13. September 2021

Häufige Krankheiten der Schilddrüse

Diagnostik und Therapie häufiger Krankheiten der Schilddrüse waren Themen eines Vortrags von Dr. med. Armin Wunder, Frankfurt/Main. Dabei ging der Facharzt für Allgemeinmedizin besonders auf die für Hausärzte relevanten Aspekte ein.

Er leitete seine Präsentation mit den Fakten zu TSH und Jod ein (Tab. 1) und betonte, dass die TSH-Bestimmung für eine Erstuntersuchung bei Verdacht auf eine Schilddrüsenkrankheit ausreicht. Eine routinemäßige Bestimmung im Rahmen von Check-ups sei nicht sinnvoll, sagte Wunder. Er erinnerte auch daran, dass aufgrund der langen Halbwertszeit von T4 im Plasma (Tab.) eine TSH-Kontrolle nach einer Therapieumstellung erst nach etwa acht Wochen aussagekräftig ist.

Für eine optimale Schilddrüsenfunktion ist die ausreichende Versorgung mit Jod essenziell. Deutschland ist zwar kein Jodmangelgebiet mehr, dennoch ist die Versorgung mit dem Spurenelement noch nicht optimal. Laut Jodmonitoring des Bundesministeriums für Ernährung und Landwirtschaft liegt sie bei rund 30% der Bevölkerung unter dem geschätzten mittleren Bedarf.1 Deshalb sollte, wenn überhaupt Salz, dann Jodsalz genommen werden.

Euthyreote Struma

Die euthyreote Struma ist die häufigste endokrine Krankheit und macht mehr als 90% aller Schilddrüsenkrankheiten aus. Dabei handelt es sich um eine tast-, sicht- oder messbare Vergrößerung der Schilddrüse bei normaler Hormonproduktion. Wichtig sei es, den Patienten klarzumachen, dass es sich dabei nicht um eine maligne Krankheit handelt, erklärte Wunder. Zur Basisdiagnostik gehören eine sorgfältige Anamnese, die körperliche Untersuchung, Labor mit TSH-Bestimmung und ein Schilddrüsenultraschall. Sind TSH und Ultraschall unauffällig, sollte keine weitere Diagnostik erfolgen, vor allem keine TPO-Antikörper-Bestimmung. „Ein erhöhter TPO-Antikörper-Wert eines euthyreoten Menschen ist ein Laborbefund, keine Krankheit“, betonte Wunder.

Die Therapie besteht in einer ausreichenden Jodversorgung durch jodreiche Lebensmittel wie Seefisch und Jodsalz oder, falls nötig, in der Supplementierung (100µg Jodid/Tag). Anfangs solle jährlich eine Ultraschallkontrolle vorgenommen werden, später genügen Kontrollen im Abstand von drei bis fünf Jahren. Wird eine Verkleinerung der Schilddrüse angestrebt, ist die Gabe von Jod plus L-Thyroxin effektiver als eine Monotherapie (LISA-Studie). Die Behandlung sollte nach einem Jahr reevaluiert werden, denn L-Thyroxin ist keine Dauertherapie.3 Ist der Befund nicht progredient, kann auf die alleinige Jodsubstitution umgestellt werden.

Vorgehen bei auffälligen Befunden

Ergibt die Basisdiagnostik auffällige Befunde, ist eine weiterführende Diagnostik notwendig und der Patient ggf. an ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen. Zu den ergänzenden Untersuchungen, die auch in der Praxis durchgeführt oder veranlasst werden können, zählen die Bestimmung der peripheren Hormone und von Calcitonin (Verdacht auf medulläres/C-Zell-Karzinom), eine Szintigrafie, evtl. Thoraxröntgen (Verdacht auf retrosternale Struma) und eine Feinnadelaspirationszytologie bei kalten Knoten. Bei Verdacht auf Malignität sowie bei sehr großen Strumen (>4cm), Krankheitsprogression, Therapieresistenz und Beschwerden wie Dyspnoe, Stridor, oberer Einflussstauung besteht die Indikation zur Operation. Ebenso als Alternative zur Radiojodtherapie bei einer latenten oder manifesten Hyperthyreose auf dem Boden einer unifokalen Autonomie, sofern Kontraindikationen bestehen oder die Radiojodtherapie vom Patienten abgelehnt wird. Die Eingriffe sollten in spezialisierten Zentren vorgenommen werden, in denen diese Operation unter Neuromonitoring durchgeführt wird.4 Die Indikation zur Operation sollte sorgfältig gestellt werden. Wunder wies darauf hin, dass Strumen in Deutschland und Österreich je 100000 Einwohner doppelt so häufig operiert werden wie in allen anderen europäischen Ländern.

Als Therapie für Patienten mit Knoten >2 und <4cm empfahl er, ggf. eine Punktion und nuklearmedizinische Untersuchungen zu veranlassen. Sofern dabei keine Malignität festgestellt wird, sollten zunächst jährliche Ultraschallkontrollen erfolgen, später nur noch bei klinisch manifesten Veränderungen. Eine bereits bestehende Suppressionstherapie mit L-Thyroxin sollte abgesetzt werden, da eine Dauertherapie mit dem Medikament nicht angezeigt ist.

Hypothyreose

Die Basisdiagnostik umfasst die Anamnese, eine symptomorientierte körperliche Untersuchung und die TSH-Bestimmung. Eine Ultraschalluntersuchung sei, außer beim Verdacht auf Knoten, nicht notwendig, so Wunder. Er ging auf die S2k-Leitlinie der DEGAM „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ ein. Diese definiert einen TSH-Wert >4 mU/l als erhöht.5 Für konkrete altersabhängige Referenzbereiche genüge die derzeitige Evidenz nicht, erklärte der Allgemeinarzt. Außerdem veränderten manche Labore ohne wissenschaftlich nachvollziehbare Evidenz die Referenzgrenzen, was zu einer Pathologisierung gesunder Menschen führe, warnte er und forderte dazu auf, bei beschwerdefreien (!) Patienten mit TSH-Werten >4mU/l bis <10mU/l keine Therapie einzuleiten, sondern nach drei bis sechs Monaten erneut TSH zu bestimmen.

Bei Werten >10mU/l oder >4mU/l mit Symptomen sollten TSH und fT4 zur Klärung einer latenten oder manifesten Hypothyreose kontrolliert werden. Liegt eine latente Hypothyreose vor, wird das TSH – abhängig von den Beschwerden – nach sechs bis zwölf Monaten erneut bestimmt, sofern keine Therapie begonnen wurde. Auch eine einmalige Bestimmung der TPO-Antikörper kann sinnvoll sein, da bei positivem TPO-AK ein leicht erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose besteht. Eine Substitutionsnotwendigkeit bei latenter Hypothyreose wird kontrovers diskutiert, manche Patienten profitieren davon. Liegt bereits eine manifeste Hypothyreose vor, bringt die TPO-AK-Bestimmung dagegen keine weiteren Informationen und kann unterbleiben. Es gelte, immer daran zu denken, einen Patienten nicht zu pathologisieren, so Wunder.

TSH-Wert individuell betrachten

Der TSH-Wert unterliegt nicht nur individuellen Schwankungen, er wird auch von weiteren Faktoren beeinflusst. Dazu zählen der Zeitpunkt der Blutentnahme und die Nahrungsaufnahme. Wird das Blut morgens nüchtern entnommen, sind die Werte etwa 30% höher als später am Tag oder nach dem Frühstück.6 Auch Alter, Gewicht (Adipositas), ein Mangel an Jod und/oder Selen sowie Krankheiten wie Leberzirrhose, Herzinsuffizienz und Anorexia nervosa wirken sich auf den TSH-Wert aus. Darüber hinaus ist zu beachten, dass Medikamente wie hoch dosierte Acetylsalicylsäure (4x1000mg/d), Heparin und Glukokortikoide den TSH-Wert senken, während Amiodaron und Lithium ihn erhöhen können.

Hypothyreose

  • erhöhte TSH -Werte wegen der hohen interindividuellen Variabilität kritisch bewerten (unterschiedliche TSH-Referenzbereiche beachten)

  • kontrollierte, individuell angepasste Therapie; Nutzen und Risiken (Nebenwirkungen, Risiko für kardiovaskuläre Folgekrankheiten) abwägen

  • Übertherapie vermeiden, z.B. unnötige Thyroxin-Gabe (auch nach Operationen), Kombinationstherapien (Jod/Thyroxin, T3/T4)

  • asymptomatische Patienten mit TSH <10mU/l nicht behandeln

  • Komplikationen und abwendbar gefährliche Verläufe frühzeitig erkennen und eingreifen (interdisziplinäre Zusammenarbeit)

  • Patienten im latenten Krankheitsstadium die Angst nehmen, Pathologisierung vermeiden


Bericht:
Dr. Corina Ringsell

1 Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft (Hrsg.): Jodversorgung in Deutschland: Ergebnisse des Jodmonitorings ( www.bmel.de/DE/Ernaehrung/GesundeErnaehrung/_Texte/DEGS_JodStudie.html )

2 Deutsche Gesellschaft für Ernährung: Referenzwerte Jod ( www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/jod )

3 Grussendorf M et al.: Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2786-95

4 Timmermann W et al.: Schilddrüsenchirurgie: Neuromonitoring zur Schonung des Nervus recurrens. Dtsch Arztebl 2004; 101: A-1341 / B-1111 / C-1075

5 DEGAM-Leitlinie Nr. 18 „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ ( www.degam.de/leitlinien.html )

6 Mirjanic-Azarik B et al.: The impact of time of sample collection on the measurement of thyroid stimulating hormone values in the serum. Clin Biochem 2015; 48: 1347-9


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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