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29. September 2021

Atemphysiotherapeutische Maßnahmen

So machen Sie Ihre Patienten fit für die OP

Nicht nur die Rehabilitation nach operativen Eingriffen, auch die Prähabilitation – also Maßnahmen, die vor einer Operation ergriffen werden können, um die Leistungsfähigkeit zu steigern – hat positive Auswirkungen auf das postoperative Ergebnis. Die Verbesserung der respiratorischen bzw. kardiorespiratorischen Ausgangssituation senkt die Komplikations- und Mortalitätsraten.

KeyPoints

  • Prähabilitation steigert die kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit und bereitet Pati­enten auf einen elektiven chirurgischen Eingriff vor.

  • Kardiorespiratorische Leistungstests vervollständigen eine präoperative Risikostratifizierung.

  • Ausdauertraining, Krafttraining, Atemmuskeltraining und Atemphysiotherapie sind essenzielle Bestandteile der Prähabilitation.

  • Prähabilitation senkt das postoperative Komplikationsrisiko und die postoperative Mortalitätsrate.

Fortschritte bei diagnostischen Verfahren, chirurgischen Technologien und perioperativer Versorgung haben die Sicherheit und das funktionelle Ergebnis von chirurgischen Eingriffen verbessert. Allerdings werden bei Patienten, deren kardiorespiratorische Funktionen eingeschränkt sind, postoperativ schlechtere Ergebnisse beobachtet. Seit einigen Jahren wird der Fokus daher vermehrt auf den präoperativen Bereich gelegt. Die sogenannte Prähabilitation hat das Ziel, die respiratorische Ausgangssituation zu verbessern und die körperliche Leistungsfähigkeit zu optimieren – Patienten fit für die OP zu machen (Tab. 1).

Die kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit ist ein starker, unabhängiger Faktor für das Risiko der kardiovaskulären Morbidität und ein Prädiktor für das postoperative Mortalitätsrisiko. Schon geringe Verbesserungen beeinflussen das postoperative Ergebnis deutlich. Ein um nur ein MET (metabolisches Äquivalent) erhöhtes Fitnesslevel steigert das Überleben um 10 bis 25%. Es ist nachgewiesen, dass die präoperative Steigerung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit postoperativ pulmonale Komplikationen senkt – vor allem die Inzidenz postoperativer Pneumonien und Atelektasen ist signifikant geringer. Eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer, sowohl auf der Intensiv- als auch auf den Normalbettenstationen, und die damit verbundene Senkung der Krankenhausausgaben sind wichtige gesundheitsökonomische Aspekte. Und so wurde in den 2018 veröffentlichten Leitlinien der European Society of Thoracic Surgeons und der Gesellschaft für „enhanced recovery after surgery“ eine starke Empfehlung für Prähabilitation ausgesprochen.

Vor allem profitieren davon Patienten mit eingeschränkter respiratorischer Ausgangssituation und reduzierter körperlicher Leistungsfähigkeit. Denn sie haben ein höheres Risiko, durch den geplanten chirurgischen Eingriff unter ein Minimum der funktionellen kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit zu fallen. Das Risiko für pulmonale Komplikationen ist zwischen dem 1. und 4. postoperativen Tag am größten. Für diese entscheidende Phase ist es ausschlaggebend, auf welchem präoperativen Niveau sich der Patient befunden hat (Abb.1). Deshalb sind erste wesentliche Schritte die Selektion und Einteilung der Patienten, die von einer Prähabilitation profitieren, und solcher, die keine präoperative Vorbereitung benötigen.

Abb. 1: Konzeptionelles Modell der Prähabilitation (modifiziert nach Banugo P, Amoako D: BJA Education 2017; 17 [12]: 401-5)

Wichtige präoperative Untersuchungen

Nach der kardiovaskulären und Lungenfunktionsdiagnostik sind kardiorespiratorische Leistungstests wichtige Entscheidungshilfen. Die maximale Sauerstoffaufnahmekapazität – die VO2max – gilt als der wichtigste Parameter und als direktes Maß für die Trainingskapazität. Eine VO2max >20ml/kg/min oder >75% ist ein Prädiktor für ein geringes postoperatives Risiko. Liegt sie dagegen <10ml/kg/min bzw. <35%, besteht ein hohes Risiko für postoperative Komplikationen und eine gesteigerte Mortalität.

Ein weiterer kardiorespiratorischer Leistungstest ist der „Stair Climbing“-Test. Mehrere Arbeiten zeigten bereits die Wirksamkeit dieses Tests zur Vorhersage schwerwiegender kardiopulmonaler Komplikationen. Hierbei zählt die geschaffte Aufstiegshöhe – Patienten, die weniger als zwölf Meter erreichten, weisen eine zweifach höhere Komplikationsrate und eine 13-fach erhöhte Mortalitätsrate auf.

Beim „Shuttle Walk“-Test wechselt der Patient wiederholt nach relativ kurzer Gehstrecke (1 shuttle=10m) die Richtung, wobei die Schrittgeschwindigkeit gesteigert wird. Dieser Test sollte zur präoperativen Risikostratifizierung nicht alleine als kardiorespiratorischer Leistungstest eingesetzt werden. Wie in der Literatur angegeben korreliert eine erreichte Gehstrecke von unter 400 Metern mit einem VO2max-Wert unter 15ml/kg/min und zählt damit zu einem moderaten bzw. hohen Risiko.

Der 6-Minuten-Gehtest ist ein valides diagnostisches Mittel in der Pneumologie. Für den Einsatz in der präoperativen Risikoeinschätzung konnten bis jetzt keine eindeutigen Ergebnisse gezeigt werden. Somit wurde bis jetzt keine Empfehlung für den Einsatz im präoperativen Setting ausgesprochen.

Was gehört zur Prähabilitation?

Zu den wesentlichen Punkten der präoperativen Leistungssteigerung zählen Ausdauertraining, Krafttraining und Atemmuskeltraining:

  • Für das Ausdauertraining wird eine wöchentliche Trainingszeit von 150 Minuten empfohlen. Die Belastungsintensität richtet sich nach der BORG-Skala (0–10): 3–6 an der BORG-Skala für moderate und 7 oder darüber für eine starke Intensität. Die gewählten Aktivitäten sind an den Patienten anzupassen, sollten zu den Bewegungsgewohnheiten und Möglichkeiten passen und natürlich sicher durchgeführt werden können.

  • Ein präoperatives Krafttraining sollte für alle großen Muskelgruppen jeden zweiten Tag mit 70% des One-Repetition-Maximums mit 8 bis 12 Wiederholungen pro Muskelgruppe durchgeführt werden (Tab. 2).

  • Für das präoperative Atemmuskeltraining wird ein zweimal tägliches Training mit je 30 Wiederholungen und der Intensität von 60% des maximalen inspiratorischen Druckes empfohlen.

Zusätzlich sollte jeder Patient physiotherapeutische Schulungen erhalten. Dabei geht es um die Aufklärung und Beratung in Bezug auf die postoperative Versorgung. Das Ziel ist, dass Patienten die Auswirkung von Anästhesie, Operation und Schmerzen auf das respiratorische System verstehen.

Ebenso sollten Patienten bereits vor der Operation die postoperativen respiratorischen Maßnahmen erlernen und einüben. Atemvertiefung und Volumenerhöhung z.B. mit einem „Incentive“-Spirometer oder mit „deep breathing exercises“ sind bewährt und verbessern Ventilation sowie Atemmechanik, also auch die Lungenfunktion. Außerdem können sie von Patienten unter Anleitung selbstständig durchgeführt werden.

Sekretmobilisation ist vor allem bei bestehender Sekretproblematik, etwa bei COPD-Patienten, sowie zur Vorbereitung auf die postoperative Situation unabdingbar und muss zusammen mit einer effektiven und schmerzreduzierten Hustentechnik unbedingt präoperativ erlernt werden.

Ausreichend Zeit einplanen

Die in der Literatur angegebenen Prähabilitationszeiträume reichen von zwei Wochen – was sehr kurz ist und zu weniger guten Ergebnissen führt – bis zu zwölf Wochen. Die durchschnittlich zur Verfügung stehende Zeit beträgt zwischen vier und acht Wochen. In dieser Zeit kann die maximale Sauerstoffaufnahmekapazität im Schnitt um 2,4ml/kg/min gesteigert werden. Dies kann das Risiko für postoperative Komplikationen und Mortalität von hoch auf moderat herabsetzen.

Weitere Ergebnisse sind eine verlängerte Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest und eine Reduktion postoperativer pulmonaler Komplikationen um bis zu 67%. Die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt sich im Durchschnitt um 4,24 Tage, was außerdem die Klinikausgaben wesentlich senkt. Für die Patienten sind die postoperativ verbesserte Belastungstoleranz und die dadurch mögliche frühere Rückkehr zur Arbeit ebenfalls wichtig. Und natürlich nicht zu vergessen die Reduktion der postoperativen Mortalitätsrate.

Der Erfolg der Prähabilitation ist allerdings auch von der Adhärenz der Patienten abhängig. Halten sie 80% oder mehr der geplanten Therapieeinheiten ein, zeigen sich die größten Verbesserungen – auch bei einer relativ kurzen Prähabilitationsdauer von vier bis sechs Wochen.

Ausblick

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine umfangreiche Prähabilitation die respiratorische Ausgangssituation verbessert, die kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit optimiert und für Patienten sicher ist. Es ist wünschenswert, Prähabilitationsprogramme nach internationalem Vorbild zu etablieren.

Autorin:
Daniela Bruckmüller, MSc
MTDG – Kardiorespiratorische Therapie
Klinik Floridsdorf, Wien

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.

Literatur bei der Verfasserin


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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