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16. Februar 2023

07.03.2023: Tag der gesunden Ernährung

Ernährungstherapie in Klinik und Praxis

Ernährungsmitbedingte Krankheiten sind in der Allgemeinmedizin allgegenwärtig. Bei rund 70% der Praxiskontakte geht es letztlich um das Management chronischer lebensstilassoziierter Krankheiten, die damit heute den Großteil der zeitlichen und finanziellen Ressourcen im Gesundheitssystem beanspruchen.

Ernährung ist die wichtigste Einzelkomponente bei diesen Krankheiten, die mehr oder weniger durch den heutigen Lebensstil bedingt sind. Dies wurde kürzlich durch eine neue Auswertung der Global Burden of Disease-Studie eindrucksvoll bestätigt. Hierbei zeigte sich, dass eine ungünstige Ernährung, definiert über 15 ungünstige Ernährungsfaktoren, 2017 für 22 % aller Todesfälle weltweit verantwortlich war. Dieser Anteil lag in Deutschland bei 18,5 %. Von diesen Ernährungsfaktoren waren hoher Salzkonsum, geringer Verzehr von Vollkornprodukten und niedriger Verzehr von Obst und Gemüse am bedeutsamsten.1

Damit ist eine ungünstige Ernährung der wichtigste Risikofaktor für die Krankheitslast in der Bevölkerung. Unter den Todesursachen, die durch ungünstige Ernährung mitbedingt sind, standen Herz-Kreislauf-Krankheiten mit Abstand an erster Stelle, danach folgten Krebserkrankungen und Diabetes.1 Nach einer Analyse europäischer Kohortenstudien sind Ernährungsfaktoren für fast die Hälfte aller kardiovaskulären Todesfälle verantwortlich.2

Ernährungstherapie im deutschen Gesundheitssystem – eher Fehlanzeige!

Der gewaltige Einfluss von Ernährung auf die Gesundheit wird in der deutschen Medizin bisher weitgehend ignoriert. Dies beginnt damit, dass Ernährungsmedizin im Ausbildungscurriculum für Medizinstudierende praktisch nicht vorkommt und auch in den Weiterbildungsordnungen nicht enthalten ist. Damit fehlt vielen Ärztinnen und Ärzten die Kompetenz und das Zutrauen, ihre Patienten auf Ernährungsthemen anzusprechen und zu beraten. Noch gravierender ist, dass Ernährungstherapie von den Krankenkassen nicht vergütet wird. Nur in Ausnahmefällen bezuschussen Krankenkassen Ernährungsberatungen, die über eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung verordnet werden müssen. Diese hohe Hürde bedeutet, dass Ernährungsberatungen hierzulande nur in einem sehr begrenzten Umfang stattfinden und Ernährungstherapie in der Routineversorgung bei weitem nicht den Stellenwert besitzt, der ihr angesichts des heutigen Krankheitsspektrums längst zukommen müsste.

LEKuP: Der Leitfaden für Ernährungstherapie

Vor diesem Hintergrund haben sich sieben deutsche Ernährungsfachgesellschaften und -verbände vor einigen Jahren zusammengetan, um einen „Leitfaden Ernährungstherapie in Klinik und Praxis“, kurz LEKuP, zu erstellen, der die Integration der Komponente Ernährungstherapie im stationären und ambulanten Sektor stärken soll. Erklärtes Ziel war, einen einfachen Handlungsleitfaden zu entwickeln und zu implementieren, der es allen Dienstleistern im Gesundheitssystem (medizinische Berufe, Pflegeberufe, Verwaltungen und sonstige Anbieter von Gesundheitsleistungen) ermöglicht, ernährungstherapeutische Prinzipien bei der Behandlung von Krankheiten zu nutzen. Eine essenzielle Anforderung bei der Entwicklung des LEKuP war außerdem, dass die konkreten Empfehlungen auf einer wissenschaftlichen Grundlage stehen und damit evidenzbasiert sind. Daher wurden bei der Erstellung des LEKuP stets aktuelle evidenzbasierte Leitlinien berücksichtigt.

Das Gliederungsprinzip des LEKuP ist einfach gehalten. Es werden zunächst die Grundkostformen definiert, die zum Beispiel von einer Krankenhausküche oder einem Caterer stets vorgehalten werden sollen. Als Grundkostformen wurden die vollwertige Kost der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE), die Mittelmeerkost und die vegetarische Ernährung festgelegt. Die in Deutschland lange übliche „leichte Vollkost“ wurde aufgegeben, weil es dafür keine wirkliche Begründung gibt und Studien zu ihrer Wirksamkeit und Sinnhaftigkeit fehlen. Eine individuelle Anpassung der Vollkost nach Verträglichkeit wird aber empfohlen.

Im zweiten Teil des LEKuP sind je nach Krankheitsbild die Besonderheiten dargestellt, die zusätzlich zu beachten sind. Außerdem werden Empfehlungen zur Umsetzung in der Praxis gegeben. Auch Ratgeber für Patienten werden genannt, damit diese sich selbst über richtige Ernährung bei ihrer Krankheit informieren können und damit „Empowerment“ und Selbstständigkeit gefördert werden.

Vollkostformen: aller guten Dinge sind 3

Die drei Vollkostformen DGE-Kost, mediterrane und vegetarische Kost sind in ihrer Nährstoffzusammensetzung recht ähnlich und es besteht hohe wissenschaftliche Evidenz, dass diese Kostformen für die meisten Krankheiten eine gute gesundheitsförderliche Ernährungsgrundlage bilden. Die drei Grundkostformen können in der Regel problemlos gegeneinander ausgetauscht werden.

Bei Unverträglichkeiten sind individuelle Anpassungen sinnvoll. In ähnlicher Weise sollen diese Kostformen für ältere Menschen oder schwangere Frauen modifiziert werden. Dies wird für diese Personengruppen gesondert dargelegt. Für Menschen, die aus religiösen Gründen besondere Speisevorschriften einhalten wollen (z.B. halal, koschere Kost), müssen die jeweiligen medizinischen Einrichtungen dafür Sorge tragen, dass die entsprechenden Regeln eingehalten werden können.

Krankheitsspezifische Besonderheiten

Bei vielen Krankheiten gibt es zusätzlich besondere Anforderungen, die über die Grundkostformen hinaus zu beachten sind. Diese betreffen häufig nur einzelne Nährstoffkomponenten, sodass es sich nicht um spezielle Diätanforderungen wie etwa bei der Zöliakie handelt. Diese besonderen Empfehlungen und Informationen werden bei den einzelnen Krankheitsbildern näher erläutert. Die Indikationen sind zu größeren Krankheitsgruppen zusammengefasst und umfassen alle Bereiche der Medizin.

Umsetzung in der Allgemeinmedizin

Die Empfehlungen des LEKuP sind einfach gehalten, sodass sie auch ohne spezielle Ausbildung im Praxisalltag umgesetzt werden können. Viel wichtiger als eine detaillierte Beratung ist, dass Ärztinnen und Ärzte überhaupt dieses Thema ansprechen und einen ersten Anstoß für eine sinnvolle und machbare Ernährungsumstellung geben. Der LEKuP nennt Ratgeber, wo sich Patienten über viele Einzelheiten und Praxisbeispiele informieren und viele Anregungen finden können. Das Else Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin der TU München hat auf seiner Website ( www.ekfz.tum.de ) praktische Empfehlungen für Patienten zu zahlreichen Krankheiten platziert, bei denen Ernährung relevant ist. Daneben gibt es viele weitere seriöse und alltagstaugliche Informationsquellen.

Notwendigkeitsbescheinigung für Ernährungsberatung

In Deutschland gibt es eine große Zahl von Ernährungspraxen, die von zertifizierten Ernährungswissenschaftlern/Ökotrophologinnen sowie Diätassistentinnen geführt werden und nahezu flächendeckend verteilt sind. Diese qualifizierten Ernährungsfachkräfte sollten stärker in die praktische ernährungsmedizinische Betreuung von Patienten mit ernährungsmitbedingten Krankheiten eingebunden werden. Allgemeinärztinnen und -ärzte können diese Option nutzen, wenn sie ihren Patienten und Patientinnen eine sogenannte Notwendigkeitsbescheinigung für Ernährungsberatung ausstellen. Die Patienten können damit bei ihrer Krankenkasse einen Zuschuss für diese Beratungsleistungen beantragen. Manche Krankenkassen übernehmen die Kosten komplett.

Warum keine Weiterbildung Ernährungsmedizin?

Nachdem der Deutsche Ärztetag 2017 die Einführung einer Weiterbildung für das Fach Ernährungsmedizin beschlossen hat, haben die zuständigen Landesärztekammern inzwischen diesen Beschluss umgesetzt. Die Prozeduren für den Erwerb und die Anerkennung sind allerdings nicht bundesweit einheitlich. Diese Zusatzqualifikation kann – zumindest in der Übergangsphase – auch von niedergelassenen Ärzten mit überschaubarem Aufwand erworben werden. Parallel dazu gibt es laufende gesundheitspolitische Initiativen, um Ernährungstherapie stärker in die Routineversorgung zu integrieren. Ein erster Fortschritt ist der Auftrag an den Gemeinsamen Bundesausschuss zur Ausarbeitung eines DMP Adipositas.

Angesichts der weiten Verbreitung ernährungsmitbedingter chronischer Krankheiten und der damit verbundenen Kosten, die auf bis zu 30% aller Gesundheitsausgaben geschätzt werden, ist ein Paradigmenwechsel bei diesen Krankheiten dringend erforderlich und inzwischen auch in Reichweite. Eine Verbesserung von ungünstigen Ernährungsmustern hat den großen Vorteil, dass diese „pleiotrop“ wirkt: Gesündere Ernährung schützt gleichzeitig vor metabolischen, kardiovaskulären und Krebserkrankungen oder beeinflusst deren Verlauf positiv, um nur die wichtigsten Krankheitsgruppen zu benennen. Zudem ist Ernährungstherapie vielfach kosteneffektiver und deutlich nebenwirkungsärmer als medikamentöse Therapien.

Die überragende Bedeutung der Allgemeinmedizin in der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung impliziert, dass sie auch bei diesem Thema eine zentrale Vorreiterfunktion übernehmen kann. Die Ärzteschaft sollte sich darüber hinaus stärker dafür einsetzen, dass die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen schrittweise dahingehend verändert werden, dass eine gesunde Lebensweise und gesunde Ernährung leichter gemacht werden.

KeyPoints

  • Eine ungünstige Ernährung ist in Deutschland für ca. 18,5 % der Todesfälle verantwortlich.

  • Ernährungsberatung wird von den Krankenkassen nur mit Notwendigkeitsbescheinigung bezuschusst.

  • Wichtig ist, das Thema Ernährung im Rahmen der allgemeinmedizinischen Versorgung anzusprechen.

  • Ein praktischer Handlungsleitfaden ist der „Leitfaden Ernährungstherapie in Klinik und Praxis“, kurz LEKuP, unter anderem zu finden auf www.dge.de .

  • Das Else Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin der TU München hat auf seiner Website ( www.ekfz.tum.de ) praktische Empfehlungen für Patienten zu zahlreichen Krankheiten platziert, bei denen Ernährung relevant ist.

Literaturtipp
Weiterführendes zum Thema Nutri-Score: Sinn und Bedeutung

Autor
Prof. Dr. med. Hans Hauner
Else Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München

Interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.

1 GBD 2017 Diet Collaborators: Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990 – 2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2019; 393(10184): 1958–72

2 Meier T et al.: Cardiovascular mortality attributable to dietary risk factors in 51 countries in the WHO European Region from 1990 to 2016: a systematic analysis of the global Burden of Disease Study. Eur J Epidemiol 2019; 34: 37–55

3 Hauner H et al.: Leitfaden Ernährungstherapie in Klinik und Praxis (LEKuP). Aktuel Ernaehrungsmed 2019; 44: 384–419


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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