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7. September 2021

Orale Antikoagulation bei arteriellen

Fallstricke der NOAK-Dosierung

Orale nicht-Vitamin-K-Antikoagulantien (NOAK) bzw. direkte orale Antikoagulantien (DOAK) werden inzwischen den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) in vielen Fällen vorgezogen, um thromboembolische Ereignisse zu verhindern. Bei ihrer Anwendung gibt es jedoch wichtige Aspekte, die in der Praxis zu beachten sind. Welche das sind, darauf ging Prof. Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt, in einem Vortrag ein.

KeyPoints

  • Vor Beginn der NOAK-Therapie immer die Nierenfunktion anhand der Kreatinin-Clearance und die Leberfunktion überprüfen (ggf. Dosis anpassen).

  • Während der Therapie regelmäßig Transaminasen und Nierenfunktion prüfen, v.a.:

  1. bei Verschlechterung der Herz-, Leber- und/oder Nierenfunktion (z.B. bei Hypovolämie, Dehydratation)

  2. 2- bis 4-mal pro Jahr bei Patienten >75 Jahre und/oder bei eingeschränkter Nierenfunktion

  3. vor elektiven invasiven Eingriffen, v.a. bei alten, multimorbiden Patienten

Die Begriffe NOAK und DOAK sind synonym einsetzbar, wenn es um die direkten reversiblen Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sowie den direkten reversiblen Thrombininhibitor Dabigatran geht, wobei die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) NOAK verwenden.

NOAK zeichnen sich durch einen schnellen Wirkeintritt zwischen einer und vier Stunden und eine kurze Halbwertszeit (10–14 Stunden) aus. Ein weiterer Vorteil ist, dass eine regelmäßige Gerinnungskontrolle unter der Therapie nicht erforderlich ist. Zudem stehen mit Idarucizumab (für Dabigatran) und Andexanet-α (für Apixaban und Rivaroxaban, Edoxaban noch off-label) Antidots zur Verfügung, mit denen die NOAK-Wirkung rasch aufgehoben werden kann. Dies sei für die Patienten ein wichtiger Punkt, obwohl Antidots nur selten eingesetzt werden müssten, erklärte Prof. Edelgard Lindhoff-Last, Fachärztin für Innere Medizin und Schwerpunkt Angiologie mit Zusatzbezeichnung Hämostaseologie vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien (CCB) in Frankfurt.

Auf ein oder zwei Präparate beschränken

Tabelle 1 fasst die Charakteristika der vier in Deutschland zugelassenen NOAK zusammen. Sie zeigt auch, dass die Dosierungen der einzelnen Präparate für die verschiedenen Indikationen sehr unterschiedlich sind. Daher empfahl Lindhoff-Last, sich im Praxisalltag für ein oder zwei Präparate zu entscheiden, um Fehler bei der Dosierung zu vermeiden. Besonders wies sie auf Rivaroxaban hin, das als einziges NOAK bei stabiler KHK und pAVK sowie pAVK nach invasiver Intervention (Operation, Dilatation oder Stent) zugelassen ist. Hier ist die Dosierung mit 2x2,5mg/Tag deutlich niedriger als bei den anderen Indikationen.1 Daher bestehe die Gefahr einer Verwechslung mit Apixaban, das in der Dosierung von 2x2,5mg/Tag für die prolongierte Sekundärprävention zugelassen ist, warnte die Ärztin. Eine weitere Besonderheit des Rivaroxabans ist, dass es immer mit einer Mahlzeit eingenommen werden sollte, da ansonsten die Bioverfügbarkeit lediglich 66% beträgt.2

Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion!

Ein besonderer Dosierfallstrick ist die eingeschränkte Nierenfunktion bei Patienten mit Vorhofflimmern. Bei allen NOAK muss in diesem Fall die Dosis reduziert werden (Tab. 2). Besondere Vorsicht ist bei Dabigatran geboten, da es zu 85% über die Niere ausgeschieden wird.3

Anders ist es bei der Akuttherapie venöser Thrombosen bei Patienten mit Niereninsuffizienz: Hier werden Rivaroxaban und Apixaban selbst bei einer Kreatinin-Clearance von 15–30ml/min sofort in der vollen Dosierung verabreicht. Edoxaban wird nach einer einwöchigen Einleitung mit niedermolekularem Heparin ebenfalls in der vollen Dosierung gegeben (Tab. 3).3 Der Grund ist, dass bei venösen Thrombosen das Rezidivrisiko in den ersten drei bis sechs Monaten nach dem akuten Ereignis am höchsten ist.4

Fallstrick elektive Operationen

Bei elektiven Eingriffen sei das Blutungsrisiko entscheidend für das Vorgehen hinsichtlich der Antikoagulation, betonte Lindhoff-Last. Eingriffe mit niedrigem Risiko seien zum Beispiel Zahnextraktionen oder Kataraktoperationen. Ein mittleres Risiko liege beispielsweise bei Endoskopien von Darm, Prostata oder Blase mit Biopsieentnahme vor. Dagegen gehen Biopsien von Leber oder Niere, große orthopädische Operationen wie Hüftgelenksersatz sowie Abdominaleingriffe mit einem hohen Blutungsrisiko einher.

Laut der aktuellen Leitlinie muss bei Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko das NOAK lediglich am Operationstag pausiert werden – unabhängig vom Präparat. Ein Bridging ist nicht nötig. Bei Eingriffen mit mittlerem Blutungsrisiko wird das NOAK bereits mindestens einen Tag vor der Operation abgesetzt. Dabigatran muss aufgrund der renalen Elimination je nach Nierenfunktion bereits bis zu drei Tage vor dem Eingriff pausiert werden. Ein Bridging mit niedermolekularem Heparin sollte auch hier nicht stattfinden. Bei hohem Blutungsrisiko werden die Faktor-Xa-Inhibitoren (Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban) mindestens zwei Tage vor der Operation abgesetzt, Dabigatran je nach Nierenfunktion sogar bis zu vier Tage vorher.Nach dem Eingriff wird die Antikoagulation wieder begonnen, sobald die Hämostase gesichert ist.5

Umstellen auf ein NOAK – so ist es richtig

Möchte man einen Patienten von einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) auf ein NOAK umstellen, wird der VKA abgesetzt und dann alle zwei bis drei Tage der INR-Wert bestimmt. Erst wenn dieser unter 2 ist, kann ein NOAK gegeben werden.6 Soll von niedermolekularem Heparin (NMH) oder Fondaparinux auf ein NOAK gewechselt werden, ersetzt man einfach die nächste fällige NMH-/Fondaparinux-Injektion durch das NOAK.6

Eindringlich warnte Lindhoff-Last vor der Gabe eines NSAR oder Thrombozytenaggregationshemmers zusammen mit einem NOAK. Dies erhöhe das Blutungsrisiko deutlich, wie Studien beispielsweise aus Korea und Europa zeigten, betonte sie.7,8 Daher sollte man Patienten immer gezielt nach NSAR fragen, da sie meist nicht daran denken, dies zu erwähnen.

Wechselwirkungen und Impfungen

Viele Hausärzte betreuen auch Tumorpatienten in der Nachsorge. Hier sei es wichtig, sich mit den Interaktionen des eingesetzten NOAK mit Chemotherapeutika oder Antihormonmedikamenten vertraut zu machen, da diese dieNOAK-Plasmaspiegel entweder senken oder steigern können, sagte die Ärztin.9

Schließlich ging sie noch auf das Impfen unter NOAK-Therapie ein. Dies ist grundsätzlich möglich, aber Patienten sollten vor der Impfung auf die NOAK-Therapie hinweisen. Der Impfarzt sollte in diesem Fall eine feinere Nadel benutzen, um Blutungen an der Einstichstelle zu vermeiden.

Bericht: Dr. Corina Ringsell

„Dosierfallstricke der direkten oralen Antikoagulantien in arterieller und venöser Situation“, Vortrag von Prof. Dr. med. Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt, DGIM 2021

1Schulman S: Thromb Haemost 2014; 111(4): 575–82

2Heidbuchel H et al: Europace 2015; 17(10): 1467–507

3Bauersachs RM, Herold J: Hämostaseologie 2020; 40: 74–83

4Heit JA: Am J Hematol 2012; 87(Suppl 1): S63–7

5Steffel J et al: Eur Heart J 2018; 39(16): 1330–93

6Bauersachs RM et al: Klinikarzt 2012; 41: 424–31

7Lee JY et al: Thromb Res 2020; 195: 243–9

8Valeriani E et al: Thromb Haemostat 2020; 18: 1661–71

9Voigtländer M, Langer F: VASA 2018; 47(2): 77–89


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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