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24. März 2021

Häufige Krankheiten der Haut

Das atopische Ekzem im Kindes- und Jugendalter

Das atopische Ekzem/die atopische Dermatitis ist eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter. Ursachen sind ein angelegter Hautbarrieredefekt und eine immunologische Überreagibilität. Frühe altersangepasste Therapiemaßnahmen haben das Ziel eines anhaltend und früh zu erreichenden ekzemfreien Status.

Das atopische Ekzem (Synonyme: atopische Dermatitis, endogenes Ekzem, etwas unvorteilhaft auch als „Neurodermitis“ bezeichnet) ist eine chronische oder chronisch rezidivierende entzündliche, meist mit Juckreiz verbundene Haut- und Immunerkrankung, die gehäuft in Familien mit weiteren atopischen Erkrankungen vorkommt. Mit bis zu 20% betroffener Kinder ist das atopische Ekzem eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter, mit etwa 2(–8)% aber auch noch bei Jugendlichen und Erwachsenen regelmäßig anzutreffen.

Zentrale Pathogenesefaktoren sind ein Zusammentreffen aus sich ungünstig gegenseitig verschlechterndem Hautbarrieredefekt und immunologischer Fehlreaktion. Diese werden durch verschiedene Umgebungsfaktoren (Tab. 1) weiter verstärkt, was in Chronifizierungsprozesse münden kann. Es erklärt auch, dass es in der Regel nicht „den einen“ Auslöser gibt, sondern multiple Einflussfaktoren. Auch wenn alles optimiert wurde, persistiert dennoch die angelegte vermehrte Hautbarriereempfindlichkeit. Die Barrierereparatur und eine frühe vollständige und anhaltende Symptomkontrolle sind daher zentrales therapeutisches Ziel.1–5

Diagnostik: genau hinschauen und nachfragen

Die Diagnose der atopischen Dermatitis basiert vor allem auf der Anamnese und einer genauen körperlichen Untersuchung. Typische Morphe ist das Ekzem. Im Säuglingsalter besteht oft ein mehr generalisierter Befund (Abb. 1) und es können sowohl Streck- als auch Beugeseiten der Extremitäten betroffen sein. Der Windelbereich ist oft ekzemfrei. Die Wangen können dafür umso stärker entzündet sein. Bei Kleinkindern herrschen häufig Beugenekzeme vor (Abb. 2). Im Jugend- und Erwachsenenalter sind vermehrt Kopf, Hals und Hände betroffen. Juckreiz ist in der Regel vorhanden, kann aber in den ersten Lebensmonaten noch wenig ausgeprägt sein. Eine Variante der atopischen Dermatitis, die bei etwa 10 bis 15% der Kinder auftritt, ist das nummuläre atopische Ekzem (Abb. 3). Nummuläre Läsionen sind häufig therapieresistenter als typische flächige Ekzeme und bedürfen nicht selten intensiverer Therapiemaßnahmen.

Primär ist eine Labor- und/oder allergologische Diagnostik nicht grundsätzlich notwendig. Sollte sich das Ekzem unter einer optimierten Basis- und vorübergehenden spezifischen Therapie gut zurückbilden, müssen keine weiteren Abklärungen erfolgen. Eine Labor- und allergologische Diagnostik (ges. IgE und spezifisches IgE), z.B. Nahrungsmittel- und/oder Umgebungsallergenmischungen, ist jedoch sinnvoll bei:

Abb.1: Säugling mit generalisiertem Ekzem

Abb.2: Beugenekzem

Abb.3: Kleinkind mit nummulären Läsionen

  • Hinweisen auf allergische Soforttyp-Reaktion

  • eindeutigen anamnestischen Zusammenhängen zwischen Ekzemverschlechterung und Allergenkontakt

  • mittelschweren und schweren Ekzemen mit einem längerfristigen hohen Bedarf an antientzündlicher Therapie ohne vollständig symptomfreie Zeiten (z.B. keine Ekzemkontrolle nach 4 bis 8 Wochen, trotz optimierter Therapie).

Das Ekzem dauerhaft in Schach halten

Ziel der Therapie ist immer das Erreichen einer möglichst vollständigen Symptomfreiheit, gefolgt von einem dauerhaften Erhalten des ekzemfreien Zustandes und der frühzeitigen Kontrolle neuer Ekzemschübe.

Erst nach Abheilung der Entzündungen/Ekzeme kann mithilfe einer Basistherapie die epidermale Barriere optimal intakt gehalten werden. Die Therapie basiert auf folgenden Prinzipien6:

  • Wiederherstellung der epidermalen Barriere mittels angepasster Basistherapie (Hautreinigung und rückfettende Pflege)

  • Konsequente antientzündliche Therapie mit dem Ziel, Ekzemschübe prompt zur Abheilung zu bringen und weitere Schübe zu verhindern

  • Prophylaxe und Behandlung kutaner Superinfektion mittels angepasster Basistherapie inklusive regelmäßiger Hautreinigung und ggf. eines kurzzeitigen Einsatzes von Antiseptika/Antibiotika bei Superinfektion/stark bakteriell besiedelten Ekzemen

  • Reduktion von Triggerfaktoren (Tab. 1), soweit möglich

Therapiegrundlage: Hautbarriere stabilisieren

Die barrierestabilisierende Basistherapie und weitestmögliche Reduktion von Triggerfaktoren sind grundsätzliche Bestandteile der Therapie der atopischen Dermatitis, unabhängig vom aktuellen Stadium oder Verlauf der Erkrankung. Zur Basistherapie gehört die an Stadium, Lokalisation des Ekzems und Alter des Kindes angepasste Anwendung von Reinigungsmaßnahmen und rückfettenden Pflegeprodukten (Tab. 2). Welches Produkt zur Basistherapie eingesetzt wird, ist individuell festzulegen; der Lipidgehalt kann dabei der aktuellen Ausprägung der Entzündung und Trockenheit der Haut angepasst werden. Je akuter, nässend-geröteter, umso weniger Lipidgehalt (hydrophile Cremes oder Kombinationen mit Schwarztee- oder ggf. antiseptischen Umschlägen), je trockener, subakut-chronischer, umso mehr Lipidgehalt (Fett-Cremes bis ggf. Salben) sollten die verwendeten Produkte aufweisen.

Für einen zusätzlichen Rehydrierungseffekt können z.B. Glycerin oder bei älteren Kindern Harnstoff zu Basisprodukten zugesetzt werden. Harnstoff (Urea) kann gerade bei Säuglingen und Kleinkindern und bei noch stark geröteten Ekzemen zu einem vorübergehenden Brennen („Stinging“-Effekt) auf der Haut führen. Er sollte erst ab dem Vorschulalter verwendet werden. Sind die Ekzeme besonders hartnäckig und bakteriell besiedelt, kann in der aktiven Phase eine antiseptische hautfreundliche Waschlotion zu Bad oder Dusche gegeben oder den Pflegeprodukten kurzzeitig Antiseptika (z.B. Octenidindihydrochlorid 0,1%) beigemischt werden.Stark ausgedehnte, impetiginisierte Ekzeme und Pyodermien bedürfen bei Therapiestart einer spezifischen systemisch-antibakteriellen Behandlung. Hier haben sich Amoxicillin mit Clavulansäure oder Cephalosporine der ersten (ggf. zweiten) Generation (z.B. Cefaclor) p.o. bewährt. Flankierend muss immer eine antientzündliche Ekzemtherapie (s.u.) erfolgen!

Topische Steroide dämpfen Ekzeme

Für die topische Behandlung der atopischen Dermatitis sollten bei Kindern vor allem topische Steroide der Klassen II und III mit vorteilhaftem Wirkungs-/Nebenwirkungsspektrum (z.B. Hydrocortison-17-Butyrat, Hydrocortisonbuteprat, Prednicarbat, Methylprednisolonaceponat oder Mometasonfuroat) verwendet werden. Das schwach wirksame nichtveresterte Hydrocortison (KlasseI) ist aufgrund seiner transkutanen Resorption weniger geeignet. Bei sehr jungen Kindern und Säuglingen oder der Notwendigkeit einer großflächigen Behandlung bei generalisiertem Ekzem lassen sich die Präparate (z.B. Prednicarbat Klasse II–III [0,08% bis 0,25%] oder Mometasonfuroat Klasse III [0,02% bis 0,1%]) über Individualrezepturen zusätzlich niedriger konzentriert rezeptieren.1,8 Eine Behandlung einmal täglich ist ausreichend (Depotbildung der topischen Steroide im Stratum corneum), idealerweise sollte diese abends nach dem Bad erfolgen.

Die Behandlung erfolgt in zwei Phasen. Die Induktionstherapie (ca. ein bis drei oder vier Wochen) hat das Ziel, alle Ekzemstellen vollständig zur Abheilung zu bringen. Therapie aller betroffenen Stellen z.B. einmal täglich an fünf Tagen pro Woche. Ist die Haut vollständig ekzemfrei, kann mit der zweiten Phase – Intervalltherapie/Erhaltungstherapie/proaktive Therapie – begonnen werden. Ziel ist das Erhalten eines vollständig ekzemfreien Zustandes. Die vormals betroffenen Stellen werden weiterhin an zwei Tagen pro Woche behandelt, auch wenn sie nicht mehr verändert sind. Diese Phase ist je nach Bestandsdauer des Ekzems und Ausprägung der Entzündung unterschiedlich lange fortzusetzen. Leichte und/oder erst kurz bestehende Ekzemstellen können ggf. nur wenige Wochen, chronische, schon lange bestehende oder zu Beginn sehr stark entzündliche Ekzeme müssen ggf. viele Monate nachbehandelt werden. Der Übergang zu einer sogenannten proaktiven Therapie ist hier fließend.

Impfungen

Es gibt keine fundierten Erkenntnisse, die ein Auslassen von Impfungen bei Kindern mit atopischer Dermatitis rechtfertigen. Kinder mit schwerem atopischem Ekzem sollten sogar gerade frühzeitig gegen Erkrankungen wie Varizellen geimpft werden, da aufgrund der gestörten Hautbarriere ein erhöhtes Risiko für eine verstärkte Narbenbildung und bakterielle Haut- und Weichteilsuperinfektionen besteht.

Handeln, bevor der nächste Schub kommt

Bei häufigen Rezidiven/Schüben oder wenn diese schon aufgrund z.B. einer langen Ekzemvorgeschichte zu erwarten sind, sollte immer eine anschließende proaktive Therapie erfolgen. Hierbei wird vorbeugend über längere Zeit, z.B. (3–) 6 (–12) Monate, eine Therapie an vormals betroffenen Arealen an z.B. zwei Tagen pro Woche fortgesetzt.9 Gerade für lang anhaltende Therapien bieten Calcineurininhibitoren ein vorteilhaftes Nutzen-Risiko-Profil. Calcineurininhibitoren hemmen die T-Zell-Aktivierung und greifen spezifischer in den Entzündungsprozess des atopischen Ekzems ein. Vorteil der Calcineurininhibitoren gegenüber den topischen Steroiden ist, gerade bei Langzeitanwendungen, dass sie keine Risiken bezüglich einer Hautatrophie bergen. Sie eignen sich damit insbesondere für problematische Areale (Gesicht, intertriginöse Bereiche, anogenital), an denen topische Kortikosteroide ein erhöhtes Potenzial für unerwünschte Nebenwirkungen aufweisen, und auch für die proaktive Therapie. Auch bei Säuglingen und Kleinkindern <2 Jahren (off-label) mit hartnäckigen Lid-, Wangen- oder perioralen Ekzemen sind sie für eine erfolgreiche Langzeitkontrolle und Ausheilung gut geeignet.

Prophylaxe

Studiendaten zum frühzeitigen Einsatz einer prophylaktisch anzuwendenden Basistherapie bei Risikokindern noch ohne Ekzem aus atopischen Familien zeigen uneinheitliche Ergebnisse. Nach ersten vielversprechenden kleineren Studien 2014 zeigten größer angelegte prospektive Studien jetzt unerwartet ernüchternde Ergebnisse.7

Therapie schwerer Ekzemverläufe

Rund 95% aller Patienten mit atopischem Ekzem im Kindesalter können mit einer adäquaten topischen Therapie gut behandelt werden. Nur ein kleiner Teil zeigt schwere therapieresistente Verläufe und bedarf dann weiterer Therapiemöglichkeiten. Der Einsatz von ultraviolettem Licht ist in der Therapie der atopischen Dermatitis für erwachsene Patienten etabliert und wirksam. Dazu stehen v.a. die UVB-Schmalband- sowie die UVA1-Therapie zur Verfügung. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich Langzeitauswirkungen (Hautalterung, Karzinogenese) ist jedoch im Kindesalter eine Therapieindikation sehr zurückhaltend zu stellen. Eine UV-Therapie kann aber bei Jugendlichen >12 Jahren erwogen werden. Mit Dupilumab (monoklonaler Antikörper, Hemmung der Signalwege für Interleukin-4 und -13) steht neu zur Systemtherapie eine In-label-Option für Kinder und Jugendliche ab 12 Jahren (in Deutschland ab 6 Jahren) zur Verfügung.10, 11 Eine Systemtherapie der atopischen Dermatitis bei Kindern sollte dabei unter Aufsicht durch kinderdermatologisch entsprechend erfahrene Kolleginnen und Kollegen oder Zentren erfolgen.

KeyPoints

  • Ursachen der atopischen Dermatitis sind zentral ein genetisch bedingter Hautbarrieredefekt und eine Neigung zur immunologischen Fehlreaktion.

  • Triggerfaktoren können zwar zusätzlich die Stärke und Schubhäufigkeit der Ekzeme beeinflussen, sind aber nicht ursächlich für die Erkrankung. Eine Heilung der Veranlagung zur atopischen Dermatitis ist nicht möglich.

  • Basistherapeutische Maßnahmen dienen vor allem der dauerhaften Stabilisierung der Hautbarriere und der Prophylaxe neuer Ekzemschübe.

  • Entzündliche Veränderungen der Haut verlangen grundsätzlich nach einer angepassten antientzündlichen Therapie.

  • Im Kindesalter ist in den allermeisten Fällen eine topische Therapie für das Erreichen eines weitestgehend ekzemfreien Verlaufs ausreichend.

Autor:
Dr. med. Marc Pleimes
Praxis für Kinderdermatologie Heidelberg

1 Pleimes M: Das atopische Ekzem im Kindes- und Jugendalter. Pädiatrie up2date 2020; 15: 31-52

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