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24. Oktober 2022

Sprunggelenksdistorsion

Häufig, aber nicht banal

Der Hausarzt ist oft die erste Anlaufstelle bei einer Sprunggelenksdistorsion. Worauf bei der Abklärung und Behandlung geachtet werden muss und wie das Risiko für eine chronische Instabilität reduziert werden kann, erklärt Dr. med. Georg Klammer vom FussInstitut Zürich.

Welche Herausforderungen stellen sich bei der Behandlung einer oberen Sprunggelenksdistorsion?

▸▸▸G. Klammer: Die obere Sprunggelenksdistorsion ist extrem häufig: Die Lebenszeitprävalenz liegt bei schätzungsweise 70%, zudem macht sie etwa 30% aller Sportverletzungen aus. Die Verletzungen bei einer Sprunggelenksdistorsion reichen von der Zerrung eines einzelnen Bandes bis zu mehreren rupturierten Bändern, zum Teil auch mit knöcherner Beteiligung. Nach dem Ereignis leiden zwischen 10% und 80% der Betroffenen an anhaltenden Beschwerden. Die Herausforderung ist, dass man frühzeitig erkennt, welche Strukturen beteiligt sein könnten, und dementsprechend zügig oder zurückhaltend behandelt.

Gibt es Risikofaktoren für eine (wiederholte) OSG-Distorsion?

▸▸▸ G. Klammer: Neben prädisponierenden Faktoren wie einer Hyperlaxizität und einem Hohlfuß spielt der Schweregrad der initialen Verletzung eine Rolle. Eine einfache Bandverletzung wird vermutlich seltener chronische Probleme verursachen als die Verletzung mehrerer Bänder. Prognostisch ungünstig ist auch eine Mitbeteiligung der Syndesmose. Etwa 30% der Betroffenen mit einer relevanten Bandverletzung weisen nach einem Jahr eine objektivierbare Instabilität auf.

Welches Vorgehen empfehlen Sie bei der Abklärung?

▸▸▸G. Klammer: Zunächst sollte der Unfallmechanismus erfragt werden, denn dieser sagt etwas über die Energie aus, die zu dem Trauma geführt hat. Wichtige Informationen liefert auch die Zeit direkt nach dem Ereignis: Konnte der Patient den Fuß anfangs noch belasten oder war das nicht mehr möglich? Das Aussehen des Fußes täuscht manchmal über das Ausmaß der Verletzung hinweg. Eine strukturierte Untersuchung ist wichtig, um eine hohe Syndesmosenbeteiligung oder Fibulafraktur auszuschließen. Bei einer Distorsion muss immer auch an eine untere Sprunggelenksverletzung und eine Verletzung des Chopart- oder Lisfranc-Gelenks gedacht werden. Diese treten typischerweise bei Frauen auf, die mit hohen Absätzen umknicken.

Wann ist eine Bildgebung indiziert?

▸▸▸G. Klammer: Eine wichtige Entscheidungshilfe sind die Ottawa Ankle/Foot Rules, mit denen sich die Wahrscheinlichkeit einer Fraktur abschätzen lässt. Sind die dort aufgeführten Kriterien erfüllt, sollte eine Röntgendiagnostik erfolgen (Abb.). Bei einem unauffälligen Röntgenbild kann auf eine direkte erweiterte Bildgebung meist verzichtet werden. Gerade in der frühen posttraumatischen Phase wird die Schwere der Verletzung im MRT wegen des Hämatoms und Ödems oft überschätzt. In der Regel ist es sinnvoll, mit der Entscheidung für ein MRT oder CT abzuwarten, bis die erste entzündliche Phase abgeklungen ist.

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Abb.: Kriterien für eine Röntgendiagnostik nach den Ottawa Ankle/Foot Rules (nach Bachmann et al.)1

Wenn selbst im MRT ansonsten schwer diagnostizierbare häufigere Unfallfolgen wie ein „bone bruise“ fehlen und trotzdem starke Beschwerden bestehen, könnte die Ursache ein Nervenschaden sein. Vor allem der N. peroneus superficialis, der um den Außenknöchel auf den Fußrücken zieht, kann nach einer Sprunggelenksdistorsion giftig brennende, elektrisierende Schmerzen verursachen.

Wie sollte die Verletzung versorgt werden?

▸▸▸ G. Klammer: Zu Beginn sind Maßnahmen wie Ruhigstellen und Entzündungshemmung angezeigt. Oft kann man beim ersten Kontakt aber noch nicht sagen, welche Behandlung nötig ist. Dann bringt eine Kontrolle nach fünf bis sieben Tagen mehr Klarheit. Grundsätzlich ist eine reine Bandverletzung in einer Schiene oder in einem Gips gut geführt. Besteht der Verdacht auf eine höhergradige Verletzung, inklusive einer Innenbandverletzung, bevorzuge ich wegen der besseren Stabilität einen abnehmbaren Softcast. Liegen keine Begleitverletzungen wie eine Fraktur, ein Knorpel- oder Syndesmosenschaden vor, dann kann der Patient den Fuß voll belasten, sobald es die Beschwerden zulassen.

Was empfehlen Sie, um eine chronische Sprunggelenksinstabilität zu vermeiden?

▸▸▸G. Klammer: Primär sollte das Band nach der Verletzung möglichst gut vernarben. Wenn die Schiene gut passt, wird das Band korrekt geführt und der Patient kann den Fuß bewegen und belasten, damit die Steifigkeit nicht das größere Problem wird. Bei der Verletzung wurden Mechanorezeptoren beschädigt, zusätzlich geht die Ruhigstellung mit einer Verschlechterung der Propriozeption einher. Zusammen mit der schlechten muskulären Stabilität ist dann das Risiko groß, erneut umzuknicken, wenn der Patient wieder aktiv ist. Um das zu verhindern und den langfristigen Verlauf zu verbessern, verordne ich bei einer relevanten Verletzung früh Physiotherapie. Trotzdem entwickeln bis zu 40% der Patienten eine chronische Sprunggelenksinstabilität.

Wie können Unfälle bei chronischer Sprunggelenksinstabilität verhindert werden?

▸▸▸G. Klammer: Auch hier steht die Stärkung der muskulären Stabilität mittels Physiotherapie an erster Stelle. Zusätzlich lässt sich durch das Tragen einer Orthese in Risikosituationen eine Redistorsion verhindern. Das kann beispielsweise ein Sprunggelenks-Brace mit oder ohne steife Führung bei Kontaktsportarten sein oder das Tragen eines Wanderschuhs anstelle eines Trekkingschuhs im unwegsamen Gelände. Wenn es darum geht, das propriozeptive Feedback zu verbessern, sind eine weiche Bandage oder ein Taping ausreichend. Treten trotzdem immer wieder Distorsionen auf, sollte man mit dem Patienten eine operative Behandlung diskutieren.

Welche chirurgischen Optionen gibt es?

▸▸▸G. Klammer: Die direkte Bandplastik ist die einfachste Möglichkeit, um das Sprunggelenk zu stabilisieren. Wenn die Bandqualität schlecht ist oder eine Hyperlaxizität vorliegt, muss man ein stabileres Verfahren wählen, zum Beispiel ein Autograft, Allograft oder ein Kunstbandtransplantat. Bei Patienten mit einem Hohlfuß kann die Statik durch eine Korrektur der knöchernen Achse verbessert werden. Das ist zwar ein umfassenderer Eingriff, aber die Wahrscheinlichkeit für ein anhaltend gutes Resultat ist wesentlich größer.

Wann sollte man einen Spezialisten hinzuziehen?

▸▸▸G. Klammer: Das hängt unter anderem davon ab, wie wohl dem Erstbehandelnden mit der Versorgung dieser Verletzungen ist. Eine frühe Zuweisung ist sinnvoll, wenn der Verdacht auf eine höhergradige Verletzung besteht, etwa eine Syndesmosenverletzung, eine kombinierte Verletzung der Innen- und Außenbänder oder eine Knorpelläsion. Im weiteren Verlauf ist eine Überweisung spätestens bei anhaltenden Beschwerden trotz physiotherapeutischen Aufbaus ratsam. Vor allem sportlich aktive Patienten suchen oft früh den Rat des Spezialisten. Entweder weil sie sich rückversichern möchten, ob sie mit dem konservativen Vorgehen auf dem richtigen Weg sind, oder um sich zu informieren, ob eine Zusatzuntersuchung oder gegebenenfalls eine Operation angezeigt ist.

KeyPoints

  • Stelle gute Indikationen! → Liegt eine reversible Funktionsstörung vor?

  • Qualität statt Quantität! → Auch wenige, dosierte Griffe oder Techniken können viel Gutes tun.

  • Patientenmitarbeit ist wichtig! → Manuelle Medizin kann ein Baustein auf dem Weg zur Heilung oder Linderung sein. Rezidivprophylaxe und Bewegung durch Patienten sind essenziell.

Unser Interviewpartner
Dr. med. Georg ­Klammer
FussInstitut Zürich

Interview: Regina Scharf, MPH

1 Bachmann LM et al.: Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review BMJ 2003; 326: 417


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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