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13. April 2021

Wundmanagement in der Praxis

Standardisierte Beurteilung chronischer Wunden

Chronische, schlecht heilende Wunden, besonders die als Ulcera cruris bekannten Unterschenkelgeschwüre, sind ein europaweites Problem. Die Behandlung erfordert jedenfalls eine standardisierte Begutachtung nach der A.B.C.D.E.-Regel. Zur Identifizierung einer geeigneten Lokaltherapie empfiehlt sich das M.O.I.S.T.-Konzept, welches proaktiv eine spezielle Intervention ermöglicht.

Als chronische Wunden bezeichnen wir Wunden, die trotz einer intensiven Behandlung über mindestens sechs Wochen nicht abheilen. In Deutschland sind etwa 400.000 bis 1,8Millionen Menschen davon betroffen, was nicht nur eine medizinische, sondern auch eine sozioökonomische Herausforderung ist. Die überwiegende Anzahl chronischer Wunden sind vaskulärer Genese, einschließlich des diabetischen Fußsyndroms (DFS).1

Neben der Tatsache, dass die Patienten typischerweise eine sehr schlechte Lebensqualität haben, leiden sie auch unter dem chronischen Verlauf dieser Wunden. Diese bestehen häufig weit länger als zusätzliche acht Wochen zu den vorangegangenen sechs. Die große Notwendigkeit an Ausbildungen und Fortbildungen im medizinischen Bereich chronischer Wundversorgung zeigen Daten, denen zufolge mehr als die Hälfte der betroffenen Patienten nicht regelgemäß mit modernen Verbandsstoffen und Therapiemöglichkeiten behandelt werden.

Chronische Wunden richtig behandeln

In früheren Jahren sehr beliebt war die Wundstadieneinteilung nach Wagner, modifiziert durch Reike 1993, welche Stadien von 0 bis V ausweist. Die ansteigenden Stadien sind vor allem durch einen zunehmenden Gewebeverlust mit entsprechender Nekrose charakterisiert. Unter den meisten deutschsprachigen Wundheilungsexperten besteht derzeit Einigkeit, dass eine solche Wundstadieneinteilung zum ordnungsgemäßen Management von chronischen Wunden, vor allem zu Diagnostik und Therapie, nicht wirklich etwas beitragen kann. Aus diesem Grund gilt diese Wundstadieneinteilung als obsolet.

Die standardisierte Beurteilung chronischer Wunden ist aber die absolut notwendige Basis für jegliche regelrecht durchgeführte moderne Wundbehandlung. Dabei spielt vor allem die A.B.C.D.E.-Regel in der Begutachtung eine zentrale Rolle, da sie zu der essenziellen Basistherapie, also zu einer kausalen Therapie der Wunde, führt. Wenn es dann um die Abklärung der Lokaltherapie der Wunde geht, wird seit längerer Zeit das sogenannte T.I.M.E.-Konzept angewandt. In der vorliegenden Publikation empfehlen wir, dieses Konzept durch das wesentlich modernere M.O.I.S.T.-Konzept zu ersetzen.2

Die A.B.C.D.E.-Regel der Begutachtung

A – Anamnese: Was eine Anamnese ist, braucht man keinem in der Medizin tätigen Profi, sei es Arzt oder Pfleger, zu erklären. Leider wird aber dieser so wichtige Bereich der Aufarbeitung von Patienteninformationen bei chronischen Wunden oftmals nur abortiv durchgeführt bzw. nicht ernst genommen. Wesentlich sind dabei eine Erhebung der generellen Krankheitsanamnese, seit wann der Defekt aufgetreten ist (Trauma?), und die Frage nach bisherigen Therapien. Wichtig ist für die Gesamteinschätzung auch die Abklärung einer möglichen Infektions- (Fieber?), Schmerz-, neurologischen bzw. angiologischen Symptomatik.

B – Bakterien: Wesentlich ist auch die Frage nach relevanten Bakterien, d.h., ob Zeichen einer lokalen oder systemischen Infektion bestehen. Wir glauben (wobei es hierzu verschiedene Meinungen gibt), dass bei Erstbegutachtung immer ein semiquantitativer Abstrich genommen werden sollte, um ein regelrechtes Screening nach multiresistenten Keimen durchzuführen. Im Übrigen liegt die Indikation für den mikrobiologischen Abstrich in der Systeminfektion und in der Gesamtverschlechterung des Zustandes der Wunde.

C – klinische Untersuchung: Neben den Basisuntersuchungen (Palpation, Perkussion, Blutdruck- und Temperaturmessung) gehört zur klinischen Untersuchung die klassische generelle Inspektion (den Hautstatus nicht vergessen!), aber auch die Wundinspektion, welche Lokalisation, Größe und Tiefe der Wunde umfassen sollte. Dazu ist ein Foto der Wunde obligatorisch. In diesem Zusammenhang wird nochmals auf die große Bedeutung des Hautstatus hingewiesen, welcher selbst schon viel über die mögliche Genese des Ulkus aussagen kann (z.B. Corona phlebectatica als typisches Zeichen der chronisch-venösen Insuffizienz [CVI]).

D – Durchblutung: Bei jedem Ulkus sind initial auch die angiologische Basisdiagnostik, bestehend aus Pulsstatus und vergleichender Blutdruckmessung, wie auch die weiterführende Abklärung mit Duplexsonografie zwingend. In entsprechend komplexen Fällen sollten auch eine Arterien-Doppler-Sonografie sowie eine Perfusionsindexmessung durchgeführt werden.

E – Extras: Abhängig von der klinischen Problematik des Patienten bedarf es auch zusätzlicher Untersuchungen, zum Beispiel einer Laboranalyse, bildgebender Verfahren, neurologischer, histopathologischer (wichtig ist ein Tumorausschluss!) und allergologischer Abklärungen.

Der Weg zu einer adäquaten Lokaltherapie

Das Paradigma der modernen Wundbehandlung besteht nicht nur in der Verwendung moderner aktiver topischer Substanzen, sondern auch in deren wundphasengerechter Applikation. Dies bedeutet, dass, wie auch in der sonstigen Medizin, Therapiefehler stattfinden können, indem zum falschen Zeitpunkt der nicht adäquate Verband oder die nicht adäquate topische Therapie angewendet wird. Das Problem verschärft sich noch durch das riesige Angebot von Verbänden (vom Alginat zu Hydrokolloiden und antimikrobiellen Verbänden), Cremes und Gelen (vom Hydrogel zu freien Radikalen) bis hin zu physikalischen Vorrichtungen wie dem Kaltplasma.

Um nun die richtige Wundphase und das wesentliche Hindernis, warum die Wunde nicht heilt, erkennen zu können, bedarf es einer standardisierten Beurteilungsmethode. In den letzten zehn Jahren wurde hierzu das T.I.M.E.-Konzept als State of the Art anerkannt und entsprechend in der Routinebehandlung von chronischen Wunden verwendet. Wir propagieren allerdings den Ersatz des T.I.M.E.-Konzepts durch das modernere M.O.I.S.T.-Konzept, welches breiter aufgestellt ist und wesentliche Vorteile für das Management der chronischen Wunde bietet. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht.

Das T.I.M.E.-Konzept

T – „Tissue“ (Wundbett): Dieser Punkt beschäftigt sich vor allem mit dem Wundgrund. Dieser kann bland, aber auch blutig sein. Findet sich ein belegter Wundgrund, etwa durch Fibrin, matschig abgestorbenes Gewebe, Biofilm oder sogar Nekrosen, so ist dies eine Indikation für ein Débridement, also eine tiefe Wundreinigung. Daneben sagt die Gewebeart des Wundgrunds etwas über die Heilungstendenz des Ulkus aus. Bekanntlich heilt ein Ulkus durch Ausbildung von Granulationsgewebe über Epithelgewebe bis zur Narbenbildung.

I – Infektion: Bei der Wundinfektion gilt es, die lokale Infektion von der systemischen Infektion zu unterscheiden. Typischerweise geht die systemische Infektion mit den Zeichen Dolor, Rubor, Calor und Ödem einher und ist im Labor mit einer Leukozytose bzw. einer Erhöhung der Akutphasenproteine assoziiert. Fieber kann, muss aber nicht vorhanden sein. Demgegenüber ist die kritisch kolonisierte und lokal infizierte Wunde zu definieren, die durch eine hohe Keimzahl (≥106 oder ++ positiv) mit aktivem Wachstum gekennzeichnet ist. Die Wunde selbst zeichnet sich durch ein vermehrtes Exsudat, hochrotes fragiles Granulationsgewebe und eine verzögerte Heilung aus. Typisch ist auch das plötzliche Auftreten von starken Schmerzen. Beide Formen der Infektion, systemisch wie lokal, sind unterschiedlich zu behandeln. Ein wesentlicher Grundsatz ist das Vermeiden systemischer Antibiotika bei lokal infizierten Wunden!

M – „Moisture“ (Exsudat): Nicht nur, dass eine Wunde trocken oder durch Exsudat feucht sein kann, verschiedene Formen des Exsudats können auf unterschiedliche Wundursachen hindeuten, was eine wichtige Information für den behandelnden Arzt oder die Pflege darstellt.

E – „Edge“ (Wundrand): Bekanntlich heilt die Wunde durch Aussprießen von Gewebe vom Rand her. Instabile, zusammengebrochene oder matschig mazerierte Ränder können diese Leistung nicht erbringen, weshalb es hier entsprechend therapeutisch entgegenzuwirken gilt.

Wir empfehlen jedoch das M.O.I.S.T.-Konzept, da dieses nicht nur die Wundphase bzw. die Situation der Wunde beschreibt, sondern darüber hinaus auch proaktiv eine spezielle Intervention empfiehlt. Das macht das M.O.I.S.T.-Konzept unserer Meinung nach zur neuen State-of-the-Art-Beurteilung chronischer Wunden.

KeyPoints

  • Niemals eine Lokaltherapie der Wunde anwenden ohne entsprechende kausale Basistherapie. Das gilt auch umgekehrt.

  • Bei der Erstbegutachtung einer chronischen Wunde ist die A.B.C.D.E.-Regel der Begutachtung zwingend.

  • Eine moderne Wundbehandlung besteht aus einer aktiven Lokaltherapie (Verbände, Cremes, Sprays, physikalische Maßnahmen), welche wundphasenadaptiert zum richtigen Zeitpunkt angewendet wird.

  • Begutachtungskonzepte wie T.I.M.E. oder M.O.I.S.T. führen zu einer wundphasenadaptierten adäquaten Lokaltherapie. Das moderne proaktive M.O.I.S.T.-Konzept ist dem T.I.M.E.-Konzept vorzuziehen.

Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Robert Strohal
Abteilung für Dermatologie und Venerologie
Landeskrankenhaus Feldkirch
Akademisches Lehrspital
Österreich

1 Diener H et al.: Versorgungssituation gefäßmedizinischer Wunden in Deutschland. Gefäßchirurgie 2017; 22: 548-57
2 Dissemond J et al.: M. O. I. S. T. – ein Konzept für die Lokaltherapie chronischer Wunden. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15: 443-5
3 Strohal R et al.: EWMA document: Debridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care 2013; 22: 5


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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