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25. Juli 2022

Herzrhythmusstörungen

Herz aus dem Takt

„Ich spüre in letzter Zeit starkes Herzstolpern!“ Der Hausarzt ist oft erster Ansprechpartner für Patienten mit Verdacht auf Herzrhythmusstörungen. Die Einschätzung der Dringlichkeit (liegt ein akuter Notfall vor?) hat zunächst oberste Priorität. Er muss Notfallsituationen erkennen und die Akuttherapie einleiten können. Der folgende Artikel beschreibt das Vorgehen in der Praxis.

In weniger dringenden Fällen stellt sich die Frage, um welche Herzrhythmusstörung es sich genau handelt. Dies herauszufinden ist oft herausfordernd. Das weitere Therapievorgehen und ggf. die Suche nach den Ursachen werden oft interdisziplinär in Kooperation mit niedergelassenen und stationären Kardiologen geplant. Der im Praxisalltag häufigste Fall ist die Begleitung von Patienten mit Vorhofflimmern.

Erste Maßnahmen: Herzfrequenz bestimmen, EKG schreiben, Frage nach Akutsymptomatik

Bei Verdacht auf Herzrhythmusstörungen sollte zunächst geprüft werden, ob eine akut lebensbedrohliche Situation vorliegt. Hierfür wird die Herzfrequenz objektiviert (Puls tasten, Auskultation), ein 12-Kanal-EKG abgeleitet und nach weiterer Akutsymptomatik gefragt. Diese wird durch eine körperliche Untersuchung und Erheben der Vitalparameter ergänzt. Es sollte nach kardialen und anderen internistischen Vorerkrankungen und der Familienanamnese (Auftreten von plötzlichem Herztod?) gefragt werden. Hinweise für die Notwendigkeit einer sofortigen Klinikeinweisung sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Ergibt die Ersteinschätzung eine kardiopulmonal stabile Situation, so liegt der Fokus auf der Diagnosesicherung und Planung des weiteren Prozederes.

Essenzielle Diagnostik: 12-Kanal-EKG

Das Elektrokardiogramm ist ein hervorragendes Untersuchungsverfahren – es ist schmerzlos, nichtinvasiv, kostengünstig, schnell durchführbar, jederzeit zu wiederholen und sehr aussagekräftig. Das EKG ermöglicht es, Herzfrequenz und Herzrhythmus zu bestimmen, Störungen der Erregungsleitung und -rückbildung anzuzeigen sowie wichtige Hinweise für verschiedene Erkrankungen zu liefern. Typische EKG-Veränderungen finden sich beispielsweise bei Linksherzhypertrophie, Perikarditis, Lungenembolie oder Herzinfarkt. Beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ist das EKG sogar Teil der Definition. Die höchste Aussagekraft hat es jedoch bei Störungen von Herzrhythmus und Reizleitung, sodass es bei V.a. Herzrhythmusstörungen das essenzielle diagnostische Verfahren ist.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Bereits kurze Phasen bradykarder Herzrhythmusstörungen können Synkopen oder Schwindelsymptome verursachen. In anhaltenden Fällen kann es durch die Verminderung des Herzzeitvolumens zu klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz kommen. Im EKG sollte nach Reizleitungsstörungen (AV-Block I°/II°/III° [Abb.1], Links- oder Rechtsschenkelblock) oder Sinusknotenfunktionsstörungen gefahndet werden. In der Erstuntersuchung sollten potenziell reversible Ursachen ausgeschlossen werden, vor allem Elektrolytstörungen (z.B. Hypo-/Hyperkaliämie), Hypothyreose, die Einnahme bradykardisierender Medikamente (z.B. β-Blocker, Digitalis, Lithium, Opioide) oder Ischämie des AV-Knotens (z.B. bei inferiorem Infarkt).

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Abb.1: EKG-Beispiel AV-Block III°, HF 36/min, man beachte die AV-Dissoziation

Bei Patienten mit ausgeprägter Symptomatik oder instabiler Bradykardie kann als medikamentöse Notfalltherapie Atropin (0,5–1mgi.v., bei tiefem AV-Block nicht wirksam!) gegeben werden. Hat dies keinen Effekt, so kann zur Überbrückung eine Katecholamintherapie mit Suprarenin oder Orciprenalin (off-label, wird aber oft eingesetzt) erwogen werden. Ergibt sich im 12-Kanal-EKG zunächst kein wegweisender Befund, ist ein Langzeit-EKG zu empfehlen. Werden höhergradige AV-Blockierungen, symptomatische asystolische Pausen von mehr als drei Sekunden oder asymptomatische asystolische Pausen von mehr als sechs Sekunden diagnostiziert, so besteht die Indikation zur Herzschrittmacherimplantation.

Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Bei körperlicher Anstrengung ist ein Anstieg der Herzfrequenz normal und für die Leistungsfähigkeit auch notwendig. Liegt die Herzfrequenz allerdings im Ruhezustand über 100/min, so handelt es sich um eine Tachykardie. Es wird – je nach Entstehungsort – zwischen supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien unterschieden.

Ventrikuläre Tachykardien sind medizinische Notfälle und bedürfen einer sofortigen Notarztalarmierung. Sie führen häufig zu hämodynamischer Instabilität und können in Kammerflimmern übergehen. In der Regel liegt eine strukturelle Herzerkrankung oder ein akutes Koronarsyndrom vor. Jede Breitkomplextachykardie ist bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardie anzusehen. Typischerweise sieht man im EKG regelmäßige, breite, schenkelblockartig deformierte Kammerkomplexe, die ohne Zusammenhang zur Vorhofaktion auftreten (AV-Dissoziation) (Abb. 2).

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Abb. 2: EKG-Beispiel ventrikuläre Tachykardie 215/min

Der Begriff supraventrikuläre Tachykardien beschreibt wörtlich genommen alle Tachykardien, die ihren Ursprung im oder oberhalb des HIS-Bündels haben. Sie sind in der Regel nicht akut lebensbedrohlich. In der Praxis sind damit alle tachykarden Rhythmusstörungen außer ventrikuläre Tachykardien und Vorhofflimmern gemeint. Beispiele sind Vorhofflattern, fokale atriale Tachykardien oder AV-Knoten-Tachykardien.

Vorhofflimmern wird definiert als supraventrikuläre Tachyarrhythmie mit unkoordinierter elektrischer Aktivierung des Vorhofs und folglich ineffektiver Vorhofkontraktion. In der Diagnostik von Vorhofflimmern ist eine EKG-Dokumentation erforderlich (Tab. 2). Patienten mit Vorhofflimmern oder anderen supraventrikulären Tachykardien können anfangs asymptomatisch sein oder über verschiedene Symptome klagen: Palpitationen, Herzrasen, Thoraxschmerzen, Schwindel, Dyspnoe in Ruhe oder bei Belastung, Schlafstörungen, verminderte Belastbarkeit, Schwäche oder Müdigkeit.

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Abb. 3: normofrequentes Vorhofflimmern, Nebenbefund: ST-Senkungen

Therapeutische Erstversorgung

Bei Patienten mit sehr hohen Frequenzen und/oder deutlicher Symptomatik können als prästationäre Akuttherapie β-Blocker, Kalziumkanalblocker vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ, bei schwer erkrankten Patienten alternativ Digitalis oder Amiodaron gegeben werden. Dabei ist auf Kontraindikationen aufgrund von Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Asthma zu achten. Bei hämodynamischer Instabilität sollte möglichst rasch eine elektrische Kardioversion erfolgen, bei AV-Knoten-Reentrytachykardien ist Adenosin das Medikament der Wahl.

Weitere diagnostische Abklärung, Schlaganfallrisiko bestimmen

Ist eine sofortige Klinikeinweisung nicht notwendig, so kann das weitere Prozedere in Ruhe besprochen werden. Zunächst erfolgt eine weitere diagnostische Abklärung mit gezielter Anamnese bezüglich der Symptome (EHRA-Klassifikation), der Häufigkeit der auftretenden Episoden und eventueller Begleiterkrankungen. Wichtig ist die Berechnung des Schlaganfallrisikos anhand des CHA2DS-VASc2-Scores (Tab. 3). Zur Basisdiagnostik gehören außerdem eine Laboruntersuchung auf Schilddrüsen- und Nierenfunktion, Elektrolyte und Blutbild sowie eine Echokardiografie. Spätestens hierfür wird der Patient in der Regel an einen Kardiologen überwiesen, mit dem der Hausarzt im weiteren Verlauf gemeinsam die ganzheitliche Behandlung und Nachsorge koordiniert.

Therapie bei Vorhofflimmern sowie Schlaganfallprophylaxe

Zur Schlaganfallprophylaxe kann bei einem CHA2DS-VASc2-Score von 1 (bei Frauen 2) eine orale Antikoagulation erwogen werden, bei höheren Werten ist sie klar indiziert. Hierbei sind die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar®) zu bevorzugen (ausgenommen Patienten mit mechanischer Herzklappe oder höhergradiger Mitralstenose).

Zur Therapie des Vorhofflimmerns gibt es zwei Behandlungsstrategien: die Frequenz- und die Rhythmuskontrolle. Diese sollten je nach Symptomatik, Vorhofflimmerlast und Begleiterkrankungen gemeinsam mit dem Patienten besprochen werden. Besonders bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern sollte zunächst eine Rhythmuskontrolle, also die Wiederherstellung und Erhaltung des Sinusrhythmus, angestrebt werden. Neueste Studien konnten eine Verbesserung der Lebensqualität und der Prognose zeigen, vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Die verschiedenen Behandlungsansätze wie elektrische Kardioversion, medikamentöse Antiarrhythmika und Katheterablation sollten in Abstimmung mit dem Kardiologen und unter Berücksichtigung des Patientenwunsches erörtert werden.

Bei der frequenzregulierenden Behandlung wird das Vorhofflimmern belassen und eine Zielfrequenz von <110/min in Ruhe angestrebt. Hierfür werden Medikamente wie β-Blocker, Diltiazem, Verapamil oder Digoxin/Digitoxin eingesetzt.

Extrasystolie („Herzstolpern“)

Ursächlich für die subjektive Wahrnehmung von Herzstolpern oder Herzaussetzern sind oft Extrasystolen. Sie werden vor allem in Ruhe empfunden, sind meist ungefährlich und bedürfen in der Regel keiner Behandlung.

Je nach Entstehungsort kann im 12-Kanal-EKG zwischen ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen unterschieden werden. Im Langzeit-EKG kann die Anzahl der Extrasystolen innerhalb 24 Stunden aufgezeichnet werden, wobei bis zu 500 als normal gelten. Bei vermehrtem Auftreten ist eine weiterführende Diagnostik sinnvoll, da sie auch Warnzeichen einer relevanten Herzerkrankung sein können. Weiteren Aufschluss kann in der allgemeinärztlichen Praxis ein Belastungs-EKG bringen: Verschwinden die Extrasystolen unter Belastung, so spricht dies für Harmlosigkeit. Ergänzend wird häufig eine Echokardiografie veranlasst, um strukturelle Herzerkrankungen auszuschließen. Findet sich keine organische Ursache, empfiehlt es sich, begünstigende Faktoren wie Alkohol und Nikotin, Schlafmangel und Stress zu vermeiden. Außerdem sollte auf einen ausgeglichenen Elektrolythaushalt geachtet werden, besonders Kalium und Magnesium. Eine medikamentöse Therapieoption sind β-Blocker.

Psychosomatische Genese

Beim Abklären von Palpitationen müssen auch immer psychosomatische Störungen in Betracht gezogen werden. So kann die abnorme Steigerung des Sympathikus im Rahmen einer psychovegetativen Dysregulation einerseits tatsächlich zu Extrasystolen oder Sinustachykardien führen, andererseits ist auch lediglich eine verstärkte Wahrnehmung der eigentlich physiologischen Herzaktion möglich. Die Differenzierung zwischen primärer Herzrhythmusstörung und stressinduzierter Tachykardie oder Panikattacke ist oft herausfordernd. Wichtig ist eine ausführliche und gezielte Anamnese, besonders nach dem Beginn des Ereignisses (zuerst Palpitation oder zuerst Panik/Angst?). Warnzeichen sind plötzlicher Herztod in der Familienanamnese, Synkopen oder Palpitationen während körperlicher Anstrengung.

Wearables: das EKG am Handgelenk

Seit einigen Jahren hat die Verbreitung von sogenannten Wearables (meist Smartwatches, Brustgurte, Armbänder) deutlich zugenommen, auch bei älteren Menschen. Die kleinen elektronischen Geräte, die direkt am Körper getragen werden, können biophysikalische Daten wie Schrittzahl, Herzfrequenz, Kalorienverbrauch erheben. Teilweise können sie auch Puls- und EKG-Kurven erfassen, weshalb sie bei der Detektion von Herzrhythmusstörungen hilfreich sein können. So erkennen die aktuellen ESC-Leitlinien zu Vorhofflimmern neben einer standardmäßigen 12-Kanal-Aufzeichnung auch eine 30-sekündige Aufzeichnung mittels 1-Kanal-EKG als diagnostisch an.

Patienten mit unklaren Palpitationen können durch den Allgemeinarzt darüber beraten werden, wie ein Wearable zur Detektion und Dokumentation von Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden kann. Große Vorteile sind die sofortige Verfügbarkeit des Gerätes und Möglichkeit einer umgehenden Aufzeichnung des Herzrhythmus. Viele Patienten, die sich in der Allgemeinarztpraxis mit V.a. Herzrhythmusstörungen vorstellen, sind zum Untersuchungszeitpunkt asymptomatisch, sodass ein Ruhe-EKG keinen wegweisenden Befund ergibt. Im Gegensatz dazu kann Patienten empfohlen werden, die EKG-Aufzeichnung des Wearables zu aktivieren, wenn Palpitationen auftreten, und sie später dem Arzt vorzuzeigen oder ggf. automatisch auswerten zu lassen. Diese Einbindung des Patienten kann sehr vorteilhaft sein und die Diagnostik beschleunigen. Eine unkontrollierte Nutzung der Wearables birgt jedoch die Gefahr einer Überfrachtung an Daten, die vom Arzt nicht mehr effektiv zu bearbeiten sind und eventuell keine ausreichende diagnostische Qualität aufweisen. Außerdem ist eine eindeutige Patientenzuordnung sicherzustellen, vor allem bei Befunden mit therapeutischer Konsequenz.

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Abb. 4: Nachweis von Vorhofflimmern 112/min im 1-Kanal-EKG einer Smartwatch

KeyPoints

  • Der Allgemeinarzt spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen, vor allem beim Herausfiltern der akut lebensbedrohlichen Fälle.

  • Meist kann die erste diagnostische Abklärung in der Hausarztpraxis erfolgen (Anamnese, Untersuchung, 12-Kanal-EKG, ggf. Langzeit- oder Belastungs-EKG), wobei psychosomatische Faktoren zu berücksichtigen sind.

  • Bei Bedarf koordiniert der Allgemeinarzt die weiterführende Diagnostik und Therapie.

Autoren
Dr. med. Felix ­Diehlmann
Gemeinschaftspraxis Dres. Diehlmann & Morgenroth
Johannesberg

Dr. med. Filip Berisha
Universitäres Herz- und Gefäßzentrum (UHZ) des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

Interessenkonflikte:
Die Autoren haben keine deklariert.

• Hindricks G et al.: Eur Heart J 2021;42(5):373–498; [published corrections: Eur Heart J 2021; 42(5): 507; Eur Heart J 2021; 42(5): 546–7; Eur Heart J 2021; 42(40): 4194]

• Glikson M et al.: Eur Heart J 2021; 42(35): 3427–520

• Gale CP, Camm AJ: BMJ 2016; 352: h5649

• Veltmann C et al.: Kardiologe 2021; 15: 341–53


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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