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3. Februar 2022

Patienten mit HWS-Schmerzen in der Hausarztpraxis

Neue Daten, neues Denken und Be-Handeln

Mit etwa 10% sind Probleme in der Halswirbelsäule (HWS) der zweithäufigste muskuloskelettale Beratungsanlass in der hausärztlichen Praxis. Hohe Erwartungen der Betroffenen an Diagnostik und Therapie sind häufig.1 Doch wie gut sind die Argumente hierfür? Wie ist die Studienlage, was ist Pflicht, was ist Kür in der Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen?

Aktuelle Forschungsergebnisse der letzten zwei Jahrzehnte zur biomedizinisch-biomechanisch fokussierten Diagnostik und Therapie bei HWS-Schmerzen sind desillusionierend. So sind der diagnostisch-prognostische Wert von Bildgebung bei HWS-Schmerz2 ohne Trauma oder „Red Flags“, die Reliabilität und Validität vieler klinischer Tests, Palpation und Inspektion erheblich infrage gestellt.3–5 Hypothesen zu „Verspannungen“ oder „Verhärtungen“ als valides Schmerz- und Therapiemodell sind kaum mehr aufrechtzuerhalten.6,7Auch populäre Ideen zu „Faszien-Verklebungen“ bleiben zu Existenz, Bedeutung bezüglich Schmerzgenese und therapeutischer Beeinflussbarkeit jeden wissenschaftlichen Nachweis schuldig.8,9 Was bleibt an Optionen für Allgemeinärzte in Anbetracht dieses Dilemmas? Besonders bitter ist, dass Hoffnungen, durch spezifische manuelle Weiterbildung die HWS verlässlicher untersuchen und dadurch valider und effektiver behandeln zu können, durch die Studienlage nicht unterstützt werden.3–5,10–13 Dagegen gibt es verblüffende Daten einer aktuellen Multicenter-RCT (STONE-Studie14) zur Therapie von HWS-Schmerzen: Es erscheint bezüglich der Prognose von nichtradikulärem Nackenschmerz relativ irrelevant, auf welche Weise oder ob überhaupt behandelt oder nur beraten wird. Bei den meisten Betroffenen zeigen sich über den Verlauf keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen passiv-manuellen, aktiv-übenden oder rein informierend-beratenden Behandlungspfaden.13–15 Aber: Etwa 30% der Betroffenen entwickeln persistierende oder rezidivierende, alltagsrelevante Schmerzen, die zwölf Monate oder länger anhalten – unabhängig von der Art der Behandlung.13,14,16 Wie können Allgemeinärzte hier prognostisch positiv wirksam werden?

Wer Patienten mit Schmerzen des Bewegungsapparates qualifiziert beraten will, sollte die Epidemiologie und die Risikofaktoren kennen. Bei einer hochvariablen globalen Punktprävalenz von durchschnittlich 25% (5–85%)17,18 findet sich in westlichen Gesellschaften eine erhöhte Prävalenz von persistierenden Nackenschmerzen bei Frauen zwischen 35 und 49 Jahren aus städtischem Milieu mit höherem Einkommen und Büroarbeitsplatz17 – ein weiterer Hinweis für die Nachrangigkeit (nicht Bedeutungslosigkeit) degenerativer Ursachen am Phänomen „chronischer Nackenschmerz“ bei vielen Betroffenen.16,17

Risikofaktoren für persistierende HWS-Schmerzen und Einschränkungen

Neben HWS-Trauma in der Anamnese und früheren Nackenschmerzepisoden sind weibliches Geschlecht, sitzender Lebensstil, Unzufriedenheit im Beruf (relevanter als die mechanische Belastung am Arbeitsplatz) und Rauchen Risikofaktoren. Diese entziehen sich zum Großteil ärztlichem Einfluss, können aber thematisiert werden. Daneben spielen Depression, Distress, Angstlevel und geringe Selbstwirksamkeit eine maßgebliche Rolle bei den Chronifizierungsrisiken.16 Bei den letztgenannten Faktoren dürften hausärztlich-diagnostische Kompetenz sowie kommunikative Fähigkeiten zu „Empowerment“ durch Akzeptanz, Edukation und furchtreduzierende Aktivierung durchaus eine Rolle spielen.19 Bezüglich der Förderung oder Verhinderung von Selbstwirksamkeit dürfte die Entscheidung zu passiven oder aktiven Behandlungsmodalitäten wirksam werden, obwohl die Studienlage dazu noch nicht beweisend ist. Ein Hinweis hierfür könnte die erheblich höhere Zahl an AU-Tagen bei den ausschließlich oder in Kombination manuell Behandelten der STONE-Studie gegenüber rein aktiv behandelten oder nur beratenen Nackenschmerz-Betroffenen sein.14

Tipps für die Gesprächsführung

Guten Tag Frau/Herr X, wie kann ich Ihnen heute helfen? (Aussprechen lassen!)
Was war denn so los, als das Ganze anfing?
Ist die Gesamttendenz gleichbleibend, gebessert oder wird es von Tag zu Tag schlimmer?
Erleben Sie sich als „gesund mit Schmerzen“ oder als „schlecht/krank/schwach mit Schmerzen“? Sind andere Symptome dabei, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel?
Haben Sie auch einmal eine Stunde oder Viertelstunde gar keine Schmerzen?
Gibt es nachts oder frühmorgens Schmerzen, die Sie anhaltend wach liegen lassen?
Haben Sie selbst eine Vorstellung oder ein Modell, was da los sein könnte mit Ihrem Nacken? Wie sehr besorgt Sie das Ganze? Wie wirken sich Ihre Nackenschmerzen auf den Alltag aus?

Die alles entscheidende Komponente des Kontaktes bleibt die Anamnese!

Mit Hilfe der (ausführlichen) Anamnese etablieren Sie eine vertrauensvolle Beziehung und gewinnen Hinweise auf mögliche gefährliche Verläufe/Red Flags.20 Sie bekommen Hinweise auf relevante somatische und nichtsomatische Anteile des Geschehens, eruieren ein subjektives Krankheitsmodell und Bedrohungsgefühl, welche die Erwartungen an Diagnostik, Therapie und subjektive Prognose beeinflussen.21 Es bewähren sich die „Tipps zur Gesprächsführung“, wobei Sie die Beantwortung der Fragen möglichst ohne Unterbrechung durch Nachfragen abwarten sollten. Bietet sich dazu wegen Zeitdrucks keine Gelegenheit, bestellen Sie die Betroffenen wieder ein und nehmen sich mindestens 15 bis 20 Minuten Zeit. Oberflächliche, rein biomedizinisch-schmerzbezogene und nicht personenzentrierte Interventionen unter Zeitdruck schaffen oft mehr Verunsicherung als Rückversicherung.22 Niemand mit erkennbar nicht bedrohlicher Symptomatik sollte jemals besorgter aus Ihrem Sprechzimmer hinaus- als hineingehen. Sie behandeln nicht „die HWS“, sondern eine Vielfalt gestresster und verunsicherter Menschen mit teilweise erheblichen Schmerzen.

Es wäre ein großes Missverständnis zu glauben, dass die Anamnese die spezifische Intervention vorbereitet. Zuhören, Rückversichern und Erfassen relevanter Kontextfaktoren sind bereits eine therapeutische Intervention bei muskuloskelettalem Schmerz!20,23

Ermutigen Sie Ihre Patienten, provokative Bewegungen bzw. Haltungen, die bei Ihrem Clinical Reasoning hilfreich sind, zu demonstrieren. Identifizieren und beobachten Sie dabei Anzeichen von Distress, Anspannung, Angst, Niedergeschlagenheit und Furcht vor Bewegung.

Ernste Erkrankungen der HWS: kennen = erkennen oder vigilant bleiben

Neben den „klassischen“ roten Flaggen (Tab.1) finden sich bezüglich ernsthafter spezifischer HWS-Pathologien gut validierte Angaben und Befunde in Anamnese und Untersuchung. Besonders relevant sind die hochzervikale Instabilität und die degenerative zervikale Myelopathie (DCM), die auch gemeinsam vorliegen können. Assoziiert mit DCM sind ein höheres Alter >55Jahre und schwere degenerative HWS-Veränderungen +/- zervikale Stenose (CSS), bei Jüngeren meist stenosierende Bandscheibenvorfälle oder selten auch Weichteiltumoren.

Symptome hochzervikaler Instabilität: 1xD und 1xN?26,27

Zervikale Instabilität wird bei rheumatoider Arthritis, schweren HWS-Traumata in der Vorgeschichte, Down-Betroffenen und anderen kongenitalen Übergangsstörungen beobachtet.24,25 Allerdings sind nicht alle radiologisch nachweisbaren Instabilitäten klinisch relevant. Einige verursachen (oder imitieren) Zeichen einer Aa.- Vertebralis-Basilaris-Insuffizienz (VBI) (Tab.2).

Symptome einer zervikalen Myelopathie (DCM)
  • Multisegment-Schwäche

  • Multisegment-Sensibilitätsstörungen

  • Unsicherer Gang/Ataxie

  • Hoffmann-Zeichen, Babinski-Reflex positiv, Klonus-Reflexe distal, Romberg-Versuch positiv

  • Evtl. Blasen-/Darmstörungen (Kontrollverlust)

Die Symptome/Befunde einer DCM sollten von Hausärzten auch ohne neurologisch-fachärztliche Kompetenz erhoben werden können. Es finden sich z.B. bei YouTube hervorragende Tutorials physiotherapeutischer Autoren.28 Im Verdachtsfall sollte eine MRT-Bildgebung kurzfristig hausärztlich eingeleitet werden, da diese schwerwiegende Beeinträchtigung in allen Stadien mit sehr gutem Erfolg operativ geheilt werden kann.29

Neben diesen eher selten beobachteten relevanten Strukturerkrankungen der HWS spielt die sehr viel häufigere zervikale Radikulopathie (CR) bei zervikalem Bandscheibenprolaps eine überraschend positive Sonderrolle. Viele der Betroffenen fürchten besorgt den „Bandscheibenvorfall“ als „Worst Case“ und sind schwer zu beruhigen, bis dieser ausgeschlossen wird. Hierbei sollte zwischen „CRS“ – dem zervikalen radikulären Schmerz – und einer „CR“, der Radikulopathie mit motorischem +/- sensiblem Defizit unterschieden werden. Was vielen Ärzten und Therapeuten oft nicht bekannt ist: Beide haben eine deutlich bessere Prognose als der „normale“ persistierende Nackenschmerz. Erstaunlicherweise sind nach drei bis fünf Monaten 85 bis 90% der Patienten asymptomatisch – unabhängig davon, ob und wie sie behandelt werden.30

Der Angstbegriff „Bandscheibenvorfall“ muss frühestmöglich bearbeitet werden, indem man die relativ günstige Prognose erläutert. So kann man die Resilienz gegenüber den oft überwältigenden Schmerzen in den ersten Wochen fördern. Auch Forderungen nach ausgedehnten Therapien und extensiver Bildgebung lassen sich so frühzeitig begrenzen. Typische Symptome zervikaler Radikulopathie (CR) sind:

  • monosegmentale Schwäche/Sensibilitätsstörung

  • unilateraler Rotations-/Lateralflexionsverlust um 45°

  • Schmerzlinderung durch Armheben/Hand-auf-Kopf-Ablegen

  • Schmerzverstärkung durch Husten/Valsalva

In den ersten sechs bis acht Wochen sind die neuropathischen Schulter-Arm-Schmerzen oft extrem belastend, konstant vorhanden und rauben den Nachtschlaf. CR-Betroffene tragen den Kopf häufig am langen Hebel in einer weit vorgestreckten Zwangshaltung („Zwangsprotraktion“, Abb. 1). Dies leisten vor allem die Nackenstrecker und führen so neben dem Nervenschmerz zum Teufelskreis muskulärer Überlastung und zusätzlicher funktioneller Einengung des Neuroforamen um die sensibilisierte, evtl. geschwollene Nervenwurzel.31 Diese aggravierenden Faktoren können als „Erste Hilfe“ durch entspanntes Ablegen des Kinns auf einer nicht zu hohen Zervikal-Stütze (Abb. 2)32 und eine Beratung zur Schlafposition – oft nur in Rückenlage mit 30 bis 45° Nackenflexion auf einem Kissen (+/-hinter den Kopf gelegtem Arm) – segensreich gelindert werden. Einige Betroffene reagieren negativ auf eine Zervikal-Stütze (zu hoch?). Dies sollte vor Mitnahme im Sanitätshaus durch probeweises Anlegen vor Ort geprüft werden. Natürlich sollte von der Stütze im Verlauf, wenn der Schmerz nur noch intermittierend vorhanden ist, „entwöhnt“ werden.

Abb.1: Teufelskreis bei CR: Kopfprotraktion, exzessive Muskelaktivität und Foramenenge

Abb. 2: Schmerzlinderung durch Muskelentspannung und Foramenerweiterung

Abb. 3: „red herring“: Bei CR oft stark schmerzhaftes Areal am Schulterblatt ohne lokale Pathologie

Achtung: Die Hälfte aller CR-Betroffenen entwickelt einen oft heftigen Schmerz ipsilateral zwischen Scapula und Wirbelsäule in Höhe TH3 bis TH5 (Abb. 3).33 Dies lässt sich oft durch HWS-Extension und -Rotation zur Schmerzseite provozieren bzw. validieren. Es handelt sich in der Regel um einen projizierten Schmerz34, nicht, wie gerne vermutet, um eine lokale thorakale Muskelverspannung, „Blockade“ oder „Triggerpunkte“, die dann frustran lokal therapiert werden.

Kein Hinweis auf „ernste“ Pathologie? Was tun?

Finden sich in der Anamnese und nach der körperlichen Untersuchung keine Hinweise auf eine schwerwiegende Pathologie der HWS, sind rückversichernde20 therapeutische Interventionen angezeigt (siehe Praxis-Tipp).

Welche Therapie bei zervikaler Radikulopathie sinnvoll ist, wie eine pragmatisch-funktionelle Untersuchung beim nichtradikulären Nackenschmerz erfolgt und ob sie sich simultan therapeutisch nutzen lässt, lesen Sie in Teil 2 von „Patienten mit HWS-Schmerzen: Neue Daten – neues Denken – neues Be-Handeln“.

Autor:
Dr. med. Mathias Rosenbaum
Allgemein- und Schmerzmedizin
Muskuloskelettale Medizin
Lübeck

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Wermeling M et al.: Fam Pract 2011; 28(3): 300–6

2 Kato F et al.: Eur Spine J 2012; 21(8): 1499–507

3 Haneline MT, Young M. J Manipulative Physiol Ther 2009; 32(5): 379–86

4 Lemeunier N et al.: Eur Spine J 2017; 26(9): 2225–41

5 Lemeunier N et al.: Musculoskelet Sci Pract 2018; 38: 128–47

6 Dieterich A v. et al.: J Orthop Sports Phys Ther. Published online 2020

7 Andersen H et al.: J Pain 2010; 11(5): 491–9

8 Paul Ingraham. https://www.painscience.com/articles/does-fascia-matter.php#sec_end .

9 Thalhamer C: J Bodyw Mov Ther 2018; 22(1): 112–7

10 Guillaud A et al.: PloS one 2016; 11(12): e0167823. doi:10.1371/journal.pone.0167823

11 King W et al.: Spine J 2007; 7(1): 22–6

12 Seffinger MA et al.: Spine (Phila Pa 1976) 2004; 29(19): E413-25

13 Cook C. J Man Manip Ther 2011; 19(1): 3–4

14 Pico-Espinosa OJ et al.: Musculoskelet Sci Pract 2020; 46: 102109

15 Groeneweg R et al.: Chiropr Man Therap 2017; 25(1)

16 Côté P et al.: J Manipulative Physiol Ther 2009; 32(2 Suppl.)

17 Hoy DG et al.: Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24(6): 783–92

18 James SL et al.: Lancet 2018; 392(10159): 1789–858

19 Small N et al.: BMC Health Serv Res 2013; 13(1). doi:10.1186/1472-6963-13-263

20 Cheung L, Soundy A: Behav Sci (Basel) 2021; 11(11): 150

21 O’Sullivan PB et al.: Phys Ther 2018; 98(5): 408–23

22 Scherer M et al.: Eur Spine J 2010; 19(6): 963–71

23 Louw A et al.: J Man Manip Ther 2021; 29(1): 4-13

24 Jordan Lacy et al.: Atlantoaxial Instability. (StatPearls Publishing, ed. 2021). www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519563/

25 Olson KA. Diagnosis and Treatment of Cervical Spine Clinical Instability. Vol 31.; 2001. www.jospt.org

26 Lacy J BJGCC. Atlantoaxial Instability. (StatPearls Publishing 2021). www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519563/

27 Thomas LC: Man Ther 2016; 21: 2–9

28 Physiotutors. Cervical Spondylotic Myelopathy Cluster. YouTube 2017

29 Gulati S et al.:Neurosurgery 2021; 89(4): 704–11

30 Wong JJ et al.: Spine J 2014; 14(8): 1781–9

31 Penning Lourens. Hals- und Lendenwirbelsäule in Biomechanik und Pathologie. Richard Pflaum Vlg Gmbh; 2000

32 Eubanks JD: Am Fam Physician 2010; 81(1): 33–40

33 Murphy DR et al.: Chiropr Osteopat 2009; 17(1): 9

34 Cloward RB: Ann Surg 1959; 150(6) :1052–64


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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