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11. Juli 2019

Hautkrebsbehandlung in der Hausarztpraxis

<p class="article-intro">Die Behandlung von Hautkrebs und dessen Vorstufen wird in naher Zukunft aufgrund der epidemiologischen Entwicklungen weiterhin an Bedeutung zunehmen. Die Inzidenz aller Hauttumoren ist in den letzten Jahren massiv gestiegen. Eine holländische Studie zeigte z. B. eine Versechsfachung der Inzidenz von Basalzellkarzinomen innert 35 Jahren. Die Schweiz nimmt dabei im weltweiten Vergleich einen unrühmlichen zweiten Spitzenplatz ein. Als Hauptgrund dafür sind sicherlich die zunehmende UV-Exposition bei Freizeitaktivitäten und das Reiseverhalten zu nennen. Das Lebenszeitrisiko, an einem Basalzellkarzinom zu erkranken, beträgt inzwischen beinahe 1 : 5.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Aktinische Keratosen und Feldkanzerisierung</h2> <p>Die mit Abstand h&auml;ufigste Manifestation von malignen Zellen in der Haut ist die aktinische Keratose, eine Pr&auml;kanzerose. Vor allem bei hellh&auml;utigen Individuen tritt sie im Pensionierungsalter bei mehr als der H&auml;lfte aller Personen auf und macht einen der h&auml;ufigsten Konsultationsgr&uuml;nde beim Dermatologen aus. Die Progressionsrate zum spinozellul&auml;ren Karzinom ist mit 6&ndash;10 % pro 10 Jahre relativ gering, zudem ist bis zu ein Viertel der L&auml;sionen auch spontan regredient. Da der gr&ouml;sste Teil der spinozellul&auml;ren Karzinome, welche als kutane Plattenepithelkarzinome auch ein gewisses Metastasierungsrisiko haben, im Gebiet vorheriger aktinischer Keratosen auftreten, besteht trotzdem eine Indikation zur Behandlung oder zumindest zur engmaschigen &Uuml;berwachung dieser Patienten. Zunehmend setzt sich auch das Konzept der Feldkanzerisierung durch, welches zeigt, dass aktinische Keratosen ein Indikator f&uuml;r kutane Karzinogenese sind. Dieses Konzept beinhaltet, dass in einem Hautareal, welches durch UV-Einstrahlung &uuml;ber die Jahre gesch&auml;digt wurde, meistens gleichzeitig Fr&uuml;hformen von aktinischen Keratosen, Pr&auml;kanzerosen mit invasiven Anteilen und spinozellul&auml;re Karzinome auftreten und dass diese ein Kontinuum bzw. eine Manifestation der gleichen Erkrankung darstellen.<br /> Die klinische Pr&auml;sentation von aktinischen Keratosen und Feldkanzerisierung beinhaltet Areale mit sonnengesch&auml;digter Haut (Faltenbildung durch Elastose, Hautatrophien, Teleangiektasien) mit einzelnen derben, festhaftenden Schuppen. Wichtig ist hier die Erkennung einer Fr&uuml;hform eines spinozellul&auml;ren Karzinoms, welches sich in der Regel als hyperkeratotischer Tumor auf sonnengesch&auml;digter Haut darstellt.<br /> Einzelne st&ouml;rende L&auml;sionen sollten bei aktinischen Keratosen immer behandelt werden. Am einfachsten ist hierf&uuml;r oftmals die Kryotherapie mit fl&uuml;ssigem Stickstoff, welche allerdings dem erfahrenen Behandler vorbehalten bleiben sollte. Alternativ k&ouml;nnen Einzell&auml;sionen auch mit topischen Therapeutika wie Salizyls&auml;ure und 5-Fluorouracil (5-FU) in Form eines Lacks oder mit kleinfl&auml;chiger Applikation von Ingenolmebutat behandelt werden. Wenn ein klinischer Verdacht auf einen &Uuml;bergang in ein spinozellul&auml;res Karzinom besteht, sollte Letzteres unbedingt mit einer Biopsie ausgeschlossen werden. Klinische Hinweise daf&uuml;r sind infiltrierte, palpable L&auml;sionen, die gelegentlich sogar schmerzhaft sind. Am wichtigsten ist bei Vorliegen von aktinischen Keratosen aber die Behandlung der Feldkanzerisierung. Daf&uuml;r kommen verschiedene durch den Patienten selbst applizierte topische Therapien infrage. Bei relativ mild ausgepr&auml;gten Befunden bewirkt die topische Applikation von Diclofenac 3 % in einer Gelgrundlage eine signifikante Reduktion der aktinischen Keratosen. Die Nebenwirkungen sind bei dieser Therapie relativ gering, sie muss aber &uuml;ber mehrere Monate zweimal t&auml;glich appliziert werden und bei ausgepr&auml;gtem Befall ist das Ansprechen manchmal nicht gen&uuml;gend. Etwas effizientere Therapieformen sind in dieser Situation die topische Applikation von 5-Fluorouracil in Cremenform oder von Imiquimod, welche aber beide relativ starke Entz&uuml;ndungsreaktionen bewirken, die vom Patienten in Kauf genommen werden m&uuml;ssen &ndash; sie k&ouml;nnen bei gutem Ansprechen als eigentliches Behandlungsziel angesehen werden. Eine sehr elegante Behandlungsform, die aber spezialisierten Zentren vorbehalten ist, ist die photodynamische Therapie (PDT). Dabei werden die befallenen Areale mit einer 5-Aminol&auml;vulins&auml;ure-haltigen Creme behandelt. Diese Substanz wird sehr selektiv von den pr&auml;kanzer&ouml;sen Zellen aufgenommen. Durch Bestrahlung mit hellem Licht werden diese Zellen zerst&ouml;rt, was in relativ guten Abheilungsraten bei einem optimalen kosmetischen Resultat m&uuml;ndet. In ausgepr&auml;gten und hartn&auml;ckigen F&auml;llen von Feldkanzerisierung kommt auch eine Feldsanierung durch Radiotherapie mit Grenzstrahlen infrage. Diese Behandlungsmethode bew&auml;hrt sich insbesondere auf der Glatze von &auml;lteren M&auml;nnern (Abb. 1).<br /> Jede dieser Therapieformen hat ihre Vor- und Nachteile und die geeignetste soll f&uuml;r den individuellen Patientenkontext gew&auml;hlt werden. W&auml;hrend f&uuml;r persistierende Einzell&auml;sionen die Kryotherapie oft am einfachsten und wirksamsten ist, zeigte eine k&uuml;rzlich publizierte Review, dass die Applikation von 5-FU in Cremenform die besten lang anhaltenden Resultate ergibt, w&auml;hrend die photodynamische Therapie oft f&uuml;r den Patienten die einfachste und kosmetisch ansprechendste Behandlung ist.</p> <p>&nbsp;<img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1903_Weblinks_lo_innere_1903_s9_abb1.jpg" alt="" width="250" height="250" /></p> <h2>Epidermale Hauttumoren: Basalzellkarzinom und spinozellul&auml;res Karzinom</h2> <p>Das Basalzellkarzinom ist der h&auml;ufigste maligne Tumor beim Menschen &uuml;berhaupt. Obwohl es nie metastasiert, sollte das Basalzellkarzinom stets vollst&auml;ndig entfernt werden. Bei unvollst&auml;ndiger Entfernung kommt es sehr h&auml;ufig zu Rezidiven, die oftmals ein aggressiveres histologisches Muster zeigen und lokal destruierend wachsen k&ouml;nnen, was zu ausgedehnten ulzerierenden Tumoren mit entsprechender Behandlungsmorbidit&auml;t f&uuml;hren kann. Dieser Umstand muss den Patienten unbedingt genau erkl&auml;rt werden, wenn die Behandlung abgelehnt wird, da meistens keine Symptome bestehen und die Tumoren z. B. nach einer Biopsie gelegentlich kaum mehr sichtbar sind. Das spinozellul&auml;re Karzinom kann im Gegensatz dazu gelegentlich metastasieren, insbesondere, wenn bereits eine gewisse Tumordicke erreicht ist (gr&ouml;sser als 4 mm). Auch an Hochrisiko-Lokalisationen (Lippen, Ohren) sowie bei immunsupprimierten Patienten (nach Organtransplantation, bei Leuk&auml;mie) sollte es allein deshalb stets vollst&auml;ndig entfernt werden. Klinisch zeigen sich Basalzellkarzinome und spinozellul&auml;re Karzinome in der Regel als Kn&ouml;tchen, gelegentlich mit Hyperkeratosen. Das typische Basalzellkarzinom weist eine perlenartig gl&auml;nzende Oberfl&auml;che und Teleangiektasien und nicht selten zentrale Ulzerationen auf. Die beiden Tumoren k&ouml;nnen aber klinisch nicht mit Sicherheit unterschieden werden. Gelegentlich manifestieren sie sich auch nur als &uuml;ber viele Monate nicht heilende Ulzeration, welche vom Patienten als alte Verletzung fehlinterpretiert wird. Bei klinischem Verdacht auf einen epithelialen Tumor sollte dieser unbedingt bioptisch gesichert werden. In der Regel gen&uuml;gt daf&uuml;r eine tiefe Shave-Biopsie, welche z. B. mit einer Ringk&uuml;rette oder einem Derma-Blade in Lokalan&auml;sthesie durchgef&uuml;hrt werden kann, oder eine Stanzbiopsie. Bei der Shave-Biopsie muss darauf geachtet werden, dass auch tiefere epidermale Anteile mitentfernt werden.<br /> Das Behandlungsziel ist bei Basalzellkarzinomen und spinozellul&auml;ren Karzinomen stets die vollst&auml;ndige, m&ouml;glichst histologisch verifizierte Entfernung des Tumors unter gr&ouml;sstm&ouml;glicher Schonung des umgebenden Gewebes. Nur bei spinozellul&auml;ren Karzinomen der Hochrisiko-Gruppe sind gelegentlich adjuvante Behandlungen, wie Radiotherapie oder Immuntherapie und radiologischer Ausschluss einer Metastasierung indiziert. Die einfachste und zuverl&auml;ssigste Behandlung besteht in den meisten F&auml;llen in der chirurgischen Exzision. Diese sollte bei Basalzellkarzinomen vom nodul&auml;ren Typ mit 4&ndash;5 mm klinischem Sicherheitsabstand durchgef&uuml;hrt werden, bei spinozellul&auml;ren Karzinomen ist ein etwas gr&ouml;sserer Sicherheitsabstand empfehlenswert, je nach Differenzierungsgrad. Damit k&ouml;nnen Heilungsraten von ca. 95 % erzielt werden. Diese Behandlung ist immer dann indiziert, wenn ein solcher Tumor im Gesicht mit einer einfachen, spindelf&ouml;rmigen Exzision entfernt und der Defekt direkt wieder verschlossen werden kann, sowie f&uuml;r die meisten Tumoren am K&ouml;rper. Die topischen Behandlungsverfahren, wie sie oben f&uuml;r die aktinische Keratose beschrieben wurden, kommen nur f&uuml;r Basalzellkarzinome vom superfiziellen histologischen Typ mit einer Eindringtiefe von weniger als einem Millimeter sowie f&uuml;r gut differenzierte ganz oberfl&auml;chliche spinozellul&auml;re Karzinome infrage. Da die chirurgische Behandlung fast immer in Lokalan&auml;sthesie durchgef&uuml;hrt werden kann, gibt es praktisch keine &laquo;inoperablen&raquo; Patienten. Falls eine Operation vom Patienten aber strikt abgelehnt wird, besteht bei Patienten &uuml;ber 70 Jahre und histologisch gesicherten nodul&auml;ren oder superfiziellen Basalzellkarzinomen eine Behandlungsalternative in der Radiotherapie, womit ebenfalls gute Heilungsraten von &uuml;ber 90 % erzielt werden k&ouml;nnen.</p> <h2>Mikrografisch kontrollierte Chirurgie</h2> <p>Basalzellkarzinome und spinozellul&auml;re Karzinome, welche die Charakteristika von Hochrisikotumoren aufweisen, sollten chirurgisch mit vollst&auml;ndiger Schnittrandkontrolle entfernt werden. Dazu geh&ouml;ren Tumoren im Gesicht mit einer Gr&ouml;sse von &uuml;ber 20 mm (beziehungsweise gr&ouml;sser als 10 mm im Mittelgesicht), klinisch unscharf begrenzte Tumoren, Rezidivtumoren, aggressivere histologische Wachstumsmuster (z. B. szirrh&ouml;se Basalzellkarzinome), perineurale Invasion sowie Tumoren bei immunsupprimierten Patienten oder vorg&auml;ngiger Radiotherapie. Am besten eignet sich daf&uuml;r die klassische Mohs-Chirurgie im Schnellschnittverfahren (Abb. 2). Diese Methode wurde 1936 erstmals von Frederic Mohs in den USA beschrieben und geh&ouml;rt heute in den USA zu den Standard- Behandlungsverfahren bei epithelialen Hauttumoren. In Europa wird sie lediglich an einigen Zentren angeboten, da sie eine direkte Verbindung von Operationssaal und histologischem Labor bedingt. Bei der Mohs-Chirurgie werden die Tumoren mit einem relativ knappen Sicherheitsabstand exzidiert und unmittelbar anschliessend histologisch so eingebettet, dass der gesamte seitliche und basale Schnittrand mikroskopisch dargestellt wird. Der histologische Schnitt wird daraufhin durch den Dermatochirurgen selber beurteilt. Durch die spezielle Einbettungstechnik kann im Gegensatz zur Querschnitthistologie, bei welcher immer nur ein kleiner Teil des Schnittrandes zuverl&auml;ssig untersucht wird, der gesamte Schnittrand angeschaut werden und so k&ouml;nnen auch kleinste, randbildende Tumorausl&auml;ufer zuverl&auml;ssig entdeckt werden. Die histologische Beurteilung durch den Dermatochirurgen selbst erlaubt sodann eine pr&auml;zise Nachexzision, welche wiederum nach dem gleichen Verfahren aufgearbeitet wird, bis tumorfreie Schnittr&auml;nder gesichert sind.<br /> Durch diese Methode k&ouml;nnen die Rezidivraten auch bei aggressiveren Formen von epithelialen Hauttumoren von 5&ndash;10 % nach konventioneller Exzision auf 1&ndash;2 % gesenkt werden. Ein weiterer Vorteil dieses Verfahrens besteht darin, dass prim&auml;r viel kleinere Sicherheitsabst&auml;nde gew&auml;hlt werden k&ouml;nnen. Es resultiert also schlussendlich bei h&ouml;heren Heilungsraten ein kleinerer Exzisionsdefekt, was wiederum einfachere und f&uuml;r den Patienten weniger belastende Rekonstruktionen erlaubt. Die Exzisionsdefekte werden in der Regel bei der Mohs-Chirurgie gleichentags durch den Dermatochirurgen mit kleinen Lappenplastiken oder Hauttransplantationen gedeckt. Die Mohs-Chirurgie erlaubt somit durch die ambulante Durchf&uuml;hrung an einem einzigen Tag oftmals die kosteng&uuml;nstigste und f&uuml;r den Patienten angenehmste Behandlungsm&ouml;glichkeit. Sie wird aber nur an Zentren durchgef&uuml;hrt, an denen die histologische Aufarbeitung in unmittelbarer N&auml;he des Operationssaals m&ouml;glich ist. Als Alternative und bei gr&ouml;sseren Tumoren gelegentlich auch als einfachere Behandlungsm&ouml;glichkeit kann eine schnittrandkontrollierte Exzision auch mittels Exzision und Defektdeckung an mehreren Tagen und histologischer Aufarbeitung im Paraffinschnitt erfolgen. Eine &Uuml;berweisung an ein entsprechendes Zentrum zur mikrografisch kontrollierter Chirurgie lohnt sich also nicht nur bei Tumoren mit entsprechenden klinischen und histologischen Charakteristika, sondern vor allem auch bei Tumoren an anatomisch anspruchsvollen Lokalisationen, bei denen ein m&ouml;glichst kleiner Exzisionsdefekt erstrebenswert ist.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1903_Weblinks_lo_innere_1903_s9_abb2.jpg" alt="" width="250" height="366" /></p> <h2>Ausblick</h2> <p>Aufgrund der stetig zunehmenden Hautkrebsepidemie nimmt die Hautkrebsbehandlung in der Hausarztpraxis einen wichtigen Stellenwert ein. Dabei stehen die Behandlung von Pr&auml;kanzerosen und die Fr&uuml;herkennung von Hauttumoren im Vordergrund. Ein grosser Teil der fr&uuml;hen Hauttumoren kann sodann mit einfachen chirurgischen Methoden auch in der Hausarztpraxis behandelt werden, w&auml;hrend Patienten mit gr&ouml;sseren und aggressiveren Tumoren in der Regel an ein Zentrum zur mikrografisch kontrollierten chirurgischen Behandlung &uuml;berwiesen werden sollten.</p></p>
Autor(en):
PD Dr. med. Severin Läuchli

Dermatologisches Zentrum Zürich AG<br> Beckenhofstrasse 6<br> 8006 Zürich<br> E-Mail: chirurgie@dermazentrumzuerich.ch

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