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15. September 2022

Krankheiten der Schilddrüse

Die Struma – ein Thema in der Praxis

Schilddrüsenerkrankungen sind ein häufiger Grund für die Vorstellung von Patienten in der Hausarztpraxis. Die Struma kann das klinische Leitsymptom sein, welches zu einem breiten Spektrum von Differenzialdiagnosen führt, die gezielt abgeklärt und spezifisch behandelt werden müssen. In diesem Artikel erörtern wir die diagnostische und therapeutische Vorgehensweise bei Vorliegen einer Struma.

Eine Struma ist eine Volumenvergrößerung der Schilddrüse mit oder ohne Knoten. Sie ist häufig euthyreot, kann jedoch auch entweder mit einer Hypothyreose einhergehen, wenn die Ursache ein Jodmangel oder eine Hashimoto-Thyreoiditis ist, oder mit einer Hyperthyreose, wie im Falle der diffusen Struma bei Morbus Basedow oder der uninodulären oder multinodulären toxischen (autonomen) Struma. Das normale Schilddrüsenvolumen liegt im Bereich von 10–15ml bei Frauen und 12–18ml bei Männern.1

Die Prävalenz der Struma hängt von der Jodversorgung ab, da Jodmangel weltweit die häufigste Ursache für eine Struma ist.2 Fast ein Drittel der Weltbevölkerung lebt in Jodmangelgebieten.3 Es wird geschätzt, dass zwischen 200 und 800 Millionen Menschen, deren Jodzufuhr über die Nahrung unzureichend ist, von einer Struma betroffen sind. In einer älteren Querschnittsstudie aus dem Vereinigten Königreich hatten 16% der Bevölkerung eine Struma; das Verhältnis von Männern zu Frauen betrug 1:4 und die höchste Prävalenz fand sich bei prämenopausalen Frauen.4 In einer anderen älteren Studie wurden über 5.000 Personen im Alter von über 60 Jahren auf eine Struma gescreent und über einen Zeitraum von 15 Jahren nachbeobachtet. Klinisch nachweisbare Knoten lagen bei 6,4% der Frauen und 1,5% der Männer vor; ein Solitärknoten war bei 3% der Studienpopulation vorhanden, eine Struma multinodosa (SMN) fand sich bei 1%.5

Allerdings weisen Studien auf der Basis von klinischen Untersuchungen und sonografische Studien eine unterschiedliche Prävalenz aus. In Deutschland beispielsweise hatten in einem relativen Jodmangelgebiet 33% von 96.278 Erwachsenen im Alter von 18 bis 65 Jahren, die sonografisch untersucht wurden, mindestens einen Schilddrüsenknoten, darunter 12% einen Knoten von mehr als1cm. Bei bis zu 48% der Personen, bei denen nur ein Knoten palpierbar war, wurden sonografisch weitere Knoten festgestellt.6 Autopsiestudien zeigten bei bis zu 50% der untersuchten Leichen eine noch höhere Prävalenz von Schilddrüsenknoten.7

Jodmangel schädigt immer die Gesundheit

In Tabelle 1 ist der von der WHO empfohlene Jodbedarf verschiedener Bevölkerungsgruppen aufgeführt.8 Ein Jodmangel ist in jedem Alter gesundheitsschädlich; neben dem allgemeinen Risiko für Struma, Hypothyreose und erhöhte Empfindlichkeit gegenüber ionisierender Strahlung besteht eine erhöhte Rate von Spontanaborten, intrauterinem Fruchttod, kongenitalen Anomalien und Totgeburten. Bei Neugeborenen ist das Risiko für Mortalität und Kretinismus (mentale Retardierung einhergehend mit Mutismus, spastischer Diplegie, Strabismus, Hypothyreose und Kleinwuchs) erhöht. Bei Kindern und Jugendlichen ist Jodmangel für mentale Funktionsstörungen, Retardierung der körperlichen Entwicklung und Hypothyreose verantwortlich. Bei Erwachsenen schließlich sind Hypothyreose sowie mentale Funktionsstörungen die häufigsten Manifestationen.8

Die Struma (nodosa oder diffusa) kann die klinische Manifestation verschiedener Schilddrüsenerkrankungen, aber auch nichtthyreoidaler Krankheiten sein (Tab. 2).

Auch einige Nahrungsmittel werden mit der Entwicklung einer Struma in Zusammenhang gebracht, wobei diese jedoch regelmäßig und in großen Mengen über lange Zeit konsumiert werden müssen, um eine Struma hervorzurufen. In Tabelle 3 sind die strumigenen Nahrungsmittel sowie die verantwortlichen Inhaltsstoffe und deren Wirkungsmechanismen aufgelistet.10

Variable Symptome der Struma

Eine Struma ist nicht immer symptomatisch, und wenn doch, können die Symptome entweder durch die Schilddrüsenfunktion (Hypo- oder Hyperthyreose) oder durch die Kompression bzw. die Invasion benachbarter Gewebestrukturen durch die Schilddrüse bedingt sein. Tabelle 4 listet Zeichen und Symptome auf.9

Vorgehen zur Abklärung einer Struma

Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion, bei welcher der Patient den Kopf leicht überstreckt, während der Untersucher dem Patienten gegenübersteht. Mit der Inspektion können eine Struma, ein Knoten oder eine sichtbare Asymmetrie der Schilddrüse erkannt werden. Die Palpation des Halses erfolgt entweder mit beiden Daumen, wenn der Untersucher dem Patienten gegenübersteht, oder, wenn sich der Untersucher hinter dem Patienten befindet, indem Zeige-, Ring- und Mittelfinger beidseits der Trachea positioniert werden. Die Palpation ermöglicht es, das Schilddrüsenvolumen festzustellen, die Topografie einer Hypertrophie (diffus oder lokalisiert) zu beurteilen, die Homogenität (hyperplastische Zonen, Knoten oder beides) und die Konsistenz (fest, hart, weich, elastisch) zu bestimmen, das Vorliegen vergrößerter Halslymphknoten festzustellen und die Empfindlichkeit sowie die Verschiebbarkeit der Schilddrüse gegenüber der Haut und der Muskulatur zu beurteilen. Letztere wird beim Trinken eines Schlucks Wasser untersucht. Bei Morbus Basedow kann ein Schwirren der diffusen Struma palpierbar sein; bei der Auskultation ist in diesem Fall ein systolisches Geräusch im Bereich des Schilddrüsenparenchyms zu hören. Bei Vorliegen einer Struma sind zunächst die Zeichen einer Malignität auszuschließen, beispielsweise ein harter, unregelmäßiger, wenig verschiebbarer Knoten oder weitere vergrößerte Halslymphknoten oder eine mit Dysphagie oder rauer Stimme kombinierte Struma (oder Knoten). Ein Alter von unter 16 oder über 60 Jahre sowie männliches Geschlecht sind bei Vorliegen einer Struma oder eines Knotens mit einem erhöhten Risiko für ein Schilddrüsenkarzinom assoziiert.11,12 Dies gilt auch im Falle einer Bestrahlung des Halses in der Kindheit oder im Jugendalter. Ist einer dieser Faktoren vorhanden, muss der Patient einem Spezialisten zugewiesen werden. Das Vorliegen eines Stridors schließlich ist ein medizinischer Notfall.

Labordiagnostisch wird die Schilddrüsenfunktion durch eine einfache TSH-Bestimmung beurteilt, die bei einer Anomalie durch eine Bestimmung von fT4 und in seltenen Fällen von fT3 ergänzt wird. Bei einer Hyperthyreose lohnt es sich, TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) zu suchen, die bei Vorhandensein auf einen Morbus Basedow hinweisen.

Liegt eine Struma, ein palpierbarer Knoten oder eine Hyperthyreose vor, ist eine Sonografie der Schildrüse zur Abklärung und Beurteilung des Malignitätsrisikos angezeigt.13 Es gibt verschiedene sonografische Klassifikationen von Schilddrüsenknoten; am häufigsten werden EU-TIRADS14 und ACR-TIRADS15 eingesetzt. Je nach den Eigenschaften und der Größe der Knoten besteht eine Indikation zur Feinnadelpunktion oder zur regelmäßigen Kontrolle der Schilddrüsenknoten.

Die Szintigrafie bleibt den Strumen oder Schilddrüsenknoten vorbehalten, die mit einer manifesten oder subklinischen Hyperthyreose assoziiert sind. Die Szintigrafie dient der Bestimmung der Topografie der Jodaufnahme (diffus oder nodulär, erhöht, vermindert oder fehlend) und der Einschätzung der Aktivität der globalen Jodaufnahme. Zudem ermöglicht sie die Identifizierung von minderspeichernden Knoten („kalte Knoten“), die anschließend sonografisch daraufhin abgeklärt werden, ob sie feinnadelpunktiert oder regelmäßig kontrolliert werden müssen. Das diagnostische Vorgehen fasst die Abbildung zusammen.

Abb.: Algorithmus zur Abklärung einer Struma

Behandlung der Struma

Die Strumatherapie hängt von der Ursache ab. Die Prävention der endemischen Struma im Zusammenhang mit Jodmangel erfolgt im Rahmen von nationalen Programmen zur Jodanreicherung von Lebensmitteln und durch eine Ernährungsweise mit ausreichender Jodzufuhr. Die kolloidale, euthyreote Struma multinodosa (SMN) ohne Kompressionssymptome erfordert nicht zwingend eine Behandlung. Bei ästhetisch störender oder funktionell beeinträchtigender Struma durch Kompression benachbarter Strukturen kann eine Therapie zur Reduktion des Strumavolumens, etwa die Radiojodtherapie, eingesetzt werden. Diese verringert das Volumen einer SMN um rund 40% im ersten Jahr und um 50–60% im zweiten Jahr. Bei sehr großer Struma mit einem Volumen über 100ml beträgt die Reduktion etwa 35%. Das individuelle Ansprechen ist jedoch schwer vorherzusagen. Das Risiko für eine persistierende Hypothyreose nach Behandlung einer SMN mit Jod 131 beträgt 11–58% innerhalb von einem bis acht Jahren.16,17 Die Verabreichung von rekombinantem humanem TSH vor der Radiojodtherapie ermöglicht eine Verringerung der erforderlichen Jod-131-Dosis und eine gleichmäßigere Aufnahme durch das Schilddrüsengewebe, was zu einer stärkeren Reduktion des Schilddrüsenvolumens führt.18

Die operative Behandlung ist bei der SMN genauso wirksam wie die Radiojodtherapie. Die Entscheidung für eines der beiden Verfahren hängt größtenteils von ihrer Verfügbarkeit, den klinischen Merkmalen und den persönlichen Präferenzen des Patienten sowie des behandelnden Arztes ab. Die Stärken der operativen Behandlung sind die Möglichkeit, ein Schilddrüsenkarzinom zu entdecken und das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs zu wählen, d.h., je nach der Verteilung der Knoten eine vollständige oder partielle Thyreoidektomie durchzuführen. So lässt sich durch eine Hemithyreoidektomie in bestimmten Fällen eine postoperative Hypothyreose vermeiden. Nachteile sind die erforderliche Narkose, die Operationsnarbe und das geringe Risiko für eine Schädigung des Nervus recurrens oder der Nebenschilddrüsen, weshalb es wichtig ist, dass der Eingriff in einer chirurgischen Fachklinik mit vorgeschriebener Mindestanzahl an Operationen durchgeführt wird.

Bei gutartigen Schilddrüsenknoten werden in letzter Zeit neue Therapien eingesetzt, beispielsweise die Laserablation, bei der eine Sonde ultraschallgesteuert unter Lokalanästhesie in den Zielknoten eingeführt wird.19 Die Therapie mittels HIFU (hochintensiver, fokussierter Ultraschall) ist eine innovative Methode, bei der eine verstärkte, fokussierte Ultraschallenergie nicht invasiv auf die betroffene Region (den gutartigen Knoten) appliziert wird. Dies erzeugt eine hohe Temperatur im Gewebe, die den Knoten zerstört.20

Eine Basedow-Struma oder eine toxische SMN können ebenfalls mittels Radiojodtherapie oder chirurgisch behandelt werden, wobei die medikamentöse Therapie mit Thyreostatika nach wie vor die Therapie der Wahl bei Morbus Basedow ist.

KeyPoints

  • Die Struma ist eine weitverbreitete Erkrankung. Die häufigsten Ursachen sind Jodmangel, Autoimmunerkrankungen und toxische, nichttoxische oder kanzeröse Schilddrüsenknoten.

  • Die diagnostische Abklärung einer Struma umfasst die klinische Untersuchung, die Labordiagnostik und bildgebende Untersuchungen.

  • Die Behandlung einer Struma multinodosa mittels Radiojodtherapie nach vorhergehender Gabe von rekombinantem TSH liefert ermutigende Ergebnisse, vor allem bei älteren Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen, bei solchen, die eine operative Behandlung ablehnen oder nicht dafür infrage kommen, sowie in Endemiegebieten.

  • Die Laserablation und die HIFU sind neue, vielversprechende Therapieverfahren, die nur von erfahrenen Operateuren und ausschließlich bei gesichert gutartigen Schilddrüsenknoten durchgeführt werden dürfen. Darüber hinaus ist die Präferenz der Patienten für eine nichtchirurgische Therapie stets zu berücksichtigen.

Autor
Dr. med. Jaafar Jaafar
Service de l’Endocrinologie, Diabétologie
Médecine Interne Générale
Clinique des Grangettes
Genève

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Viduetsky A, Herrejon CL: J Diagn Med Sonogr 2019; 35: 206–10

2 Triggiani V et al.: Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2009; 9: 277–94

3 Zimmermann MB: Clin Endocrinol 1977; 7: 481–93

5 Vander JB et al.: Ann Intern Med 1968; 69: 537–40

6 Reiners C et al.: Thyroid Off J Am Thyroid Assoc 2004; 14: 926–32

7 Braverman LE, Cooper D (eds.): Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p 925

8 International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, UNICEF, World Health Organization. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2007

Chalari D et al.: Forum Med Suisse 2017; 17: 1095–102

10 Medeiros-Neto G: Endotext.org 2016 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285569/

11 Rago T et al.: Eur J Endocrinol 2010; 162: 763–70

12 Kwong N et al.: J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 4434–40

13 Gharib H, Papini E: Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 707–35

14 Russ G et al.: Eur Thyroid J 2017; 6: 225–37

15 Tessler FN et al.: J Am Coll Radiol 2017; 14: 587–95

16 Huysmans D et al.: Thyroid Off J Am Thyroid Assoc 1997; 7: 235–9

17 Nygaard B et al.: Arch Intern Med 1999; 159: 1364–8

18 Bonnema SJ et al.: J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3424–8

19 Pacella CM et al.: J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 3903–10

20 Kotewall N, Lang BHH: Ultrasonography 2019; 38: 135–42


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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