© Alamy / Chuck N. www.mauritius-images.com

1. Juni 2021

Wundmanagement

Chronische Wunden in der Hausarztpraxis

Das breite Spektrum der in der Hausarztpraxis zu behandelnden Beschwerden und Erkrankungen zwingt Hausärztinnen und -ärzte sich inhaltlich besonders mit den häufig vorkommenden wie Rückenschmerzen, Bluthochdruck und Hyperlipidämie1 zu beschäftigen und sich auf diese zu fokussieren. Wunden, die über lange Zeit nicht heilen, treten dagegen eher selten auf und wenn, dann als Nebendiagnose bei multimorbiden, meist älteren Patienten.

Nach einer Stichprobenuntersuchung der AOK 2015 werden bundesweit etwa eine Million Patienten im Jahr wegen einer chronischen Wunde behandelt (Prävalenzwert 1,1%). Für die Betroffenen und ihre Angehörigen kann eine solche Wunde einen erheblichen Leidensdruck verursachen, der das Gesamtbeschwerdebild dominiert. Hilfe wird gesucht und die Hausarztpraxis ist meist die erste Anlaufstelle.

Warum wird eine Wunde chronisch?

Als Wunde wird der Barriereverlust zwischen dem Körper und der Umgebung durch Zerstörung von Gewebe an äußeren oder inneren Körperoberflächen bezeichnet. Eine Wunde, die nach acht Wochen nicht abgeheilt ist, wird chronisch genannt. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch angesehen werden, da ihre Behandlung eine Therapie der weiterhin bestehenden Ursache erfordert. Hierzu gehören beispielsweise:

  • Diabetisches Fußsyndrom

  • Wunden bei PAVK

  • Ulcus cruris venosum

  • Dekubitus2

Der Prozess der Gewebereparatur ist ein zellbiologisch komplexes Geschehen. Es verläuft in mehreren Phasen, die sich teilweise überlappen: beginnend mit der Phase der Gerinnung und Entzündung, die bis zu drei Tage dauert, über die Granulationsphase und die Epithelisierung bis zur Narbenbildung, die Monate in Anspruch nehmen kann.3

Abb. 1: Diabetisches Fußsyndrom: Skelettdeformation, Malum perforans in Zone pathologischen Druckes

Abb. 2: Dekubitus mit freiliegender Sehne und Taschenbildung

Abb. 3: Gangrän an der Großzehe bei PAVK

Bei chronischen Wunden ist dieser physiologische Ablauf der Wundheilung gestört. Zyklische Prozesse von Gewebeauf- und -abbau erhalten die Wunde in wechselnder Größe und Aussehen über Monate oder sogar Jahre hinweg. Einer chronischen Wunde liegt somit immer eine Erkrankung zugrunde, die die physiologische Wundheilung unmöglich macht. Unabdingbar ist es deswegen, dass zunächst die Grundkrankheit identifiziert wird. Die bereits zitierte Definition nennt die Ursachen der vier häufigsten Arten von chronischen Wunden in Westeuropa und Nordamerika. Dabei ist mit ungefähr 60% das venöse Ulkus zahlenmäßig am häufigsten vertreten.

Was bei venösem Ulkus zu tun ist

Pathophysiologisches Prinzip der chronischen venösen Insuffizienz ist der venöse Überdruck (venöser Hypertonus), der durch Klappeninsuffizienz, zum Beispiel im Verlauf eines postthrombotischen Syndroms oder bei Erweiterung der Venen (Varizen), entsteht. Die Folgen sind:

  • Ödeme

  • Hyperpigmentierung der Haut

  • Stauungsekzeme

  • Dermatolipo(faszio)sklerose

  • und letztlich die Eröffnung der Haut

Abb. 4: Ulcus cruris venosum im Innenknöchelbereich mit Dermatoliposklerose

Diagnostisch leitend sind somit geschwollene Beine mit deutlichen Hautveränderungen wie einer bräunlichen Verfärbung und die Lokalisation des Ulcus im Knöchelbereich (tiefster Punkt des venösen Systems).

Dem venösen Hochdruck muss, wenn irgend möglich, durch Ausschalten der Ursachen (beispielsweise der erweiterten oberflächlichen Venen), auf jeden Fall aber durch konsequente Kompressionstherapie entgegengewirkt werden.4 Hierzu ist eine Vielzahl von Materialien erhältlich, die grob in Kompressionsverbände und Kompressionsstrümpfe unterschieden werden können. Das Anlegen von Kompressionsverbänden sollte nur durch geschultes Fachpersonal erfolgen und auch die Verwendung von Kompressionsstrümpfen muss erklärt und geübt werden!

Viel seltener: Wunden aufgrund einer PAVK

Von arteriellen Durchblutungsstörungen sind in Deutschland 8,2% der Männer und 5,5% der Frauen betroffen. In der Altersgruppe der 70- bis 75-Jährigen leiden 18,2% der Männer und 10,8% der Frauen an Symptomen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK).6 Hier entstehen Wunden infolge eines Sauerstoffmangels im Gewebe, zu dem es in fortgeschrittenen Fällen kommt (Tab. 1).

Eine frühzeitige Diagnose ist Voraussetzung einer zielgerichteten Therapie. Die Bestimmung des ABI (Ankle-Brachial-Index) mittels CW-Dopplerdruckmessung sollte zur Routinediagnostik in der Hausarztpraxis, zumindest aber zu jeder Untersuchung einer länger bestehenden Beinwunde gehören.

Dekubitus: Druck entlasten, Patient mobilisieren

Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen. Die Ursache ist Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften.5 Aktuell wird der Dekubitus in sechs Kategorien bzw. Stadien oder Grade eingeteilt.

Die Kausaltherapie besteht in einer konsequenten Druckentlastung und weitestgehenden Mobilisierung der Patienten. Besonders in Fällen, in denen der Gesamtzustand eine Heilung erhoffen lässt, sollte bei Dekubitus Grad 3 und 4 an die Möglichkeiten der plastischen Chirurgie gedacht werden, um die Liegezeit zu verkürzen. In der Palliativmedizin hingegen steht die Wundheilung nicht mehr an erster Stelle. Hier ist die Symptombekämpfung das wichtigste Ziel, etwa die Linderung von Schmerzen oder Geruch.

Wunden beim Diabetischen Fußsyndrom − eine gefährliche Komplikation

Unter dem Begriff des Diabetischen Fußsyndroms (DFS) fasst man verschiedene Krankheitsbilder zusammen. Allen ist gemeinsam, dass Verletzungen am Fuß zu Komplikationen führen können, die bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung die Amputation der gesamten Extremität zur Folge haben können. Die Polyneuropathie ist obligat, rund 50% der Betroffenen leiden zudem unter einer relevanten PAVK. Das DFS besteht lebenslang. Es ist keine typische Spätkomplikation des Diabetes mellitus, sondern kommt bereits bei neudiagnostizierten Diabetikern vor.7 Jede neu aufgetretene Wunde am Fuß eines Diabetikers sollte sofort in einer diabetologischen Fußambulanz vorgestellt werden! Druckentlastung, Infektionsbekämpfung und Verbesserung der Durchblutung sind hier Bestandteile der kausalen Wundtherapie.

Lokaltherapie

Eine sorgfältige Wundreinigung ist die Grundlage für die adäquate Beurteilung der Wunde und für ihre Heilung. Ein konsequentes Débridement ist somit Voraussetzung für eine rationale lokale Therapie. Das wünschenswerte chirurgische Débridement mit Skalpell und Schere lässt sich aber in der Praxis wegen fehlender Anästhesie kaum durchführen. Es sollte jedoch gegebenenfalls am Beginn einer Therapie stehen, eventuell im Rahmen eines kurzzeitigen stationären Aufenthaltes.

Bei jedem Verbandwechsel sollte die Wunde mit einer sterilen Kompresse gesäubert werden. Unterstützend können Wundspüllösungen eingesetzt werden. Dagegen sollten Wundantiseptika (Octenidin, Polyhexanid) keimbelasteten Wunden vorbehalten sein. Mittelgradig bis stark exsudierende Wunden können mit einem aufsaugenden feinporigen Polyurethanschaum („Schaumverbände“) versorgt werden. Exkavierte Wundränder („Wundhöhlen“) können mit Alginaten, Hydrofasern oder sogenannten Cavity-Schaumprodukten ausgepolstert werden. Menschen mit sehr stark exsudierenden Wunden profitieren von der Anwendung sogenannter Superabsorber. Sie enthalten zum Beispiel einen Kern aus Zellulose oder Zellstoffflocken, in den Natriumpolyacrylat oder flüssigkeitsspeichernde Polymere eingebettet sind. Bei übelriechenden Wunden sind aktivkohlehaltige Verbände hilfreich. Antimikrobielle Verbände enthalten unter anderem Silber. Sie stehen zurzeit in der Kritik und sollten sowieso nur 14 Tage lang angewendet werden.

Lokale Wundtherapie ist teuer! Eine gute Dokumentation ist absolut notwendig, um im Regressfall die Wirtschaftlichkeit der Therapie zu belegen.

KeyPoints

Chronische Wunden haben einen hohen Krankheitswert.

Sie entstehen im Verlauf von Grundkrankheiten, die am Beginn einer Behandlung identifiziert und konsequent therapiert werden müssen.

Die Lokaltherapie richtet sich nach den jeweils aktuellen Erfordernissen der Wunde.

Die vollständige Dokumentation von Therapie und Heilungsverlauf ist medizinisch wie rechtlich zwingend erforderlich.

Autor:
Dr. med. Christian Münter
Mitglied im Vorstand der Initiative Chronische Wunden (ICW) e.V.Vizepräsident Deutscher Wundrat e.V.1. Vorsitzender Wundzentrum Hamburg e.V.

1 www.krankenkassen.de: Zahl der Arztbesuche und häufigste Erkrankungen (Zuriff 06.04.2021)
2 Dissemond J, Kröger K: Aktuelle Definitionen und Schreibweisen der ICW e. V. in Dissemond J, Kröger K (Hrsg) Chronische Wunden, Elsevier 2020
3 Eming S, Schreml S: Physiologie und Pathologie der Wundheilung in Dissemond J, Kröger K (Hrsg) Chronische Wunden, Elsevier 2020
4 Stücker M et al.: J Dtsch Dermatol ges 2016;14(6): 575-83
5 NPUAP, EPUAP, PPPIA: Clinical practice guideline: Prevention and treatment of pressure ulcers. 2014
6 Kröger K: Krankheitsbilder bei PAVK in Dissemond J, Kröger K (Hrsg) Chronische Wunden, Elsevier 2020
7 Morbach S et al.: Pathogenese, Epidemiologie und Klassifikation des diabetischen Fußsyndroms, in Eckardt A, Lobmann R (Hrsg) Der diabetische Fuß, Springer Verlag 2015

Kommentar

Im Schnitt dauert es vier Jahre, bis eine chronische Wunde angemessen und ursachengerecht behandelt wird.1 Dabei wären die meisten chronischen Wunden vermeidbar, wenn Risiken frühzeitig erkannt und Präventionsmaßnahmen ergriffen würden. Das ist ganz sicher eine Domäne hausärztlicher Langzeitversorgung, denn wir kennen „unsere Chroniker“ und deren individuelle Risiken. Wir können glaubhaft Präventionsempfehlungen geben und die Umsetzung beim nächsten Kontakt erfragen.2 Leider ist das nicht immer der Fall, so werden weniger als die Hälfte der Patienten mit venösem Ulkus mit Kompressionsstrümpfen versorgt.1

Von den 1,2 Millionen Patienten mit chronischen Wunden in Deutschland sind die meisten älter als 70 Jahre, multimorbid und immobil. Schätzungen veranschlagen die durchschnittlichen Behandlungskosten auf ca. 7.000€ pro Fall und Jahr, entsprechend insgesamt rund 8 Mrd. € pro Jahr.1 Davon geht der Löwenanteil in die Hilfsmittelversorgung – meist durch die Hände sogenannter Wundschwestern. Besonders umsatzstark sind dabei „innovative“ Wundauflagen und verschiedene Reinigungs- und Anfeuchtungsmittel, über die der nicht-spezialisierte Wundversorger kaum den Überblick behalten kann.2 Hier braucht es eine wesentliche Vereinfachung des Verordnungsverfahrens und Regressbefreiung – ähnlich Generikaverordnungen bei Arzneimitteln. Orientierung hierzu bietet etwa die „holländische Wundbox“, eine Zusammenstellung günstiger und wirksamer Wundauflagen für alle gängigen Wundtypen und -heilungsphasen.3

Ganz einfach ist die Suche nach „Evidenz“ für einzelne Typen von Wundauflagen oder Therapiekonzepte jedoch immer noch nicht. So fasst eine aktuelle Übersichtsarbeit zusammen: „Wundversorgungsstudien weisen hohe Verzerrungsrisiken durch unzureichende Verblindung, nicht standardisierte Randomisierung, unzureichende Fallzahl und fehlende Standardisierung auf. Selbst neueste Studien zeigen weiterhin derartige methodische Mängel, dass deren Ergebnisse nicht für sicher gehalten werden können.“4

Sinnvoll wäre also eine „Nutzenbewertung“ im Bereich Verbandsmittel bei chronischen Wunden über den G-BA – ähnlich dem Vorgehen bei neuzugelassenen Arzneimitteln. Wegen der breiten Produktpalette und der Eingriffe in bestehende Marktanteile wäre dabei sicher mit erheblichem Aufwand und Gegenwind zu rechnen, aber lohnen könnte sich das schon. Denn es würde Milliardensummen für mehr evidenzbasierte Wundversorgung freimachen, zum Beispiel für konsequente und frühzeitige Kompressionsbehandlung beim venösen Ulkus.1

Autor:
Prof. Dr. med. Andreas Klement
Facharzt für Allgemeinmedizin, Dresdenund Wissenschaftlicher Beirat von „Der Allgemeinarzt“

Literatur

1 www.aerzteblatt.de/nachrichten/66620/Versorgung-von-Wunderkrankungen-kostet-acht-Milliarden-Euro
2 Dtsch Arztebl 2014; 111: A-1248/B-1076/C-1020 Dtsch Arztebl 2014; 111: A-1248/B-1076/C-1020
3 www.online-zfa.de/archiv/ausgabe/artikel/zfa-7-2012/48562-103238-zfa20120313-0318-herausforderung-komplexe-wunde-eine-uebersicht-ueber-wundauflagen/
4 Eckert KA, Carter MJ: Wound Rep Reg 2021; 29: 327–34

Neueste Artikel
Was kann Linderung bei Juckreiz verschaffen? Physikalische Therapien bei chronischem Juckreiz

Was kann Linderung verschaffen?

Juckreiz ist das häufigste dermatologische Symptom, eine von fünf Personen ist irgendwann in ihrem Leben von chronischem Juckreiz betroffen.1–4 Zudem ist Juckreiz äußerst unangenehm und ...

Chronische Wunden

3D-Gelpflaster für eine beschleunigte Heilung?

Durchblutungsstörungen, Diabetes oder langes Liegen auf derselben Stelle können zu chronischen Wunden führen, die auch nach Wochen nicht abheilen. Wirkungsvolle Behandlungsmöglichkeiten ...