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5. Oktober 2021

Rheumatoide Arthritis

Prinzipien der modernen Basistherapie

Die moderne Basistherapie der rheumatoiden Arthritis umfasst einige grundlegende Prinzipien. Prof. Dr. med. Diego Kyburz, Universitätsspital Basel, fasste diese im Rahmen eines Vortrags beim Symposium „Rheuma Top“ zusammen.

Eines der Grundprinzipien der modernen Basistherapie bei rheumatoider Arthritis (RA) ist es, nach Diagnosestellung möglichst früh mit der Behandlung zu beginnen. Es gibt ein „window of opportunity“, also die Möglichkeit, durch einen frühen Therapiebeginn – innerhalb von drei Monaten nach Diagnosestellung – den langfristigen Verlauf der Erkrankung zu beeinflussen, erklärte Prof. Kyburz. Das Ziel der Therapie sei dabei eine Remission oder – bei Patienten mit schon lange bestehender Erkrankung – eine niedrige Krankheitsaktivität.

Optionen zur Überwachung der Krankheitsaktivität

Um das Therapieziel erreichen zu können, ist es nötig, die Krankheitsaktivität regelmäßig zu überprüfen und die Behandlung allenfalls anzupassen. Dieses Vorgehen wird auch als „Treat to target“(T2T)-Konzept bezeichnet.1 „Dabei ist es wichtig, mit dem Patienten zu besprechen, welches Ziel angestrebt wird. Denn wenn der Patient dabei aktiv mitmacht, ist auch die Compliance besser“, betonte Prof. Kyburz. Ob das Ziel erreicht ist, sollte anfänglich in kürzeren Abständen überprüft werden. „Sind wir am Ziel angekommen, können die Abstände der Überprüfung verlängert werden, zum Beispiel auf sechs Monate.“

Als Parameter zur Überwachung der Krankheitsaktivität eignen sich Scores wie der Disease Activity Score 28 (DAS28), der Simplified Disease Activity Index (SDAI) und der Clinical Disease Activity Index (CDAI). „Anders als der DAS28 und der SDAI beinhaltet der CDAI keinen Laborparameter wie BSG oder CRP. Trotzdem korreliert er sehr gut mit der Krankheitsaktivität“, so Kyburz. Eine Studie konnte zeigen, dass eine über einen Score wie den DAS gesteuerte Therapie im Vergleich zu einer Routinebehandlung zu einem besseren klinischen Resultat führt, einschließlich einer besseren Funktion und einer geringeren radiologischen Progression.2 Weitere Untersuchungen ergaben dagegen, dass systematische Ultraschalluntersuchungen der Gelenke im Rahmen eines T2T-Konzepts keinen zusätzlichen Nutzen bringen.3

Biologikum individuell wählen

Gemäß Empfehlungen der EULAR sollte in der ersten Phase der Therapie Methotrexat (MTX) zum Einsatz kommen (oder Leflunomid, Sulfasalazin bei MTX-Kontraindikation).4 Wird damit das Therapieziel nicht spätestens nach sechs Monaten erreicht, so ist entweder die Zugabe eines Biologikums bzw. JAK-Inhibitors oder eines zweiten konventionellen Basismedikaments (csDMARD) bzw. die Umstellung auf ein anderes csDMARD empfohlen. Maßgebend für die Entscheidung zwischen Biologikum/JAK-Inhibitor und csDMARD sind das Vorliegen von Risikofaktoren für einen destruierenden Verlauf der Erkrankung sowie das Versagen von zwei oder mehr csDMARDs.

Prinzipien der Basistherapie bei rheumatoider Arthritis

  • RA-Basistherapie möglichst früh nach Diagnose beginnen (innert 3 Monaten)

  • Treat to target

  • Therapieziel setzen und regelmässig Krankheitsaktivität messen

  • Therapie falls nötig anpassen

  • Beginn mit Methotrexat, Ausbau mit Biologika/JAK-Inhibitoren, falls ungenügende Wirkung

  • Individualisierte Wahl des Biologikums/JAK-Inhibitors

  • Bei Remission ist eine Reduktion der Dosis der Biologikums möglich

  • Monotherapie mit Biologikum/JAK-Inhibitor möglich (aber Kombinationstherapie wird empfohlen)

  • Komorbiditäten nicht vergessen

Mittlerweile steht zur Behandlung der RA eine große Auswahl an Biologika zur Verfügung. „Es gibt leider keine klinischen Parameter oder Biomarker, die uns das Ansprechen auf eine bestimmte Therapie vorhersagen könnten“, erklärte Prof. Kyburz. Im Einzelfall können Überlegungen in Bezug auf die Sicherheit die Wahl des Biologikums beeinflussen. „Bei einem hohen Infektionsrisiko wäre beispielsweise eine Substanz mit kurzer Halbwertszeit von Vorteil. Bei einem hohen Tuberkulose-Expositionsrisiko würde man TNF-α-Blocker und bei Patienten mit einer Divertikulitis in der Anamnese IL-6-Blocker eher vermeiden“, beschrieb Kyburz mögliche Ausgangssituationen. Nicht zuletzt ist auch die Präferenz der Patienten hinsichtlich der Form der Applikation und des Therapieintervalls von Bedeutung. In Zukunft könnten womöglich Synovialbiopsien dazu genutzt werden, ein Ansprechen auf eine Therapie vorherzusagen.5

Patient in Remission – Biologikum absetzen?

Die Frage, ob bei Patienten in Remission das Biologikum reduziert oder abgesetzt werden kann, wurde in verschiedenen Studien untersucht.6 „Die PRIZE-Studie ergab, dass eine Reduktion der Dosis möglich war, dass ein Absetzen jedoch bei einem großen Teil der Patienten zu einem Verlust der Remission führte“, fasste Prof. Kyburz die Resultate der Studie zusammen. „Auch eine Monotherapie mit einem Biologikum ist grundsätzlich möglich. Man sollte MTX aber nur bei denjenigen Patienten absetzen, die zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht haben.“ Zudem werde die Kombinationstherapie von der EULAR explizit empfohlen.4 „Ist diese nicht möglich, sollten bevorzugt IL-6-Blocker oder JAK-Inhibitoren zum Einsatz kommen“, ergänzte Kyburz.

An Komorbiditäten denken

Zum Schluss seines Referats erinnerte Prof. Kyburz daran, dass Patienten mit einer RA im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komorbiditäten aufweisen. „Das Risiko für einen Myokardinfarkt ist bei Patienten mit RA praktisch gleich hoch wie bei Diabetikern“, betonte er. Daher hat die EULAR auch Empfehlungen zum Management des kardiovaskulären Risikos bei RA-Patienten formuliert.7 „Die kardiovaskulären Komorbiditäten entscheiden mit über die Mortalität der RA. Vergessen Sie diese also bitte nicht“, schloss Kyburz.

Bericht:
Dr. Therese Schwender

„Rheuma Top 2020“, virtuelles Symposium für die Praxis

1 Smolen JS et al.: Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2016; 75: 3-15

2 Goekoop-Ruiterman YP et al.: DAS-driven therapy versus routine care in patients with recent-onset active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 65-9

3 Haavardsholm EA et al.: Ultrasound in management of rheumatoid arthritis: ARCTIC randomised controlled strategy trial. BMJ 2016; 354: i4205

4 Smolen JS et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: 960-77

5 Nerviani A et al.: A pauci-immune synovial pathotype predicts inadequate response to TNF-alpha-blockade in rheumatoid arthritis patients. Front Immunol 2020; 11: 845

6 Emery P et al.: Sustained remission with etanercept tapering in early rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2014; 371: 1781-92

7 Agca R et al.: EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: 17-28


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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