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15. Februar 2022

Therapie von Patienten mit HWS-Schmerzen in der Allgemeinarztpraxis

Erste Hilfe schon in der Praxis möglich

Nach den Überlegungen im ersten Teil des Artikel geht es nun in die Praxis. Ich stelle Ihnen vor, welche Therapie bei zervikaler Radikulopathie (CR) sinnvoll ist, wie eine pragmatisch-funktionelle Untersuchung beim nichtradikulären Nackenschmerz aussieht und ob sie sich auch therapeutisch nutzen lässt.

Was kann, was muss man bei akuter zervikaler Radikulopathie (CR) tun?

Eine der wenigen erträglichen Positionen bei hyperakutem CR-Schmerz ist die Rückenlage mit leicht erhöhtem Hinterkopf (Höhe nach Effekt). Der Armschmerz wird zusätzlich gelindert, indem die Hand erhöht hinter dem Kopf abgelegt wird (Abb.1). Um Schmerzexazerbationen zu vermeiden, kann initial aufrechtes Sitzen auf kurze Intervalle limitiert und nach Verlauf gesteigert werden.

Abb. 1: Bei akuter zervikaler Radikulopathie verschafft die leichte Höherlagerung des Hinterkopfs und des Arms Schmerzlinderung.

Sofern dies nicht aufgrund des Patientenalters oder wegen Vorerkrankungen kontraindiziert ist, kann ein Versuch mit ausreichend hoch dosierten NSAR (Diclofenac/Naproxen/Ibuprofen) ggf. plus mittelstarken Opioiden (Tilidin) sinnvoll sein.1 Bleibt die Wirkung aus, ist ein Versuch mit Prednisolon (z.B. 50mg/d über 5 Tage + Ausschleichen über 5 Tage) erlaubt, sollte aber bei Wirkungslosigkeit kurzfristig wieder beendet werden.2 Medikamente erweisen sich bei der CR oft weniger effektiv als von den Betroffenen erhofft. Die Datenlage für starke Opioide und Gabapentin/Pregabalin bei CR bleibt bei dürftiger Studienzahl unklar; bei lumbaler Radikulopathie ist die Evidenz negativ.3,4

Bei Paresen unter Kraftgrad 3/5 nach Janda (Kraft im Myotom in aufrechter Körperposition zur Bewegung gegen die Schwerkraft nicht mehr ausreichend) sollten kurzfristig Bildgebung und sofortige Überweisung zur Neurochirurgie bzw. stationäre Einweisung erfolgen. Bei isoliert sensiblem Defizit mit Konsequenzen für die berufliche Tätigkeit (z.B. Feinmechaniker, Musiker) ist eine frühe Überweisung forensisch sinnvoll, obgleich wegen isolierter Sensibilitätsdefizite bei unklarer Prognose eher selten operiert wird. Viele Sensibilitätsdefizite erholen sich erfreulicherweise noch nach ein bis zwei Jahren.5

Bei nicht kontrollierbaren neuropathischen Armschmerzen mit schmerzbedingter Schlaflosigkeit sollte eine wurzelnahe Steroidapplikation (radiologisch gestützte PRT) angeboten werden. Für diese Therapie existieren gute Daten zur kurzfristigen Wirksamkeit bei relativ geringem Risiko.1,6 Eine PRT können Sie nach der Bildgebung und kongruenter Klinik zum Bildbefund selbst veranlassen. Sie kann auf Überweisung durch Schmerztherapeuten von interventionell tätigen Neurochirurgen oder Radiologen zu Lasten der GKV vorgenommen werden. In diesen Fällen sollten Sie selbst zum Telefonhörer greifen, um eine kurzfristige Vorstellung zu bahnen. Netzwerken Sie mit Schmerztherapeuten, die Expertise in diskogenen Schmerzbildern haben. Angebote einer PRT an extrem schmerzgeplagte, verzweifelte Patienten als Privat- oder „IGeL“-Leistung durch nicht zur GKV-Abrechnung berechtigte Fachärzte sind nicht nur unethisch, sondern auch rechtswidrig.7

Persistiert der radikuläre Schmerz mit/ohne motorisches Defizit unbeeinflussbar über vier bis fünf Monate, etwa bei großen, foraminal stenosierenden Vorfällen, ist ein operatives Vorgehen vor dem Hintergrund günstiger Daten indiziert.6 Ihre Aufgabe wird es dann sein, irrationale, mit HWS-Operationen verbundene Ängste und Katastrophisieren („Rollstuhl“, „Querschnitt“) zu besprechen und die günstigen Daten zu ernsten Komplikationen (0,2–1,8%8) zu vermitteln. Von den nichtinvasiven, physikalisch-physiotherapeutischen Interventionen hat sich keine Maßnahme als klar überlegen erwiesen.9–11 Es gibt einige moderate Daten für überlegene Effekte von axialer Traktion in Kombination mit aktiven, vor allem neurodynamischen Übungen und kognitiv-behavioralen Komponenten.9,12 „Manuelle Therapie“ als unimodale Therapie wird nicht mehr empfohlen.11,13,14 Entsprechend eindeutig sollte Ihre Heilmittelverordnung ausgestellt werden. Pauschale „Blanko“-Verordnungen wie „6xKG“ oder „6xMT“ sind kaum hilfreich.

In 95% der Fälle kein Red Flag und keine Radikulopathie – was nun?

Viele Ärzte hoffen zur Therapie des diffusen und pathomorphologisch oft unklar bleibenden Phänomens Nackenschmerz auf „Kochrezepte für alle“. In der Realität stellt sich der Nackenschmerz dagegen als ständig neue „Studie n=1“ dar. Es wäre naiv zu glauben, dass ein durchtrainierter, entspannter Yoga-Jünger mit 25 Jahren, eine 43-jährige überarbeitete alleinerziehende Altenpflegerin mit chronischem Schlafmangel und eine 84-jährige, schwer polyarthrotisch Betroffene von identischer Beratung und Behandlung profitieren, auch wenn sie phänotypisch identische Beschwerden wie Schmerzen beim Kopfdrehen, Bewegungseinschränkung und Verspannungsgefühl schildern. Deshalb sind allgemeine und sinnvolle „Nackenschmerz“-Leitlinien15 eher bezüglich „No-Gos“, Differentialdiagnostik und Red Flags denn als konkrete Handlungsanleitung an unterschiedlichen Patienten nutzbar.

Fakt ist: Es gibt keinen heiligen therapeutischen Gral. Bewegungsübungen scheinen positive Auswirkungen auf Nackenschmerzen zu haben, besonders wenn sie edukative Ansätze enthalten. Qualitativ hochwertige Evidenz fehlt jedoch. Einzelne Studien zeigen, dass schon zehn Minuten täglicher, einfacher Kräftigungsübungen der oberen Quadranten eine moderate Wirkung auf chronische Nackenschmerzen und Lebensqualität haben können.16 Diese können Lockdown-geprüfte Patienten auch mithilfe von Youtube-Videos erlernen und ausführen.17 Noch liegen keine Daten zur klaren Überlegenheit einer speziellen Übungsform, zu optimaler Dosis oder Intensität vor.18 Daher verlassen sich Verordner gerne auf die Kompetenz von Therapeuten oder lassen sich von eigenen Erfahrungen oder den Präferenzen ihrer Patienten leiten.19

„It can’t be wrong getting strong“

Sie sollten bei Ihren Verordnungen die allgemein-psychophysischen Vorteile von Bewegung (insbesondere von Ausdauer- und Kräftigungsübungen) im Blick haben.24 Daneben sind positive soziale Erfahrungen spaßvoller körperlicher Aktivität in der Gruppe (Rehasport!), besonders in Zeiten sozialer Isolation („Corona“), im besten Sinne multimodal wirksam und „pseudospezifischen“ Nackenschmerzinterventionen häufig überlegen (Beobachtung des Autors).

Sie entscheiden: Wirkt der Besuch in Ihrer Sprechstunde als Nocebo oder als Placebo?25

Nocebo-Potenzial haben:26

  • negative Botschaften mit Überbetonung von Strukturpathologie/Bildbefund27,28

  • katastrophisierende Warnungen

  • negative Äußerungen zur Prognose

  • Auslösen von Schuld- oder Insuffizienzgefühlen25

  • Bagatellisieren

  • „psychogene“ Stigmatisierung

  • Prozeduren wie Spritzen oder schmerzhafte Manipulationen

Ihr Placebo-Potenzial

Vermitteln Sie den Patienten ein Gefühl von Akzeptanz und Sicherheit.29 Was Ihre Patienten empfinden, ist zu 100% real, auch wenn Ihnen Schmerzgenese und Leidensdruck nicht immer sofort plausibel sind. Akzeptieren Sie grundsätzlich die Legitimität subjektiver Wahrnehmung von Schmerz und Einschränkung. Lassen Sie sich bei der Anamnese die schmerzhaften Bewegungen oder Aktivitäten demonstrieren. Erfragen Sie die Bedeutung für Alltag/Beruf/Nachtschlaf der Betroffenen. Lassen Sie die Betroffenen dabei aussprechen und erfassen Sie relevante Kontextfaktoren. Berühren Sie die Patienten beim Erfassen der Wirbelsäulensituation nur sanft und rückversichernd in der Schmerzregion. Meiden Sie bestmöglich schmerzhafte, verunsichernde Palpations- oder Provokationsmanöver. Eine beruhigende Hand auf der Schulter bei der Untersuchung kann hilfreich sein.

„Meine Patienten erwarten, dass ich sofort etwas gegen ihren Schmerz tue.“

In der Tat haben auf isoliert biomedizinischem Schmerzverständnis basierende „Soforthilfen“ wie Spritzen oder Manipulationen, die in Leitlinien15 nicht mehr bzw. nicht mehr primär als Maßnahme empfohlen werden, über Jahrzehnte solche Erwartungen gebahnt. Inwieweit schuf man damit unbewusst einen „External Locus of Control“? Die verbreitete Überzeugung, man selbst habe keinen Einfluss, jemand anderes müsse den Nacken „in Ordnung bringen“, und resultierend geringe Selbsteffizienz begünstigen die Chronifizierung.30 Trotz unterschiedlicher Szenarien und Ansätze hoffen alle Patienten durch den Besuch in Ihrer Sprechstunde verständlicherweise auf schnelle symptomatische Verbesserung. Doch wie könnten „Soforthilfen“ konkret aussehen, die zumindest von moderat evidenzunterstützten Faktoren wie Edukation, Furchtreduktion, aktiver Bewegungsübung/Graded Activity und Förderung von Selbsteffizienz gekennzeichnet sind? Können Sie noch in Ihrem Sprechzimmer den Versuch einer assistierten, selbsteffizient-veränderten Schmerzerfahrung unternehmen? Oft ja.

Hierzu lässt sich eine häufige klinische Beobachtung nutzen: Sie sehen bei vielen Nackenschmerzpatienten eine adaptiv, fehladaptiv oder habituell vorgeschobene Kopfposition, eine „Protraktionshaltung“ (Abb. 2). Sie provoziert oft Schmerzen, ohne deshalb zwingend Schmerzursache zu sein.31 Sie sollte daher nicht mehr als „schlechte“ Haltung kommuniziert werden.32 In dieser Position, oft zur Demonstration der schmerzhaften Bewegungseinschränkung noch betont (Abb. 3), ist auch bei Gesunden die Rotation durch Muskeltonus und Biomechanik physiologisch stark limitiert, oft unangenehm oder gar schmerzhaft. Eine veränderte Ausgangsposition (Abb.4–7) bietet meist einen guten Einstieg zur Schmerzmodulation und veränderten Schmerzerfahrung der Betroffenen – noch in Ihrem Sprechzimmer.

Abb. 2: Typische Protraktionshaltung bei Nackenschmerzen
Abb. 3: In dieser Position ist die Bewegung eingeschränkt und schmerzhaft.
Abb. 4: „Soforthilfe“ in der Praxis: die entspannt neutrale Haltung

Abb. 5–7: Die „aktive Retraktionsübung“ lindert oft sofort den Schmerz und führt zu besserer Beweglichkeit.

Therapeutische Sofortintervention
  • Neutralisieren Sie die Kopfposition (Abb.2,3) soweit möglich über eine einmalige aktive „Retraktion“ (Abb.5), dann entspannt in Neutralposition ohne Vorschub (Abb.4).

  • Überprüfen Sie mit den Betroffenen den Effekt des Positionswechsels auf Schmerz und Beweglichkeit der problematischsten Bewegung (Abb.6,7).

Achten Sie dabei auf Grimassieren, Luftanhalten, Anspannung, Ächzen, Stöhnen (Schmerzverhalten) und bearbeiten Sie dieses direkt, um dem Teufelskreis zwischen Schmerzerwartung und unbewusster Schmerzprovokation entgegenzuwirken.33 Schauen Sie, mit welcher Intervention Sie Ihren Patienten besser unterstützen, so: „Sie dürfen halt nicht anspannen und sollen nicht die Luft anhalten!“ Oder so: „Möchten Sie einmal testen, wie sich das anfühlt, wenn Sie bei der Bewegung entspannt angelehnt sitzen und locker weiteratmen?“34

Sollten die Betroffenen die vorher eingeschränkte Bewegung aus neutraler Position weiter und schmerzärmer erleben, lassen Sie die Retraktionsbewegung (Abb.5) und ggf. auch die eingeschränkte Bewegung aus der Retraktionsposition heraus (Abb.5,7) entspannt wiederholen und führen Sie anschließend einen „Vorher-Nachher-Test“ durch. Nicht selten verändern sich Schmerzen, Beweglichkeit, negative Kognitionen und Bewegungsangst erstaunlich schnell.20,34 Diese die Selbsteffizienz fördernde Übung/Bewegung können Sie als „Erste Hilfe“ mitgeben, die alle ein bis zwei Stunden einige Male ausgeführt wird, während je nach Szenario die beschriebenen Therapiepfade verfolgt werden. Am Ende jedes Erstkontakts mit Nackenschmerz-Betroffenen sollte Edukation zum realistischen Zeithorizont (eher Wochen als Tage, selten auch Monate) erfolgen. Außerdem sollten Sie vermitteln, dass Rezidive normal und meist harmlos sind. Solche Information schafft Geduld, verhindert Ängste, Überdiagnostik und Übertherapie, die aufgrund unrealistischer Hoffnungen auf kurzfristige Schmerzfreiheit entstehen könnten.

Evidenzinformierte Management-Beispiele gängiger Szenarien bei HWS-Schmerzen in der Allgemeinarztpraxis (nach Screening auf CR/Red Flags)

Patient 1: Seit 1 Tag Ruhe- und starker Bewegungsschmerz, hyperakut/akut aufgetreten, globale Bewegungseinschränkung, Kommunikation: Distress +, noch nie gehabt.Hier könnten bei wahrscheinlich phlogistischem Schmerzanteil Informationen zu günstiger Prognose, Ruhe, entspanntem Bewegen im schmerzarmen Bereich, Wärme sowie, falls nötig und wirksam, eine kurzfristige Ibuprofen-Gabe über 3 Tage ein Einstieg sein.

Patient 2: Seit 3 Wochen asymmetrisch schmerzhafte Einschränkung in Rotation/Seitneige oder Extension, kein Ruheschmerz, Kommunikation: Distress -, eher besorgt, ob „Bandscheibe?“.In diesem Fall wären Schmerzedukation und wiederholte Bewegungen20/„Graded Exposure“21 über eine kurze Serie aktiver KG-Übungsbehandlungen zielführend.

Patient 3: Seit 6 Monaten milder, nur endgradiger Bewegungsschmerz bzw. intermittierender Schmerz, wenn lange in provozierender Position wie Autofahren/PC, kein Ruheschmerz, Kommunikation: „brauche Massagen“, Distress -Für diesen Patienten ist die Edukation zur eigenen Rolle bei der Schmerzprovokation und -vermeidung, zur Bedeutung regelmäßiger Positionswechsel sowie körperlicher Aktivität/Sport, evtl. initial über die Verordnung von Rehasport, ausreichend, zielführend und zweckmäßig.

Patient 4: Seit 3 Jahren, oft mehr, selten weniger belastend, „jetzt geht gar nichts mehr“, klinisch inkonsistent, alle Bewegungen schmerzhaft, Kommunikation: Distress +++; auch „immer“ (Rücken-)Schmerz, „alles tut immer weh, bin total verspannt“. Nur Wärme und Ruhe helfen. Schlafqualität schlecht (<6Stunden/Nacht); die Kollegin sei dauerkrank. Hier präsentiert sich der Nackenschmerz auch als „Sollbruchstelle“ bei relevanten psychosozialen Schmerzkomponenten/ZNS-Sensibilisierungsphänomenen. Daher wäre ein eher multidimensionales Vorgehen – psychosomatisches Assessment, evtl. psychotherapeutische und/oder medikamentöse Unterstützung, Schlafregulierung und eine Body-Mind-Rehasport-VO (z.B. TaiChi22) – zur niedrigschwelligen allgemeinphysischen Rekonditionierung über „Graded Activity“ sinnvoll. Die funktionelle Alltagseinschränkung lässt sich mit validierten Fragebögen (z.B. NDI) objektivieren und im Verlauf kontrollieren.23

Autor
Dr. med. Mathias Rosenbaum
Allgemein- und Schmerzmedizin
Muskuloskelettale Medizin
Lübeck

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Eubanks JD. Am Fam Physician 2010; 81(1): 33-40

2 Ghasemi M et al.: J Res Med Sci 2013; 18(Suppl 1): S43–6

3 Enke O et al.: CMAJ 2018; 190(26): E786–93

4 Pinto RZ et al.: BMJ 2012; 344: e497-e497

5 Wong JJet al.: Spine J 2014; 14(8): 1781–9

6 Carragee EJ et al.: J Manipulative Physiol Ther 2009; 32(2 Suppl.): S176–93

7 Bundesministerium für Gesundheit. Was sind Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)? Published August 5, 2016. Accessed January 1, 2022. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/i/igel.html

8 Yee TJ et al.: J Spine Surg 2020; 6(1): 302–22

9 Dedering Å et al.: Arch Phys Med Rehabil 2018; 99(12): 2447–56

10 Izquierdo Pérez H et al.: Man Ther 2014; 19(3): 215–21

11 van der Velde G et al.: J Manipulative Physiol Ther 2009; 32(2 Suppl.): S209-18

12 Christensen S, Gwendolen J, Palsson T. Neck Pain THE EXTENT OF THE PROBLEM.; 2021.

13 Kim DG et al.: J Back Musculoskelet Rehabil 2017; 30(5): 951–9

14 Kuligowski T et al.: Int J Environ Res Public Health 2021; 18(11): 6176

15 Scherer M, Wollny A. Leitlinie Nackenschmerz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). In: Rückenschmerzen Und Nackenschmerzen. Springer Berlin Heidelberg; 2016: 567–76

16 Saeterbakken AH et al.: BMC Sports Sci Med Rehabil 2020; 12(8). doi:10.1186/s13102-020-0158-0

17 Kinima Physio. 4 simple resistance exercises to help that pain in the neck. https://www.youtube.com/watch?v=0X3X2pmxD0A .

18 Sterling M et al.: J Clin Med 2019; 8(8): 1219

19 Wermeling M et al.: Fam Pract 2011; 28(3): 300–6

20 Diab RH et al.: Int J Physiother Res 2016; 4(5): 1631–38

21 Monticone M et al.: Spine 2015; 40(19): 1495–504

22 Lauche R et al.:J Pain 2016; 17(9): 1013–27

23 Cramer H et al.: BMC Musculoskelet Disord 2014; 15: 91

24 Mandolesi L et al. Front Psychol 2018; 9: 509

25 O’Sullivan P: Br J Sports Med 2012; 46(4): 224–7

26 Blasini M et al.: Pain Rep 2017; 2(2): e585

27 Sharma S et al.: BMJ Open 2020; 10(8): e037820

28 Webster BS et al.: Spine 2013; 38(22): 1939–46

29 O’Sullivan P et al.: J Orthop Sports Phys Ther 2016; 46(11): 932–7

30 Côté P et al.: J Manipulative Physiol Ther 2009; 32(2 Suppl.): S70–86

31 Dankaerts W et al.: Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(15): 1610–8

32 Slater D et al.: J Orthop Sports Phys Ther 2019; 49(8): 562–4

33 O’Sullivan PB et al.: Phys Ther 2018; 98(5): 408–23

34 Kjellman G, Oberg B: J Rehabil Med 2002; 34(4): 183–90


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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