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29. August 2019

Die häufigsten Fusserkrankungen in der Hausarztpraxis

<p class="article-intro">Fusspathologien werden am sinnvollsten anatomisch eingeteilt. Danach unterscheidet man zwischen Beschwerden im Rückfuss, Mittelfuss oder Vorfuss. Im Folgenden finden Sie einen Überblick über die in der hausärztlichen Praxis am häufigsten auftretenden Fusserkrankungen.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Die h&auml;ufigsten R&uuml;ckfussbeschwerden werden nach einer oberen Sprunggelenksdistorsion angegeben. Mindestens so oft sind Patienten mit Fersenschmerzen oder auch mit Beschwerden im Bereich der Achillessehne anzutreffen. Im Mittelfuss handelt es sich oft um Beschwerden im Bereich der Lisfranc-Gelenkslinie sowie um degenerative Ver&auml;nderungen meist im Tarsometatarsalgelenk II und III. Beschwerden medial am Mittelfuss treten h&auml;ufiger auf als lateral. Diese sind meist durch degenerative Sehnenprobleme der Tibialis-posterior- oder Tibialis-anterior-Sehnen bedingt. Im Vorfussbereich sind nebst Hallux valgus oder Hallux rigidus mechanisch bedingte Metatarsalgien am h&auml;ufigsten. Diese k&ouml;nnen oft auch von einem Nervenkompressionssyndrom (Morton-Neurom) oder von Druckstellen bei Zehendeformit&auml;ten begleitet sein.</p> <h2>Verstauchung des oberen Sprunggelenkes (OSG-Distorsion)</h2> <p>Zur Abkl&auml;rung einer Verstauchung des oberen Sprunggelenkes sollte versucht werden, neben der Erhebung des Alters des Patienten und der sportlichen Aktivit&auml;t auch den genauen Mechanismus und die Krafteinwirkung, die zu den Beschwerden gef&uuml;hrt hat, zu eruieren. Diese gibt klare Hinweise darauf, welche Strukturen am wahrscheinlichsten verletzt worden sind. Das Alter der Verletzung, fr&uuml;here Verletzungen und der Verlauf sind gute Parameter, um zu entscheiden, wie schnell eine weitere Bildgebung sinnvoll ist. Sind initial nach dem Trauma oss&auml;re Verletzungen wie auch die Subluxation oder Luxation eines Gelenkes ausgeschlossen worden, so kann man meist mit einer weiteren Bildgebung f&uuml;r 6&ndash;8 Wochen abwarten. Die klinische Untersuchung nach einer OSG-Distorsion zeigt meist unspezifische Symptome wie eine Schwellung und H&auml;matombildung (Abb. 1). Die Druckdolenzen sind hilfreich, um die weiteren bildgebenden Massnahmen zu bestimmen. Abzuw&auml;gen ist, ob die Bildgebung nur f&uuml;r das obere Sprunggelenk anteriorposterior/ seitlich oder ob bei einer Klinik im Bereich des Mittelfusses besser eine Bildgebung f&uuml;r einen Fuss dorso-plantar, schr&auml;g und seitlich angemeldet werden soll. In seltenen F&auml;llen kann jedoch die konventionelle Bildgebung des Fusses durch diese drei Bilder kombiniert mit einem OSG-a.p.- Bild sinnvoll sein, wie z. B. bei einem unklaren Mechanismus einer Fussdistorsion mit Schwellung im R&uuml;ckfuss- und Mittelfussbereich. Bei ausgeschlossenen oss&auml;ren L&auml;sionen durch konventionelle Bilder des Fusses ist eine bildgebende Zusatzuntersuchung meist nicht notwendig. Eine Computertomografie kann in seltenen F&auml;llen bei einer unklaren Frakturlinie eine Hilfe sein, damit ein genaueres Therapieprocedere festgelegt werden kann. Eine zus&auml;tzliche MRI-Untersuchung des R&uuml;ckfusses wird meist bei ung&uuml;nstigem Verlauf 6 bis 8 Wochen nach einer OSG-Distorsion angewendet.<br /> Das therapeutische Ziel bei einer OSG-Distorsion ist es, wieder einen stabilen und funktionellen R&uuml;ckfuss zu erhalten. Entsprechend ist eine m&ouml;glichst baldige Belastung nach Massgabe der Beschwerden unter Stabilisierung des Sprunggelenks mittels Schiene, mit der man auch in einen Schuh hineinpasst, anzustreben. Der Verlauf soll entscheiden, wie schnell ein Patient seine gewohnten Aktivit&auml;ten wieder durchf&uuml;hren kann. Dazu m&uuml;ssen die Patienten regelm&auml;ssig vorstellig werden, beispielsweise im Abstand von 2 Wochen. So kann oft eine zu lange Ruhigstellung vermieden werden. Die Persistenz von Beschwerden, insbesondere ohne Besserung innerhalb von 6 bis 8 Wochen nach Distorsion, rechtfertigt meist eine weitere Abkl&auml;rung mittels MRI. Bei derart verz&ouml;gerten Verl&auml;ufen kann auch grossz&uuml;gig ein Fussspezialist hinzugezogen werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1904_Weblinks_lo_innere_1904_s11_abb1.jpg" alt="" width="300" height="339" /></p> <h2>Achillessehnentendinopathie</h2> <p>Bei der Achillessehnentendinopathie wird anatomisch unterschieden zwischen der Ansatztendinopathie am &Uuml;bergang der Achillessehne zum Calcaneus und der eigentlichen Tendinopathie ca. 5 cm oberhalb dieser Ansatzstelle, wo die Achillessehne auch am d&uuml;nnsten und am wenigsten gut durchblutet ist (Abb. 2). An dieser Stelle kommt es durch die Mikrorisse zu einer spindelf&ouml;rmigen Vernarbung mit Verklebung des Paratenons. Dopplersonografisch ist eine vermehrte Durchblutung feststellbar. Auch neue Nervenendigungen k&ouml;nnen ins Sehnengewebe einspriessen und den Schmerz unterhalten. Entsprechend besteht klinisch meist eine deutliche Druckdolenz mit einer sp&uuml;rbaren Verdickung der Sehne. Therapeutisch soll prim&auml;r eine Instruktion zu Dehnungs&uuml;bungen der Triceps-surae-Muskulatur mit einem exzentrischen Kraftaufbau stattfinden. Dies kann auch unter physiotherapeutischer Anleitung geschehen, sodass in Kombination mit entz&uuml;ndungshemmenden Massnahmen, wie einer Ultraschall- oder Stosswellentherapie, auch eine lokale manuelle Mobilisation m&ouml;glich wird. Bei Versagen dieser konservativen Massnahmen k&ouml;nnen eine nuklearmedizinische Strahlentherapie oder Eigenblutinfiltrationen zum Einsatz kommen. Operativ gibt es neuere, wenig aufwendige Methoden wie das minimal invasive Strippen des Paratenons, was eine viel schnellere Rehabilitation mit hoher Wahrscheinlichkeit einer raschen Schmerzreduktion innerhalb weniger Monate erm&ouml;glicht.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1904_Weblinks_lo_innere_1904_s12_abb2.jpg" alt="" width="300" height="333" /></p> <h2>Fasciitis plantaris</h2> <p>Die Fasciitis-plantaris-Patienten melden sich fast ausnahmslos aufgrund von Fersenschmerzen, vor allem beim Anlaufen morgens oder nach l&auml;ngerem Sitzen (Abb. 3). Eine klinische Symptomatik ist kaum vorhanden, regelm&auml;ssig besteht eine Druckdolenz entlang des medialen Stranges der Plantarfaszie relativ nahe zum Calcaneus. Oft ist bei diesen Patienten eine Verk&uuml;rzung der Gastrocnemius-Muskulatur auszumachen. Therapeutisch ist eine gute Aufkl&auml;rung wichtig. Dabei sollte erkl&auml;rt werden, dass die Schmerzen durch eine mechanische Entz&uuml;ndungsreaktion bei Mikrorissen im Bereich der Plantarfaszie entstehen und nicht durch den allf&auml;llig begleitenden Fersensporn, welcher m&ouml;glicherweise radiologisch sichtbar ist. Entsprechend soll prim&auml;r eine mechanische Entlastung der Fersenregion &ndash; beispielsweise mit einer Silikon-Talonette oder durch Tragen von Schuhen mit weichen, gut gepolsterten Abs&auml;tzen &ndash; erzielt werden. Auch hier geh&ouml;rt die Dehnung der Triceps-surae-Muskulatur und der Plantarfaszie zur Basistherapie. Bei Versagen dieser Massnahmen k&ouml;nnen lokalanalgetische und physiotherapeutische Massnahmen mit oder ohne Begleitung einer medikament&ouml;sen NSAR-Therapie eingesetzt werden. Sollten diese Behandlungen nicht gen&uuml;gen, ist auch hier der Einsatz einer nuklearmedizinischen Strahlentherapie vielversprechend. Die chronifizierte Fasciitis plantaris erachten wir Spezialisten als eine sehr gute Indikation f&uuml;r Kortisoninfiltrationen. Alternativ k&ouml;nnen auch Eigenblut oder Botox eingesetzt werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1904_Weblinks_lo_innere_1904_s12_abb3.jpg" alt="" width="300" height="369" /></p> <h2>Arthrosen im Mittelfussbereich</h2> <p>Bei Arthrosen im Mittelfussbereich sind belastungsabh&auml;ngige Schmerzen &uuml;ber dem Fussr&uuml;cken typisch. Klinisch besteht die maximale Druckdolenz meist &uuml;ber dem dorsalen Tarsometatarsalgelenk (TMT) II und III mit palpatorisch sp&uuml;rbaren Osteophyten. Therapeutisch soll prim&auml;r eine Entlastung durch das Tragen von Schuhen mit dicker Sohle und Abrollhilfe stattfinden. Diagnostisch und therapeutisch hilft sehr oft die Infiltration mit einem Kortisonpr&auml;parat und einem Lokalan&auml;sthetikum in das TMT-II- und -III-Gelenk unter R&ouml;ntgenkontrolle. Bei Versagen der konservativen Massnahmen bleibt die stabilisierende Arthrodese des TMT-II- und TMT-III-Gelenkes die Therapie der Wahl. Der Patient soll wissen, dass diese Operation keine relevante funktionelle Einschr&auml;nkung des Fusses mit sich bringt.</p> <h2>Metatarsalgien</h2> <p>Die h&auml;ufig auftretenden Vorfussballenschmerzen sind meistens belastungsabh&auml;ngig. Sie k&ouml;nnen mit oder ohne Gef&uuml;hlsst&ouml;rungen der Zehen (Morton-Neurom) auftreten. Klinisch beobachtet man regelm&auml;ssig plantare Hyperkeratosen unter den Metatarsale-II- bis -IV-K&ouml;pfchen. Auch die maximale Druckdolenz befindet sich meistens &uuml;ber den Metatarsophalangealgelenken (MTP) II bis IV oder auch intermetatarsal II/III und III/IV plantar. Bei einem begleitenden Nervenkompressionssyndrom kann der Patient Hyp&auml;sthesien oder Dys&auml;sthesien der plantaren Zehen II bis IV angeben. Begleitend wird oft eine Spreizfussdeformit&auml;t mit Hammer- und Krallenzehen sowie eine Verk&uuml;rzung der Gastrocnemius- Muskulatur beobachtet. Die Schmerzen sind bedingt durch Risse in der plantaren Kapsel der MTP-Gelenke und k&ouml;nnen mit oder ohne Reizung des plantaren Nervs intermetatarsal in Erscheinung treten. Entsprechend muss dem Patienten auch in Hinblick auf die Therapie klar vermittelt werden, dass es sich um eine mechanische &Uuml;berbelastung oder Reizung der Vorfussregion handelt und diese entlastet werden muss. Die Entlastung erfolgt wiederum &uuml;ber die regelm&auml;ssige Dehnung der Triceps-surae-Muskulatur und das Tragen von Schuhen mit dicken, gut gepolsterten Sohlen und/oder einer Einlagenversorgung mit Fussbettung nach Mass. Sollten die konservativen Massnahmen ausgesch&ouml;pft sein, bieten neuere perkutane Operationen mit Verk&uuml;rzung der Metatarsalknochen sehr gute Resultate mit einfacher Nachbehandlung im offenen Schuhwerk mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
Autor(en):
Dr. med. Gerardo J. Maquieira

Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, FussZentrum Hirslanden Zürich<br> Klinik Hirslanden<br> Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich<br> E-Mail: gerardo.maquieira@hirslanden.ch

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