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1. Juni 2021

Neue EuroGuiDerm-Leitlinie

Systemtherapie der Psoriasis vulgaris

Wir sind in der glücklichen Lage, aus einer Vielzahl an Therapieoptionen zur Behandlung der Psoriasis wählen zu können. Die neuen Guidelines sollen dabei helfen, die passende Therapie für jeden einzelnen Patienten zu finden.

An der EuroGuiDerm-Leitlinie zur systemischen Therapie der Psoriasis vulgaris haben 15 europäische Länder mitgewirkt. In der Arbeitsgruppe, die von Prof. Alexander Nast und Dr. Corinna Dressler von der Charité Berlin geleitet wurde, wirkten Vertreter aus den verschiedenen Ländern mit, darunter Prof.Ulrich Mrowietz und Prof. Kristian Reich aus Deutschland, Prof. Nikhil Yawalkar und Prof. Julia-Tatjana Maul aus der Schweiz, um nur einige zu nennen. Österreich durfte ich vertreten.

Zweck und Aufbau der Leitlinie

Das übergeordnete Ziel der Leitlinie ist es, eine Hilfestellung für die Auswahl und das Management der optimalen Therapie zur Behandlung von Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis zu leisten. Durch die optimale Therapie und deren Management soll die durch Psoriasis verursachte Morbidität reduziert und die gesundheitsbezogene Lebensqualität der betroffenen Personen verbessert werden.

Die Grundlage bildete eine Netzwerkmetaanalyse basierend auf einem Cochrane-Review. Die Empfehlungen wurden immer aus einem evidenz- und einem konsensusbasierten Übereinkommen erarbeitet. Aufgebaut sind die Empfehlungen gemäß einem Ampelsystem, wie wir das seit Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie nur zu gut kennen. Eingeteilt werden die Empfehlungen in fünf Stufen – von Dunkelgrün, das für eine starke Empfehlung steht, über Gelb, das als neutral zu sehen ist, bis hin zu Dunkelrot, das einem starken Nein entspricht. Zahlreiche Übersichtsdiagramme erleichtern die Entscheidungsfindung. Zu jedem in der Leitlinie geprüften Medikament gibt es detaillierte Empfehlungen zur Verwendung sowie zum Management vor, während und nach der Therapie. Empfehlungen für Laborkontrollen, Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Interaktionen mit anderen Medikamenten werden in weiteren Kapiteln abgehandelt. Im Folgenden werden einige spezielle Themen der Leitlinie zusammengefasst.

Generelle Empfehlungen bei moderater oder schwerer Psoriasis

Grundsätzlich sollte die Behandlung der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis mit konventionellen Therapien begonnen werden. Diese reichen von Acitretin und Cyclosporin über die Fumarsäure bis hin zu Methotrexat (MTX, Abb. 1). Spricht der Patient auf diese Therapien nicht an, werden diese nicht vertragen oder bestehen sonstige Kontraindikationen, dann kommt nachfolgend die zweite Gruppe infrage. Diese wird, entsprechend der Einteilung der EMA, weiter unterschieden nach „first-line label“ und „second-line label“. Muss man bei schweren Fällen davon ausgehen, dass mit den konventionellen Therapien keine Wirkung zu erreichen ist, kann gleich aus der zweiten Gruppe gewählt werden. Allgemein wird empfohlen, Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis mit einer Systemtherapie zu behandeln. Man sollte aber immer die Effizienz und die Sicherheit der Präparate, den Verlauf der Erkrankung, Komorbiditäten sowie individuelle Patientenfaktoren im Hinterkopf behalten. Zusätzlich sind noch die nationalen Vorschriften sowie die Regelungen zur Erstattung in den einzelnen Ländern zu berücksichtigen.

Wie bereits erwähnt, kann bei schweren Fällen sofort ein Biologikum eingesetzt werden. Apremilast nimmt hier eine Art Zwischenstellung ein. Wenn andere orale konventionelle Therapien nicht möglich sind, dann wird zunächst Apremilast empfohlen.

Abb. 1: Die wichtigsten Empfehlungen im Überblick

Psoriasis-Arthritis: früh Methotrexat einsetzen

Bei Patienten mit begleitender Psoriasis-Arthritis vom peripheren Typ wird empfohlen, als Erstlinienbehandlung frühzeitig eine Therapie mit MTX einzuleiten. Bei Patienten, die einen axialen Typ oder eine Enthesitis aufweisen, sollte MTX hingegen nicht zur Anwendung kommen. Ist die Erstlinientherapie nicht ausreichend, sollte rechtzeitig auf ein Biologikum umgestellt werden. Dabei sollte immer im Hinblick auf die Hauterkrankung entschieden werden, welches Präparat für den Patienten sinnvoll ist (Abb. 2).

Abb. 2: Vorgehen bei Patienten mit Gelenkbeteiligung

Erste Wahl bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED): TNF- oder IL-12/23-Inhibitor

Treten bei Patienten mit Psoriasis zusätzlich ein Morbus Crohn (MC) oder eine Colitis ulcerosa (CU) auf, werden in erster Linie ein TNF-Blocker oder ein IL-12/23p40-Inhibitor (Ustekinumab) empfohlen. Als Zweitlinientherapien können IL-23-Präparate angewendet werden. In weiterer Folge wird bei MC bevorzugt MTX und bei einer aktiven CU Cyclosporin eingesetzt bzw. wäre hier auch Apremilast möglich. Unterstützend kann auch Acitretin eingesetzt werden. Wichtig ist jedoch, dass IL-17-Antikörper bei Patienten mit CED nicht verwendet werden.

Patienten mit Malignomen: behandelnden Onkologen hinzuziehen

Grundsätzlich muss für jeden Patienten individuell entschieden werden. Dabei sind die Belastung durch die Psoriasis und das Risiko für eine Verschlimmerung oder ein Wiederauftreten der malignen Erkrankung bei der gemeinsamen therapeutischen Entscheidungsfindung zu berücksichtigen. Bei einem aktiven Melanom oder einer Krebsdiagnose innerhalb der letzten fünf Jahre sollte die Therapie auch immer gemeinsam mit den behandelnden Onkologen abgesprochen und die Wünsche des Patienten respektiert werden.

Patienten mit einer Krebserkrankung in der Vorgeschichte sollten nach Möglichkeit eine topische Therapie erhalten. Ist diese nicht ausreichend, können eine Phototherapie (Schmalband-UVB) – ausgenommen sind hier Patienten mit einem hohen Risiko für kutane Malignome bzw. Patienten, die kürzlich ein kutanes Malignom hatten – und/oder Acitretin zur Anwendung kommen. Reicht dies ebenfalls nicht aus, ist die nächste Stufe wieder MTX, aber auch Apremilast wäre eine Option.

Vorsicht bei Patienten mit Depressionen oder Suizidgedanken!

Generell sollte bei Patienten mit Psoriasis auf Anzeichen und Symptome von Angst und Depression geachtet werden. Während der systemischen Behandlung ist es wichtig, die Patienten regelmäßig in Hinsicht auf Symptome von Depression und/oder Suizidgedanken oder Angstzuständen zu überwachen, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte der genannten Symptome. Außerdem wird empfohlen, bei Patienten mit Depression und/oder Suizidalität in der Vorgeschichte Alternativen zu Brodalumab und Apremilast zu verwenden.

Erste Wahl bei koronarer Herzkrankheit: MTX

Viele unserer Patienten sind älter und haben bereits Begleiterkrankungen. Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine davon. Bei Psoriasispatienten mit KHK sind Cyclosporin und Acitretin zu vermeiden. MTX ist das Präparat der ersten Wahl; bei den Biologika werden Anti-TNF, Ustekinumab und IL-17-Inhibitoren als bevorzugte zielgerichtete Therapien angeführt.

Bei Psoriasispatienten mit Herzinsuffizienz sollten Cyclosporine allerdings nicht eingesetzt werden. MTX, Acitretin und Apremilast sind möglich. Bei den Biologika sind Ustekinumab, IL-23- und IL-17-Inhibitoren möglich. TNF-Blocker sollten bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht eingesetzt werden. Zusätzlich wird auch hier die Abstimmung mit dem behandelnden Kardiologen empfohlen.

Diabetes mellitus und Dyslipidämie: kein MTX oder Acitretin in der Erstlinientherapie

Bei Patienten mit Diabetes mellitus oder metabolischem Syndrom sollten weder Cyclosporin noch MTX als Erstlinientherapie zum Einsatz kommen, bei Dyslipidämie wird vom Einsatz von Acitretin abgeraten.

Biologika: gute Option bei Niereninsuffizienz

Bei milder, mäßiger Insuffizienz (eGFR ≥30ml/min/1,73m2) können Acitretin, Apremilast, Fumarsäure und MTX eingesetzt werden. Biologika sind grundsätzlich immer eine gute Option bei Psoriasispatienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, unabhängig vom Stadium. Bei ausgeprägter Niereninsuffizienz (eGFR ≤30ml/min/1,73m2) sollten Cyclosporin, Fumarsäure und MTX nicht eingesetzt werden.

Option für Psoriasispatienten mit neurologischen Erkrankungen: Fumarsäure

Hier stellt Fumarsäure eine gute Option dar, vor allem für Patienten mit Multipler Sklerose (MS). TNF-Blocker sollten nicht zum Einsatz kommen. Vor allem bei Patienten, die Verwandte ersten Grades mit MS oder ähnlichen Erkrankungen in der Anamnese aufweisen, sind TNF-Blocker zu vermeiden.

Screening und Management von Hepatitis B

Es ist generell ratsam, bei Psoriasispatienten, die entweder positiv auf HBsAG oder HBV-DNA getestet wurden, die systemische Behandlung in Abstimmung mit einem Hepatologen zu wählen. Bei einer nicht aktiven Hepatitis B sind Acitretin, Apremilast, Fumarat, MTX, Ustekinumab sowie Anti-IL-17 und Anti-IL-23 die bevorzugten systemischen Therapien. Während der Therapie sollte regelmäßig auf HBsAG/HBV-DNA getestet werden (z.B. alle 3 Monate). TNF-Blocker sollten aufgrund des Risikos für eine Hepatitis-B-Reaktivierung vermieden werden. Auch bei Secukinumab und Ustekinumab ist eine Reaktivierung beschrieben, die anderen Präparate dürften sicher sein.

Vor Biologikagabe auf Tuberkulose untersuchen

Empfohlen wird, vor und während einer Biologikatherapie immer eine Anamnese zu erheben, ein Lungenröntgen und ein Quantiferontest sind ebenfalls ratsam. Im Hinterkopf sollte man auch immer behalten, dass es während der Therapie zu einer Reaktivierung der Tuberkulose (Tbc) kommen kann. Als Behandlung einer latenten Tbc wird als Basistherapie Isoniazid einen Monat vor Therapiebeginn mit einem Biologikum eingeleitet und dann sechs Monate während der Therapie fortgeführt. Als Alternativen sind Rifampicin sowie eine Kombination aus Isoniazid und Rifampicin angeführt. Gemäß der aktuellen Literatur kam es unter MTX, den TNF-Blockern und Ustekinumab zu einer Reaktivierung einer latenten Tbc in unterschiedlichem Ausmaß. Die IL-17- und IL-23-Antikörper scheinen sicher zu sein. Deshalb wird bei Patienten mit latenter Tbc von einer Therapie mit TNF-Blockern abgeraten. Es wird empfohlen, während der Therapie auf Zeichen einer Reaktivierung bzw. Reinfektion zu achten und zu testen. Als mögliche Therapien sind Acitretin, Apremilast, Fumarsäure oder IL-17- bzw. Il-23-Inhibitoren angeführt.

Schwangerschaft: vor Therapiebeginn Rücksprache mit dem behandelnden Gynäkologen

Als Erstlinientherapie für Patientinnen mit Kinderwunsch und auch während des 2. und 3. Trimesters ist Cyclosporin zu bevorzugen. MTX und Acitretin sind kontraindiziert, ebenso Fumarsäure und Apremilast. Grundsätzlich sollte die Behandlung immer in Rücksprache mit einem Gynäkologen erfolgen. Möchte man während der Schwangerschaft oder bei geplanter Schwangerschaft ein Biologikum geben, ist Certolizumab pegol die erste Wahl. Es kann auch im 2. und 3. Trimester eingesetzt werden. Alle anderen Biologika sollten in dieser Zeit nicht mehr zum Einsatz kommen. Hat eine Mutter während der Schwangerschaft ein Biologikum erhalten, ist es wichtig, das Kind während der ersten sechs Lebensmonate nicht mit einem Lebendimpfstoff zu impfen. Männer sollten MTX drei Monate vor einer geplanten Konzeption pausieren. Männer, die Acitretin einnehmen, sollten beim Geschlechtsverkehr mit einer Schwangeren ein Kondom verwenden.

Autor:
Priv.-Doz. Dr. Paul Sator, MSc
stv. Leiter der Dermatologischen Abteilung Klinik Hietzing, Wien

1 Nast A et al.: EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris - Part 1: treatment and monitoring recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 Nov; 34(11): 2461-98
2 Nast A et al.: EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris - Part 2: specific clinical and comorbid situations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35(2): 281-317
• weitere Literatur beim Verfasser


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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