Bildgebung der Wirbelsäule

Patienten mit ausgeprägtem neurologischem Befund (z.B. auffällige oder progrediente motorische Schwäche, Sensibilitätsausfälle oder Paresen) sollten umgehend (vorzugsweise) ein MRT, ggf. ein CT erhalten.²

Indikation für den Einsatz bildgebender Verfahren (level of evidence D IV)^1–3

Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernst zu nehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden. Eine Indikation für die Bildgebung besteht bei:

• Patienten mit anhaltenden aktivitätseinschränkenden oder progredienten Kreuzschmerzen (nach vier bis sechs Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie (Indikation für eine bildgebende Diagnostik überprüfen).

• besonders starken Schmerzen und therapieresistenten Beschwerden:
  • unkomplizierte Kreuzschmerzen: nach vier Wochen,
  • radikuläre Kreuzschmerzen: nach ca. ein bis zwei Wochen (Evidenzlevel A)

• ausgeprägten neurologischen Störungen.

• Warnhinweisen auf entzündliche/maligne Prozesse oder Traumata (komplizierte Kreuzschmerzen).

Eine Wiederholung der Bildgebung ohne relevante Änderung des klinischen Bildes soll nicht erfolgen.

Die Sensitivität des MRT zum Nachweis einer Nervenwurzelkompression ist hoch, die Spezifität jedoch gering, sodass der klinische Befund immer mit der Bildgebung korreliert werden muss.

Röntgen der Wirbelsäule

Die Darstellung der knöchernen Strukturen von Wirbelkörpern, -bögen und -gelenken in zwei Ebenen erlaubt bei geringer Strahlenbelastung die verlässliche Diagnose von angeborenen Anomalien, wie Blockwirbelbildung, Bogenschlussdefekten und Stellungsanomalien bei Skoliose und Spondylarthrose. Auch Frakturen sind in der Regel mit ausreichender Sicherheit zu diagnostizieren.⁴ Gegenüber degenerativen Veränderungen weist das konventionelle Röntgen eine hohe Sensitivität auf. Die Korrelation sichtbarer degenerativer Veränderungen mit klinischen Beschwerden ist allerdings gering und kann beim Bandscheibenvorfall den Behandler sogar in falscher Sicherheit wiegen.⁵

Die Sensitivität gegenüber neoplastischen und entzündlichen Veränderungen ist den Schnittbildverfahren deutlich unterlegen. Aus diesen Gründen wird die Primärindikation für konventionelle Aufnahmen in den europäischen Leitlinien nur mehr bei der Skoliosebeurteilung und beim Verdacht auf eine Kompressionsfraktur, bei normaler neurologischer Untersuchung, gesehen. Bei persistierenden Wirbelsäulenschmerzen sowie radikulären oder medullären Symptomen sollte heute die MRT als primäre diagnostische Methode eingesetzt werden.⁶

Computertomografie (CT)

Die Indikationen zur CT von Teilabschnitten der Wirbelsäule ergeben sich zur Beurteilung der Stabilität bei primären und sekundären Tumoren der Wirbelkörper und zur Beurteilung von degenerativ knöchernen Einengungen des Spinalkanals und der Foramina intervertebralia. Weitere Indikationen sind die Planung von operativen Stabilisierungsmaßnahmen und CT-gesteuerte minimalinvasive Eingriffe (z.B. Vertebroplastie).⁶ Beim Wirbelsäulentrauma mit und ohne neurologische Ausfälle besteht die primäre Indikation zur CT. Der Vorteil der CT bei dieser Fragestellung ist die Schnelligkeit der Untersuchung (<30 Sekunden). Die CT genügt zur Operationsindikationstellung und Planung.⁶

Kernspintomografie (MRT)

Die Abklärung der Verdachtsdiagnose Bandscheibenvorfall ist heute eine Domäne der MRT. Die MRT ist die einzige Methode, mit der in einer Untersuchung das Rückenmark und die Nervenwurzeln gemeinsam mit den knöchernen und ligamentären Strukturen der Wirbelsäule darstellt werden können.⁷

Welche Befunde werden beschrieben?

Alle Bestandteile des Bewegungssegments (Bandscheibe, Wirbelkörper, Facettengelenke, Bänder und Muskulatur) können degenerativ verändert sein und Beschwerden verursachen (Abb. 1). Die Verschleißerscheinungen sind in den stärker belasteten und gut beweglichen Wirbelsäulenabschnitten – also im Bereich der Lenden- und Halswirbelsäule – vermehrt zu finden.⁸

Spondylarthrose

Dabei handelt es sich um eine Verschleißerscheinung der Gelenkknorpel und Knorpelflächen der Wirbelgelenke (Facettengelenke) (Abb.1 und 5). Mit der Abnahme der Bandscheibenhöhe verstärkt sich der Druck auf die hinteren Elemente der Wirbelsäule, besonders auf die kleinen Wirbelgelenke. Deswegen entwickelt sich parallel zur Chondrose häufig ein Verschleiß der Facettengelenke (Spondylarthrose; Pfeile in Abb. 2).⁸

Spondylose (Spondylosis deformans)

Dies ist ein Überbegriff für durch Verschleiß bedingte Beschwerden an der Wirbelsäule. Weitere gängige Namen für die Krankheit sind Spondylarthrose, Osteoarthrose der Wirbelsäule beziehungsweise Facettensyndrom (Abb. 2).

Spondylolyse

Das ist die Erkrankung eines Wirbels, bei dem sich ein Riss oder Spalt im Wirbelbogen ausbildet (Abb. 3). Dadurch kann der Wirbelkörper instabil werden. Kommt es dann zur Verschiebung der Wirbel zueinander, bezeichnet man das als Spondylolisthese (Wirbelgleiten). Dabei liegt eine Instabilität der Wirbelsäule vor, bei der sich einzelne Wirbel nach vorne oder hinten gegeneinander verschieben. Dies passiert in den allermeisten Fällen im Bereich der Lendenwirbelsäule und führt bei den Betroffenen zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Kommt es zu einer Kompression des Rückenmarks und einer Schädigung der Nerven, können neurologische Funktionsausfälle auftreten.⁹ Das Ausmaß der Spondylolisthese wird nach der Meyerding-Graduierung eingeteilt (Abb. 4). Die Spondyloptose stellt die schwerste Form der Spondylolisthese dar, bei der die Wirbelkörper den Kontakt zueinander verloren haben und der obere Wirbel nach vorne/unten abkippt.¹⁰

Chondrose (Chondrosis intervertebralis)

Dies ist eine Verschleißerscheinung der Bandscheiben an LWS, HWS oder BWS. Das Gewebe, das den Knochen umgibt, ist zum Beispiel aufgrund einer Fehlbelastung oder aufgrund des Alters geschädigt.¹¹ Die isolierte Höhenminderung der Bandscheibe ohne Veränderung an den Wirbelkörpern wird als Chondrose bezeichnet (Abb. 5).⁸

Osteochondrose

Dabei ist nicht nur der Knorpel, sondern auch der Knochen degeneriert (Abb.5). Knöcherne Reaktionen auf den Bandscheibenverschleiß finden sich auch an den Wirbelkörpern: Die Grund- und Deckplatten sklerosieren verstärkt (Osteochondrose). Ferner bilden sich knöcherne Ausziehungen, Randzacken und -wülste (Letzteres bezeichnet man auch als Spondylose).⁸ Die Wirbelsäule verknöchert immer mehr, was zu Rückenschmerzen führt. Durch die Osteochondrose verlieren die Bandscheiben an Höhe, was wiederum eine Spondylose begünstigt. Von einer initialen Osteochondrose spricht man, wenn sich die Erkrankung noch im Anfangsstadium befindet. Eine erosive Osteochondrose dagegen ist bereits mäßig oder hochgradig fortgeschritten. Ruft der Verschleiß eine Entzündung hervor, ist von einer aktivierten Osteochondrose die Rede. Wenn mehrere Gelenke verschlissen sind, spricht man von einer multisegmentalen Osteochondrose. Eine Osteochondrose tritt am häufigsten an der Lendenwirbelsäule (LWS) auf, kommt aber auch an der Halswirbelsäule (HWS) immer wieder vor.¹¹

Kompression der Nervenwurzeln

Nervenwurzeln können durch Bandscheibenvorfälle und -vorwölbungen, knöcherne Bedrängungen bei Spinalkanalstenose oder durch postoperative Narben im Wirbelkanal komprimiert werden. Lumbale Nervenwurzelsyndrome werden in erster Linie durch degenerative Veränderungen der unteren lumbalen Bewegungssegmente hervorgerufen. Infrage kommen hauptsächlich diskogene Bedrängungen der Nervenwurzel durch Protrusion oder Prolaps, ossäre Kompression im Rezessus lateralis bei der Spinalkanalstenose und narbige Verziehung der Nervenwurzel nach Bandscheibenoperation im Zusammenhang mit der postoperativen Instabilität als sogenanntes Postdiskotomiesyndrom.¹²

Rezessusstenose

Als Rezessusstenose oder laterale Stenose bezeichnet man eine Bedrängung der Nervenwurzel im Rezessus lateralis. Die abgehenden Nervenwurzeln werden durch die knöchernen Anbauten an den Wirbelgelenken und die Randzackenbildungen unter Umständen eingeengt. Es bildet sich eine foraminale Enge oder Rezessusstenose aus.¹³

Bandscheibenvorfall

Am häufigsten sind Bandscheibenvorfälle in den untersten beiden Etagen der Lendenwirbelsäule, LWK4/5 und LWK5/SWK1, lokalisiert. Es existieren verschiedene Schweregrade der Bandscheibendegeneration (Abb.6). Bei der Protrusion kommt es zur Vorwölbung des noch im intradiskalen Raum befindlichen Gallertkerns. Beim Bandscheibenprolaps ist der Faserring zerrissen und der Nucleus pulposus tritt aus dem intradiskalen Raum durch den Faserring aus. Bei einem sequestrierten Vorfall besteht keine Verbindung mehr zwischen Nucleus pulposus und dem durch den Riss ausgetretenen Vorfall. Besonders bedeutsam sind Bandscheibenvorfälle nach dorsal und dorso-lateral in Richtung des Duralsacks und der abgehenden Nervenwurzeln.

Spinalkanalstenose

Mögliche Ursachen für eine Einengung des Spinalkanals (Abb.7) sind:¹⁴

• durch Verschleiß entstehende Knochenzacken und -anbauten an den Wirbeln. Diese ragen in den Spinalkanal.

• verdickte Bänder, durch Verschleißerscheinungen entlang der Wirbelsäule, die auf den Spinalkanal drücken

• Bandscheibenwölbungen, die von der anderen Seite aus zusätzlich zu den beiden genannten Ursachen den Spinalkanal verengen

• Wirbelgleiten

Traumatische Wirbelkörperfrakturen

Die meisten Verletzungen der Wirbelsäule treten im Bereich des thorakolumbalen Übergangs auf, dem Bereich zwischen unterer Brustwirbelsäule und oberer Lendenwirbelsäule, wobei mehr als die Hälfte aller Wirbelfrakturen den 12. Brustwirbel und 1. Lendenwirbel betreffen.¹⁵ Die Einteilung traumatischer Wirbelkörperfrakturen wird mit der AO-Spine-Klassifikation durchgeführt (Tab.1, Abb. 8).¹⁶

Die Behandlung eines Patienten mit Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung beginnt an der Unfallstelle, mit dem Ziel, eine Verschlechterung des neurologischen Befundes zu vermeiden. Es sollte umgehend ein frühzeitiger Transport in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus erfolgen, das über diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zur Behandlung dieser Verletzungen verfügt. Idealerweise sollte es ein Trauma- oder Wirbelsäulenzentrum sein. Weiters sollten eine primäre Bestimmung und Dokumentation neurologischer Ausfälle und Defizite vor einer Analgosedierung oder Narkose durchgeführt werden. Die Rettung und Lagerung sollten möglichst unter vorsichtigem axialem Längszug und anschließender Immobilisation der Wirbelsäule in einer flachen und achsengerechten Lagerung auf harter Unterlage vorgenommen werden. Für den weiteren Transport ist zur Lagerung eine Vakuummatratze oder spezielle Wirbelsäulenlagerungshilfe, bei HWS-Verletzungen eine steife Zervikalorthese einzusetzen.¹⁷

Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen

Die Prävalenz osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen wird in Europa, je nach Region, mit 18 bis 26% angegeben, wobei in Deutschland mehrheitlich Frauen betroffen sind (Faktor 2,4).^18,19 Aufgrund der hohen Prävalenz der Osteoporose und der demografischen Entwicklung ist mit einer deutlichen Zunahme der Zahl dieser Frakturen zu rechnen.^20,21 Bei der Diagnostik osteoporotischer Frakturen steht primär das konventionelle Röntgen in zwei Ebenen, wenn möglich im Stehen, im Vordergrund. Dabei wird eine Sensitivität von 51,3% und eine Spezifität von 75% erreicht; Frakturen werden mit einer Rate von 24,8% korrekt diagnostiziert.^22,23 Dementsprechend wird bei Frakturverdacht eine MRT empfohlen, um eine therapeutische Unterversorgung der Frakturen zu vermeiden.^22–25 In der Leitlinie des Dachverbands Osteologiee.V. (DVO) wird zwar die Genant-Klassifikation zur Einteilung der unterschiedlichen Frakturformen verwendet, jedoch hat sich im orthopädisch-unfallchirurgischen Bereich in den letzten Jahren die OF-Klassifikation (OF: osteoporotische Fraktur) etabliert. Diese basiert auf Röntgen, CT und MRT.^26–28

Autor
Dr. med. Reto Schwenke
FA f. Allgemein- und Familienmedizin
Gemeinschaftspraxis für Allgemeinmedizin Norrmann/Schwenke
Akademische Lehr- und Forschungspraxis der Universität Heidelberg
Walzbachtal

Interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.

Literatur