aktivitäten des täglichen Lebens, der Schule oder Arbeit werden beeinträchtigt. Dagegen ist die leichte AR mit keiner dieser Beschwerden verbunden.3,9 Entscheidend für die Schwere der Erkrankung sind somit nicht nur die Symptome selbst, sondern vor allem deren Auswirkung auf die subjektive Lebensqualität.5,20 Das zeitliche Auftreten der Beschwerden gibt erste Hinweise auf mögliche Allergene: Während Innenraumallergene wie Hausstaubmilben, Schimmelpilze oder Tierhaare meist ganzjährig Probleme verursachen, sind saisonale Symptome in der Regel auf Pollenallergene zurückzuführen.9

Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung bilden In-vivo-Tests (Pricktests, nasale Provokationstests) und die serologische Labordiagnostik (allergenspezifische IgE-Antikörper) die Grundlage für die Diagnostik.4,21

Allergische Rhinitis als Risikofaktor für Asthma

AR und AA zeigen aufgrund der zugrunde liegenden Pathophysiologie eine hohe Komorbidität. Die AR gilt dabei als am schwersten wiegender Risikofaktor für das Entstehen eines AA.9–11,22,23 So ist bei bis zu 80% aller Asthmatiker eine AR bekannt, umgekehrt leiden 10 bis 40% der AR-Patienten an komorbidem Asthma.9,24 Häufig tritt die AR vor der Erstmanifestation asthmatischer Beschwerden auf.1,25 Bislang ist unklar, ob die AR eine frühere klinische Manifestation bei atopischen Patienten ist, die in der Folge Asthma entwickeln, oder ob AR und Sensibilisierung selbst kausale Faktoren für das AA sind.4

Besonders hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines Etagenwechsels bei Manifestation der AR in der Kindheit.1,26,27 Sie geht mit einem vierfach erhöhten Risiko einher, in der Adoleszenz ein AA zu entwickeln. Für die Präadoleszenz ist es gar siebenfach erhöht, und die Polysensibilisierung auf Aeroallergene ist bei Kindern im Alter von sechs Jahren mit einem 3,4-fach erhöhten Risiko für AA verbunden.28 Ein erstes Warnsignal eines drohenden AA bei Kindern mit AR ist das rezidivierende Giemen bei Allergenexposition.29 Schwere AR-Symptome korrelieren oft mit der Schwere der asthmatischen Beschwerden.30 Dies lässt sich beispielsweise durch die 3,8-fach erhöhte Hospitalisierungsrate von Patienten mit akut exazerbiertem Asthma und schwerer AR-Symptomatik im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit milderen AR-Beschwerden und komborbidem Asthma belegen.31 Die suffiziente Behandlung der komorbiden AR führt demnach zu einer verbesserten Symptomkontrolle des AA, die sich unter anderem durch eine niedrigere Rate an Asthmaanfällen objektivieren lässt.32 In Zusammenschau internationaler Leitlinien ist daher ein AR-Screening bei bereits diagnostiziertem AA empfohlen.2,33 Eine Lungenfunktionstestung bei Patienten mit mäßigen bis schweren AR-Symptomen ist in Betracht zu ziehen.5

AR-Patienten mit komorbidem Asthma profitieren von der Behandlung durch einen Allergologen. Auswertungen von standardisierten Fragebögen zur Lebensqualität (AQLQ-Asthma-, RQLQ-Rhinitis-Lebensqualitätsfragebogen) zeigten, dass bei diesen Patienten eine bessere Symptomkontrolle und höhere Lebensqualität erreicht werden konnten.34

Mechanismus der Komorbidität

Die molekulare Grundlage der AR bilden die IgE-vermittelte Mastzelldegranulation sowie die durch Interleukin(IL)-4 und IL-5 vermittelte Aktivierung von basophilen und eosinophilen Zellen sowie T-Zellen.35 Die Folgen sind eine Autoinflammation sowie die typischen AR-Symptome nasale Obstruktion, Juckreiz und Rhinorrhö.

Das AA hingegen äußert sich in Keuchen, Luftnot, Husten und thorakaler Enge als Ausdruck der Autoinflammation der unteren Atemwege.35 Trotz der unterschiedlichen Präsentation weisen beide Krankheitsbilder eine Sensibilisierung auf dieselben Allergene auf, welche in Europa mit über 40% angegeben ist.19,36 Sie bildet neben dem anatomisch bzw. histologisch ähnlichen Aufbau des Epithels sowie der topografischen Nähe die Grundlage der Theorie von „one airway – one disease“.37 Anschaulicher wird die wechselseitige Beeinflussung durch den Nachweis einer erhöhten bronchialen Reaktivität auf Methacholin bei etwa 23% aller AR-Patienten ohne klinische Asthmasymptomatik.38–40 Dabei ist die bronchiale Reaktivität bei Patienten mit mehrjährig persistierenden AR-Symptomen höher als bei jenen mit saisonalen Beschwerden. Dies kann anhand der mittleren Methacholin-Dosis, die einen 20%igen Rückgang des FEV1 verursacht, objektiviert werden.41 Zudem gibt es Hinweise auf eine Steigerung der bronchialen Reaktivität bei Asthmapatienten während der Pollensaison.35 Basierend auf der Idee des gemeinsamen Atemwegs werden daher Medikamente, die bislang zur Therapie der AR oder der AA genutzt wurden, nun erfolgreich in der Behandlung der jeweils anderen Erkrankung eingesetzt.37

Therapie und klinische Implikation

In der Akuttherapie der saisonalen AR gelten topische/nasale Kortikosteroide und orale Antihistaminika (bevorzugt der 2. oder 3. Generation) als Goldstandard.19 Bei Patienten mit AR und AA konnte neben der Wirkung in der Nasenschleimhaut der positive Einfluss auf Asthmasymptome nachgewiesen werden.42 So besserte die Anwendung von nasalem Kortikosteroid bei Asthmapatienten ohne lungenspezifische Spray- oder Inhalationsmedikation die Symptome deutlich.43 Darüber hinaus sind nasale/konjunktivale Antihistaminika sowie der Leukotrienrezeptor-Antagonist Montelukast in der symptomatischen AR-Therapie wirksam.2,4 Letzterer spielt v. a. bei Patienten mit AR und begleitendem AA ab dem 6.Lebensjahr eine Rolle, da Montelukast nicht nur nasale und bronchiale Symptome lindert, sondern auch die Begleitmedikation mit Beta-Agonisten reduzieren kann.44,45 Die Datenlage in der Patientengruppe bis zum 6. Lebensjahr ist spärlich. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Montelukast auch hier vorteilhaft sein könnte, vor allem bei Kindern, die nach Infektionen der oberen Atemwege intermittierend Symptome entwickeln.46

Die ARIA-Klassifikation der AR9

Intermittierend: Symptome an weniger als vier Tagen pro Woche oder während weniger als vier aufeinanderfolgenden Wochen

Persistierend: Symptome an mehr als vier Tagen pro Woche und während mehr als vier aufeinanderfolgenden Wochen

Sofern möglich, ist eine Allergenkarenz anzuraten, die jedoch nur bei bestimmten saisonalen Allergenen realistisch ist.47 Eine Allergenprävention bei Hausstaubmilbensensibilisierung ist nicht zielführend.48

Spezifische Immuntherapie

Zur langfristigen Therapie hat sich die allergenspezifische Immuntherapie (AIT) etabliert, da sie Rhinitis- und Asthmasymptome gleichermaßen behandelt bzw. der Progression von AR zu AA vorbeugen kann.3,6,49–51 Die AIT kann als subkutane (SCIT) oder sublinguale Immuntherapie (SLIT) erfolgen. Beide Verfahren können Symptome reduzieren, die Lebensqualität steigern und den Gebrauch von Begleitmedikation senken.52,53 Abschließende Daten zur Überlegenheit der SCIT im Vergleich zur SLIT liegen bislang nicht vor.54 Ziel der AIT ist es, neuen Allergensensibilisierungen vorzubeugen und damit die Entwicklung eines AA zu verhindern.54–56 Dies ist besonders bei Kindern mit AR zu erwägen, da eine AIT das Risiko deutlich senkt, innerhalb der folgenden fünf Jahre ein AA zu entwickeln.57,58

Eine suffiziente Behandlung von Patienten mit AR und komorbidem AA reduziert nachweislich die Anzahl akuter Hospitalisierungen aufgrund von Asthmaanfällen.30,32,59 Zudem ist der Verbrauch von Asthmamedikamenten im Jahresdurchschnitt bei Patienten mit AR und AA höher als bei Patienten mit Asthma allein.60

KeyPoints

  • AR und AA zeigen eine hohe Komorbidität, wobei sie sich wechselseitig beeinflussen.

  • Eine ausführliche Diagnostik schon im Kindesalter sowie die suffiziente, leitliniengerechte Therapie bei AR-Patienten kann das Entstehen eines AA verhindern oder zumindest verzögern.

  • Eine interdisziplinäre Diagnostik durch allergologisch weitergebildete Spezialistinnen und Spezialisten ist empfohlen.

Autor
Prof. Dr. med. Ludger Klimek
Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats
Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Rochat MK et al.: J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 1170–5 e1172

2 Program NAEaP. Expert Panel Report 3 (EPR-3): J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94–138

3 Novembre E et al.: J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851–7

4 Bousquet J et al.: Allergy 2008; 63 Suppl 86: 8–160

5 Wallace DV et al.: J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1–84

6 Meltzer EO et al.: J Allergy Clin Immunol 2009; 124: S43–70

7 Wright AL et al.: Pediatrics 1994; 94: 895–901

8 Tiotiu A et al.: Eur Respir Rev 2018; 27 (150): 180056

9 Bousquet J et al.: J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147–334

10 Bunyavanich S et al.: Allergy 2010; 65: 256–63

11 Jacobs TS et al.: J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 737–9.e736

12 Esteban CA et al.: Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 2014; 27: 75–81

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61 Klimek L, Hagemann J: Global Atlas of Asthma: Chapter Allergic Rhinitis. EAACI 2020


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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