© BillionPhotos.com - stock.adobe.com

11. Januar 2023

Wie leitliniengerecht wird im Real-World-Setting behandelt?

Therapie der COPD

Für die Behandlung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) gibt es etablierte Leitlinien, die evidenzbasierte Empfehlungen bei verschiedenen Krankheitsausprägungen aussprechen. Doch die reale Behandlungssituation sieht oft anders aus. Immer noch werden mehr inhalative Kortikoide verschrieben als empfohlen – oder die Behandlung gar nicht erst begonnen.

Ziel der COPD-Behandlung ist es, die Symptome der Betroffenen zu lindern, Exazerbationen mit konsekutiven Krankenhausaufenthalten sowie weitere Komplikationen zu verhindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.1 Neben der globalen Behandlungsleitlinie der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) gibt es in vielen Ländern auch nationale Leitlinien, so auch die deutsche S2k-Leitlinie von 2018.

Im Praxisalltag zeigt sich jedoch, dass die Therapieregime nicht immer diesen evidenzbasierten Behandlungsstrategien folgen, was klinische und nicht zuletzt finanzielle Auswirkungen hat. In einem aktuell durchgeführten Kosten-Konsequenz-Modell wurden die tatsächlichen Verschreibungsmuster – basierend auf Real-World- und Krankenversicherungsdaten – mit den globalen (GOLD 2022) und nationalen (Deutschland und Belgien) Empfehlungen verglichen und die klinischen Konsequenzen (jährliche Rate der Exazerbationen und Lungenentzündungen) bei hypothetischer Therapieumstellung auf die Leitlinienvorgaben modelliert.2

ICS-Einsatz häufiger als empfohlen

Für Deutschland zeigten die Daten zum einen, dass – meist im Rahmen von Tripletherapien – mit 36,3% wesentlich mehr inhalative Kortikosteroide (ICS) eingesetzt werden als in globalen (6,9%) und nationalen (20,2%) Empfehlungen vorgesehen. Dagegen kommt die Zweifachtherapie aus einem langwirksamen Muskarin-Antagonisten (LAMA) und einem langwirksamen β2-Agonisten (LABA), die in 65,7% (GOLD) bzw. 30,6% (national) der Fälle empfohlen wäre, nur bei 17,4% der Betroffenen zum Einsatz. Würden diese Therapien auf die empfohlenen umgestellt, könnten 81% (GOLD) bzw. 44% (national) der ICS vermieden werden. Zum anderen ergab die Modellierung, dass bei Therapieumstellung die Inzidenz von leichten bis mittelschweren Lungenentzündungen um 8% und die von schweren um 16% verringert werden könnten. Auf die Exazerbationsrate hätte eine Umstellung dagegen einen nur geringen Effekt (−1%).

Auch die retrospektiv erhobenen Krankenkassendaten von 17.464 Patienten aus Deutschland bestätigen dieses Bild.3 Innerhalb von vier Wochen nach Erstdiagnose wurde 14% der Patienten eine ICS-haltige Therapie verschrieben, was nicht den Empfehlungen der deutschen S2k-Leitlinie entspricht. Gleiches gilt für die Verordnung einer Dreifachtherapie innerhalb von 12 Monaten nach Diagnosestellung, die bei rund 69% der Betreffenden ohne entsprechende Exazerbationen in der Vorgeschichte verschrieben wurde. Die initialen Therapieschemata fielen wie folgt aus:

  • Monotherapie mit LAMA (25,3%)

  • Zweifachtherapie mit LABA/LAMA (35,2%)

  • Zweifachtherapie mit LABA/ICS (16,2%)

  • Dreifachtherapie mit LABA/LAMA/ICS (7,8%)

Weniger als die Hälfte der Studienpatienten wurde während der Nachbeobachtungszeit von im Median zwei Jahren wegen Exazerbationen stationär behandelt. Es wurden im Durchschnitt 0,16 schwere Exazerbationen und 0,19 COPD-bedingte Krankenhausaufenthalte pro Patientenjahr (PJ) beobachtet.

Diagnose COPD – und trotzdem keine Therapie?

Bis zum Beginn einer inhalativen Erhaltungstherapie nach Erstdiagnose vergingen im Studienkollektiv im Median 4,4 Monate.3 Was bei der Datenerhebung allerdings auffiel: Nur 57% der Patienten wurden überhaupt behandelt. Selbst unter denjenigen mit einer FEV1 <50% blieb etwa ein Drittel ohne inhalative Therapie. Ob behandelt wurde oder nicht, hing auch vom Ort ab: Im Krankenhaus Diagnostizierte wurden in nur 45% anbehandelt, während der Anteil beim ambulanten Lungenfacharzt bei 80% lag. Grund dafür könnte sein, dass die Diagnosen im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes meist nebenbefundlich gestellt worden waren – bei älteren, komorbiden und vorwiegend weiblichen Patienten, deren Behandlungsfokus auf dem Haupteinweisungsgrund lag.

Wann sollte ein ICS eingesetzt werden?

Für die Dreifachtherapie mit LAMA/LABA/ICS konnte im Vergleich zu anderen Therapieschemata in verschiedenen Studien eine überlegene Wirksamkeit in Bezug auf die Verringerung der Exazerbations- und Sterblichkeitsrate sowie die Verbesserung der Symptome und der Lungenfunktion gezeigt werden, besonders bei Patienten mit bereits stattgehabten Exazerbationen und erhöhten Eosinophilenzahlen im Blut.4–6 Da aber höhere ICS-Dosierungen mit einem erhöhten Risiko für Pneumonien einhergehen können, gibt es immer wieder Bedenken, diese anzuwenden.7 Auch die deutschen COPD-Leitlinien empfehlen Kombinationsbehandlungen mit ICS vor allem als Eskalationstherapie bei genau definierten Subpopulationen.8 Bleibt die Frage, wie hoch das ICS beim COPD-Patienten dosiert werden sollte.

Wirksamkeit und Sicherheit von ICS

In einem systematischen Review wurden 26 parallele, randomisierte, kontrollierte Studien mit Daten von insgesamt 41.366 Patienten (mittleres Alter 64,7 Jahre; 68,4% Männer) mit seit mindestens einem Jahr stabiler COPD eingeschlossen, um Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener ICS-Dosierungen in der Tripletherapie miteinander zu vergleichen.9 Obwohl sich in der Analyse kein signifikanter Unterschied ergab, zeigte sich die Dreifachtherapie mit hoch dosierten (HD) ICS in Sensitivitätsanalysen in puncto Exazerbationsrate überlegen: Patienten, die über mindestens 48 Wochen mit HD-ICS therapiert worden waren, hatten ein geringeres Exazerbationsrisiko als diejenigen unter LD-ICS (Odds Ratio [OR] 0,66; 95%-Glaubwürdigkeitsintervall [CrI] 0,52–0,94) oder MD-ICS (OR 0,66; 95%-CrI 0,51–0,94). Auch zeigte die Tripletherapie mit HD-ICS gegenüber der mit MD-ICS ein geringeres Risiko für moderate bis schwere Exazerbationen bei Patienten mit einer FEV1 <65% (OR 0,6; 95%-CrI 0,37–0,98) oder Patienten mit vorangegangenen Exazerbationen (OR 0,6; 95%-CrI 0,36–0,99). Die Anwendung von MD-ICS ergab das geringste Risiko für Gesamtmortalität und schwere unerwünschte Ereignisse. Pneumonien traten unter allen ICS-Dosierungen vergleichbar häufig auf.

Bericht: Dr. med. Christine Adderson-Kisser, MPH

1 Singh D et al.: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease: the GOLD science committee report 2019. Eur Respir J 2019; 53(5): 1900164

2 Sethi S et al.: Costs and clinical consequences of compliance with COPD GOLD recommendations or national guidelines compared with current clinical practice in Belgium, Germany, Sweden, and the United States. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022; 17: 2149–60

3 Buhl R et al.: Real-world treatment of patients newly diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective German claims data analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022; 17: 2355–67

4 Lipson DA et al.: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(12): 1508–16

5 Martinez FJ et al.: Reduced all-cause mortality in the ETHOS trial of budesonide/glycopyrrolate/formoterol for chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, double-blind, multicenter, parallel-group study. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: 553–64

6 Lee HW et al.: Comparisons of exacerbations and mortality among regular inhaled therapies for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and Bayesian network meta-analysis. PLoS Med 2019; 16(11): e1002958

7 Crim C et al.: Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J 2009; 34: 641–7

8 Vogelmeier C et al.: Guideline for the diagnosis and treatment of COPD patients: issued by the German respiratory society and the German atemwegsliga in cooperation with the Austrian society of pneumology. Pneumologie 2018; 72(4): 253–308

9 Lee HW et al.: Different inhaled corticosteroid doses in triple therapy for chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and Bayesian network meta-analysis. Sci Rep 2022; 12(1): 15698

10 Halpin DMG et al.: Comparative adherence and persistence of single- and multiple-inhaler triple therapies among patients with chronic obstructive pulmonary disease in an English real-world primary care setting. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022; 17: 2417–29


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
Neueste Artikel
Akute Atemwegsinfekte mit Halsschmerzen und Husten

Rationale Antibiotikatherapie

Akute Atemwegsinfekte sind häufige Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis. Die Mehrheit ist viral bedingt und selbstlimitierend, in bestimmten Fällen können Patientinnen und Patienten ...

Krankheiten der Atemwege

Chronischer Husten: eine Neuropathie?

Chronischer Husten führt zu einem hohen Leidensdruck. Vor allem in der „Coronavirus“-Zeit wird man schnell gemieden, wenn man hustet. Neben der sozialen Ausgrenzung kann der Husten aber ...