Therapie der COPD

Ziel der COPD-Behandlung ist es, die Symptome der Betroffenen zu lindern, Exazerbationen mit konsekutiven Krankenhausaufenthalten sowie weitere Komplikationen zu verhindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.¹ Neben der globalen Behandlungsleitlinie der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) gibt es in vielen Ländern auch nationale Leitlinien, so auch die deutsche S2k-Leitlinie von 2018.

Im Praxisalltag zeigt sich jedoch, dass die Therapieregime nicht immer diesen evidenzbasierten Behandlungsstrategien folgen, was klinische und nicht zuletzt finanzielle Auswirkungen hat. In einem aktuell durchgeführten Kosten-Konsequenz-Modell wurden die tatsächlichen Verschreibungsmuster – basierend auf Real-World- und Krankenversicherungsdaten – mit den globalen (GOLD 2022) und nationalen (Deutschland und Belgien) Empfehlungen verglichen und die klinischen Konsequenzen (jährliche Rate der Exazerbationen und Lungenentzündungen) bei hypothetischer Therapieumstellung auf die Leitlinienvorgaben modelliert.²

ICS-Einsatz häufiger als empfohlen

Für Deutschland zeigten die Daten zum einen, dass – meist im Rahmen von Tripletherapien – mit 36,3% wesentlich mehr inhalative Kortikosteroide (ICS) eingesetzt werden als in globalen (6,9%) und nationalen (20,2%) Empfehlungen vorgesehen. Dagegen kommt die Zweifachtherapie aus einem langwirksamen Muskarin-Antagonisten (LAMA) und einem langwirksamen β₂-Agonisten (LABA), die in 65,7% (GOLD) bzw. 30,6% (national) der Fälle empfohlen wäre, nur bei 17,4% der Betroffenen zum Einsatz. Würden diese Therapien auf die empfohlenen umgestellt, könnten 81% (GOLD) bzw. 44% (national) der ICS vermieden werden. Zum anderen ergab die Modellierung, dass bei Therapieumstellung die Inzidenz von leichten bis mittelschweren Lungenentzündungen um 8% und die von schweren um 16% verringert werden könnten. Auf die Exazerbationsrate hätte eine Umstellung dagegen einen nur geringen Effekt (−1%).

Auch die retrospektiv erhobenen Krankenkassendaten von 17.464 Patienten aus Deutschland bestätigen dieses Bild.³ Innerhalb von vier Wochen nach Erstdiagnose wurde 14% der Patienten eine ICS-haltige Therapie verschrieben, was nicht den Empfehlungen der deutschen S2k-Leitlinie entspricht. Gleiches gilt für die Verordnung einer Dreifachtherapie innerhalb von 12 Monaten nach Diagnosestellung, die bei rund 69% der Betreffenden ohne entsprechende Exazerbationen in der Vorgeschichte verschrieben wurde. Die initialen Therapieschemata fielen wie folgt aus:

• Monotherapie mit LAMA (25,3%)

• Zweifachtherapie mit LABA/LAMA (35,2%)

• Zweifachtherapie mit LABA/ICS (16,2%)

• Dreifachtherapie mit LABA/LAMA/ICS (7,8%)

Weniger als die Hälfte der Studienpatienten wurde während der Nachbeobachtungszeit von im Median zwei Jahren wegen Exazerbationen stationär behandelt. Es wurden im Durchschnitt 0,16 schwere Exazerbationen und 0,19 COPD-bedingte Krankenhausaufenthalte pro Patientenjahr (PJ) beobachtet.

Diagnose COPD – und trotzdem keine Therapie?

Bis zum Beginn einer inhalativen Erhaltungstherapie nach Erstdiagnose vergingen im Studienkollektiv im Median 4,4 Monate.³ Was bei der Datenerhebung allerdings auffiel: Nur 57% der Patienten wurden überhaupt behandelt. Selbst unter denjenigen mit einer FEV₁ <50% blieb etwa ein Drittel ohne inhalative Therapie. Ob behandelt wurde oder nicht, hing auch vom Ort ab: Im Krankenhaus Diagnostizierte wurden in nur 45% anbehandelt, während der Anteil beim ambulanten Lungenfacharzt bei 80% lag. Grund dafür könnte sein, dass die Diagnosen im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes meist nebenbefundlich gestellt worden waren – bei älteren, komorbiden und vorwiegend weiblichen Patienten, deren Behandlungsfokus auf dem Haupteinweisungsgrund lag.

Wann sollte ein ICS eingesetzt werden?

Für die Dreifachtherapie mit LAMA/LABA/ICS konnte im Vergleich zu anderen Therapieschemata in verschiedenen Studien eine überlegene Wirksamkeit in Bezug auf die Verringerung der Exazerbations- und Sterblichkeitsrate sowie die Verbesserung der Symptome und der Lungenfunktion gezeigt werden, besonders bei Patienten mit bereits stattgehabten Exazerbationen und erhöhten Eosinophilenzahlen im Blut.^4–6 Da aber höhere ICS-Dosierungen mit einem erhöhten Risiko für Pneumonien einhergehen können, gibt es immer wieder Bedenken, diese anzuwenden.⁷ Auch die deutschen COPD-Leitlinien empfehlen Kombinationsbehandlungen mit ICS vor allem als Eskalationstherapie bei genau definierten Subpopulationen.⁸ Bleibt die Frage, wie hoch das ICS beim COPD-Patienten dosiert werden sollte.

Wirksamkeit und Sicherheit von ICS

In einem systematischen Review wurden 26 parallele, randomisierte, kontrollierte Studien mit Daten von insgesamt 41.366 Patienten (mittleres Alter 64,7 Jahre; 68,4% Männer) mit seit mindestens einem Jahr stabiler COPD eingeschlossen, um Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener ICS-Dosierungen in der Tripletherapie miteinander zu vergleichen.⁹ Obwohl sich in der Analyse kein signifikanter Unterschied ergab, zeigte sich die Dreifachtherapie mit hoch dosierten (HD) ICS in Sensitivitätsanalysen in puncto Exazerbationsrate überlegen: Patienten, die über mindestens 48 Wochen mit HD-ICS therapiert worden waren, hatten ein geringeres Exazerbationsrisiko als diejenigen unter LD-ICS (Odds Ratio [OR] 0,66; 95%-Glaubwürdigkeitsintervall [CrI] 0,52–0,94) oder MD-ICS (OR 0,66; 95%-CrI 0,51–0,94). Auch zeigte die Tripletherapie mit HD-ICS gegenüber der mit MD-ICS ein geringeres Risiko für moderate bis schwere Exazerbationen bei Patienten mit einer FEV₁ <65% (OR 0,6; 95%-CrI 0,37–0,98) oder Patienten mit vorangegangenen Exazerbationen (OR 0,6; 95%-CrI 0,36–0,99). Die Anwendung von MD-ICS ergab das geringste Risiko für Gesamtmortalität und schwere unerwünschte Ereignisse. Pneumonien traten unter allen ICS-Dosierungen vergleichbar häufig auf.

Bericht: Dr. med. Christine Adderson-Kisser, MPH