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2. Mai 2022

Osteopathie bei Wirbelsäulenbeschwerden

Bandscheibenvorfall

Viele Patienten kommen nach einer MRT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule (LWS) verunsichert zum hausärztlichen Gespräch, wenn ein lumbaler Bandscheibenvorfall diagnostiziert worden ist. Sie möchten wissen, wie es weitergeht, welche Therapieoptionen es gibt. Die Diagnose an sich löst beim Schmerzgeplagten häufig Ängste aus, dass eine Operation erfolgen muss oder ein chronisches Problem entstehen könnte.

Über die Prävalenz von Bandscheibenvorfällen in Deutschland gibt es keine aussagekräftigen Statistiken, wohl aber seriöse Schätzungen, die zeigen, dass es sich um ein häufiges Problem handelt: Rund 180.000-mal pro Jahr wird in etwa ein Bandscheibenvorfall kernspintomografisch in Deutschland diagnostiziert.1,2 Die häufigsten Lokalisationen sind die LWS (62%) und die Halswirbelsäule (HWS) (36%)3, wobei hier nur der lumbale Bandscheibenvorfall näher betrachtet werden soll. Dieser zeigt eine deutliche Altersabhängigkeit mit einem Gipfel zwischen der 3. und 5. Lebensdekade.1

Allerdings finden sich lumbale Bandscheibenvorfälle auch bei Gesunden: Kernspintomografisch sind sie bei 20 bis 30% der unter 60 Jahre alten Personen und bei mehr als 60% der über 60-Jährigen nachweisbar.4

90% der lumbalen BSV betreffen die beiden kaudalen Bewegungssegmente L4/L5 und L5/S1. Deren Bandscheiben werden aufgrund des aufrechten Gangs am stärksten belastet und sind am frühesten degenerativen Veränderungen unterworfen. Je nach genetischer Prädisposition, anatomischen Voraussetzungen (Skoliose, Hyperlordose) und Belastung durch Sport, schweres Heben etc. kann es so zu Rissbildungen des Anulus fibrosus der Bandscheibe kommen. Unter ungünstigen Bedingungen, zum Beispiel forcierte Hyperflexion oder Rotation, kann dann Bandscheibengewebe austreten – es kommt zum Bandscheibenvorfall.

Wie geht es nach der Diagnose weiter?

Zunächst gilt es, einen sorgfältigen klinischen Befund zu erstellen, denn die Bandbreite der Therapiemöglichkeiten richtet sich nach der klinischen Symptomatik. Diese reicht vom Zufallsbefund ohne korrelierende Beschwerden bis zu Nervenkompressionen mit Lähmung von Kennmuskeln, Blasen- bzw. Mastdarmbeschwerden. Besondere Bedeutung kommt dabei den Red Flags (Tab.) zu, die als Warnsymptome für eine dringliche Operationsindikation dienen.3,4

Bei nicht sicherem neurologischem Status empfiehlt sich daher immer ein neurologisches Konsil.

Konservative Therapie in 80% der Fälle erfolgreich

Nach Ausschluss einer akuten Operationsindikation kann die Beratung des Patienten in der Regel beruhigend und deeskalierend erfolgen. Zudem ist meist nach der klinischen Untersuchung eine ungefähre Einschätzung des Krankheitsverlaufs möglich. Das Prozedere sollte möglichst bald festgelegt werden: Dauer der Einnahme der Medikation, ungefähre Länge der Krankschreibung, Frequenz und Dauer der Physiotherapie.

Bei mehr als 80% der Patienten mit einem lumbalen BSV als Erstereignis bessert sich die initiale Symptomatik durch konservative Maßnahmen. Die Rückbildungstendenz hängt unter anderem von der Art des Vorfalls ab. Sequestrierte Vorfälle werden dabei besser resorbiert als breitbasige Vorfälle.1 Eine Orientierungshilfe für die Therapie im klinischen Alltag für Patienten mit radikulären Symptomen bietet die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), die im Juni 2021 aktualisiert wurde.2 Das Therapieziel ist die Rückbildung der radikulären Symptome, des Rückenschmerzes und die soziale und berufliche Wiedereingliederung des Patienten, um eine Chronifizierung der Beschwerden zu verhindern.

Symptomlose Bandscheibenvorfälle erfordern keine Therapie. Bei akuten Beschwerden ist eine suffiziente Schmerztherapie nach WHO-Schema vordringlich. Zusätzlich ist die Gabe von Muskelrelaxantien kurzfristig möglich. Bei starken Schmerzen kann eine Bettruhe von 24 bis 48 Stunden hilfreich sein. Für die häufig angewendete orale Kortisongabe (z.B. 50mg Prednisolon für 3–5 Tage) bei radikulärer Symptomatik gibt es laut Leitlinie keine Evidenz. Sie scheint aber im Einzelfall ihre Berechtigung zu haben. Stufenlagerung entlastet zusätzlich den Spinalnerv. Lokale Wärme und Traktion können schmerzlindernd wirken. Je nach Symptomatik kann die orale Schmerztherapie durch periradikuläre oder epidurale Injektionen unterstützt werden.

Nach Besserung des akuten Schmerzgeschehens und beginnender Rückbildung der radikulären Symptome können weitere Therapieverfahren zum Einsatz kommen. Akupunkturbehandlung und andere Verfahren wie manuelle Therapie und Osteopathie können dann eine Option sein. Diese dienen dazu, den Spinalnerv zu entlasten, die Muskulatur zu entspannen sowie Durchblutung und Lymphabfluss im geschädigten Bereich zu verbessern. Zudem sollten zügig physiotherapeutische Behandlungen begonnen werden, die von anfangs leichten isometrischen Übungen bis später zum gezielten Muskeltraining zur Rezidivprophylaxe reichen. Zudem sollte immer eine Normalisierung des Körpergewichts angestrebt werden.

Wann sollte eine Operation erwogen werden?

Abb. 1: MRT der LWS mit kleinerem Prolaps L4/L5

Bei fehlender linearer Besserung der Symptomatik über einen Zeitraum von vier bis sechs Wochen bzw. bei Verschlechterung unter konservativer Therapie sollte ein Strategiewechsel hin zur operativen Therapie erwogen werden. Besteht die radikuläre Symptomatik über acht Wochen hinaus, ist die Rückbildungstendenz neurologischer Störungen nach operativer Dekompression vermindert und die Wahrscheinlichkeit der Chronifizierung hoch.

Lebensstil und Erwartungshaltung des Patienten sind weitere Faktoren, die einen Strategiewechsel initiieren können. Insgesamt ergeben Operationen bei lumbalen Bandscheibenvorfällen gute Ergebnisse,5 wobei die Fokussierung auf den Beinschmerz wesentlich zu sein scheint.6 Dennoch wird in der Literatur diskutiert, ob ein operatives dem konservativen Vorgehen überlegen ist. Auf der einen Seite zeigen Studien, dass mittels Operation bessere Resultate erreicht werden können, besonders was komplette Schmerzreduktion, verbesserte Funktion und Patientenzufriedenheit betrifft.

Andererseits zeigen sich in einigen Untersuchungen trotz schnellerer Verbesserung mittels Operation mittel- und längerfristig eine Angleichung der Ergebnisse und keine eindeutigen Vorteile gegenüber einem konservativen Vorgehen.3 Daher sollte ein konservativer Therapieversuch bei fehlenden Red Flags und kooperativem Patienten möglichst unternommen werden.

Abb. 2: MRT LWS mit Darstellung der Kompression des Spinalnerven L5

Autorin
Dr. med. Ute Beckmann
Privatärztliche Praxis für osteopathische Medizin
Büdingen

1 Mayer HM, Heider FC: Orthopädie und Unfallchirurgie uptodate 2016; 11 (06): 427–47

2 Robert Koch Institut (Hrsg.) Rückenschmerzen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 53. Berlin, 2012

3 S2k-Leitlinie zur Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik; AWMF-Registernummer: 033-048, Stand: 28.06.2021

4 Lumbale Radikulopathie – Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie ©DGN 2018

5 Silverplats K et al.: Acta Orthop 2011; 82: 198–203

6 Kleinstueck FS et al.: Eur Spine J 2011; 20: 1166–73


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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