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13. Juni 2022

Venenleiden beim alten Patienten

Varicosis und Ulcus cruris

Ältere Menschen leiden besonders häufig unter Venenerkrankungen. Gegen Krampfadern (Varicosis) sind heute verschiedene Therapieansätze möglich – neben konventionellen Verfahren wie der Crossektomie kommen thermisch ablative Therapien wie die Laserung zum Einsatz. Beim Ulcus cruris gehört die Kompression zur Basistherapie.

Für die phlebologische Betreuung im Alter ergeben sich drei Schwerpunkte: die Behandlung des Ulcus cruris venosum, der Varicosis und der Thrombose, die nicht zuletzt aufgrund der zunehmenden Häufigkeit von Krampfadern mit steigendem Alter öfter auftritt.

Therapie der Varikose

In den vergangenen Jahren sind zahlreiche neue Therapieoptionen für die Varikose entwickelt worden, was besonders für die Behandlung der Vena saphena magna und der Vena saphena parva relevant ist. Als Alternative zur konventionellen Crossektomie und Strippingoperation sind die endovaskulär thermische Ablation (Laser- oder Radiofrequenzkatheter) und die Schaumsklerosierung zu nennen. Bei den drei Therapieverfahren zeigt sich, dass bei der Schaumsklerosierung nach fünf Jahren signifikant mehr Rezidive nachweisbar sind als nach Crossektomie und Stripping auf der einen und Laserablation auf der anderen Seite.1 Diese Studie sowie andere Erhebungen machen jedoch deutlich, dass die Schaumsklerosierung sehr wohl in der Lage ist, auch bei Stammvenen mit beträchtlichem Kaliber Refluxe auszuschalten und diesen Zustand über ein Jahr zu erhalten: Nach einjähriger Nachbeobachtung zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich klinisch relevanter Refluxe nach Schaumsklerosierung im Vergleich zu den operativen bzw. thermisch ablativen Eingriffen.1 Nichtoperative Verfahren sind also gerade bei älteren Menschen, die nicht operiert werden können oder wollen, eine sinnvolle Alternative – vor allem, wenn Hautkomplikationen bis zum Ulcus cruris zur Abheilung gebracht bzw. Rezidive verhindert werden sollen. Nur bei dickeren Saphenavenen kommt es nach der klassischen Crossektomie und Strippingoperation seltener zu Rezidiven als nach thermisch ablativen Verfahren wie Lasereingriffen.2,3 Ansonsten ist die Effektivität beider Verfahren ähnlich bei geringerer Invasivität der Kathetereingriffe.

Therapie des Ulcus cruris

Zur Basistherapie des Ulcus cruris venosum gehören die Kompression, die Sanierung der Varikose und die Lokaltherapie. Die Kompressions- und die kausale Therapie erreichen ein sehr hohes Evidenzniveau. So hat in aktuellen Leitlinien die Kompressionstherapie höchste Empfehlungsstärken und beste Evidenzlevel.4 Alle anderen lokalen Therapieformen zeigten geringere Evidenzlevel und hatten oft auch schwächere Empfehlungsgrade (Tab. 1).

Dabei ist nicht nur geklärt, dass die Kompressionstherapie beim Ulcus cruris venosum wirksamer ist als überhaupt keine Kompression.2 Es gibt zudem hochevidente Aussagen dazu, welche Formen der Kompressionstherapie zu bevorzugen sind. So ist die Zeit bis zur Abheilung unter Mehrkomponentenverbänden etwa 30% kürzer als unter Einkomponentenverbänden.6 Ein gewisser Nachteil der Mehrkomponentenverbände kann die relativ große Dicke des Verbandes sein. Hierdurch wird die Beweglichkeit im Sprunggelenk eingeschränkt und die Patienten haben nicht selten Probleme, normale Schuhe über dem Verband zu tragen. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, dass die Wirksamkeit von Zweikomponentenverbänden nicht schlechter ist als die von Vierkomponentenverbänden.5 Zugeständnisse an den Patientenkomfort sind also durchaus möglich.

Interessant ist nun, welche Bandagen innerhalb der Mehrkomponenten- und Mehrlagenverbände verwendet werden sollten. Gerade in Deutschland war es für viele Jahre unüblich, andere Bandagen als Kurzzugbinden mit geringer Elastizität zu verwenden. Mehrere Studien belegen allerdings, dass sich die Abheilungszeit in Dreikomponentenverbänden sogar verbessert, wenn eine elastische Bandage innerhalb dieser Verbände verwendet wird.5

Bei Patienten mit Ulcus cruris venosum lassen sich auch Kompressionsstrümpfe einsetzen. Diese zeigen eine bessere Wirkung als Kompressionsverbände mit Kurzzugbandagen.7 Für manche ältere Patienten allerdings kann trotz der Verwendung von Anziehhilfen das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ein Problem sein, weshalb sie Kompressionsbandagen bevorzugen. Hier konnte gezeigt werden, dass anders als Einkomponentenverbände mit Kurzzugbinden Mehrkomponentenverbände modernen Kompressionsstrümpfen nicht unterlegen sind.8 Aktuelle Studien demonstrieren auch die Wirksamkeit von Gleithilfen und von Gestellen als Anziehhilfen.9 Es wurde aber auch deutlich, dass nicht jeder Patient mit jeder Anziehhilfe zurechtkommt. Daher ist es sinnvoll, dem Patienten selbst die Auswahl im Sanitätshaus zu überlassen. Ebenso wie Kompressionsstrümpfe können auch die Anziehhilfen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden.

KeyPoints

  • Beim Ulcus cruris venosum ist die Kompressionstherapie die Basis der Behandlung mit hohen Evidenzleveln und starken Empfehlungsgraden.

  • Mehrkomponentenverbände und Kompressionsstrümpfe sind gegenüber Einkomponentenverbänden zu bevorzugen.

  • Oft ist die Verordnung von Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe erforderlich.

  • Durch die Behandlung von Varizen kann die Abheilung eines Ulcus cruris venosum signifikant beschleunigt werden.

  • Refluxsanierungen können über viele Jahre das Rezidivrisiko des Ulcus cruris venosum senken.

  • Für die Therapie der Varikose gibt es unterschiedliche Verfahren:
    1. Vorteil Laser-/Radiofrequenzablation: weniger invasiv und weniger schmerzhaft
    2. Vorteil der Crossektomie und Stripping-Operation: auch bei sehr ausgedehnten Befunden einsetzbar
    3. Vorteil Schaumsklerosierung: sehr preiswertes und wenig invasives Verfahren, das gerade bei älteren Patienten hohe Akzeptanz hat

Bei allen Patienten mit Ulcus cruris venosum ist zu prüfen, inwieweit eine Sanierung der Varikose möglich ist. Durch eine endovenöse Sanierung einer Varikose bei venösen Ulzerationen kann die Zeit bis zur Abheilung signifikant verkürzt werden.10 Die Häufigkeit der Ulkusrezidive kann durch Varizensanierungen – selbst bei Patienten mit postthrombotischen Syndromen und irreparablen Schäden der tiefen Leitvenen – deutlich gesenkt werden.11 Hier entfaltet die chirurgische Sanierung der Refluxe über viele Jahre noch signifikante Effekte. In einer prospektiven Follow-up-Studie kam es nach durchschnittlich 97 Monaten nach Varizenchirurgie bei 48,9% der nachuntersuchten Patienten zu einem Rezidiv im Vergleich zu 94,3% bei rein konservativ behandelten Patienten.

Autor
Prof. Dr. med. Markus Stücker
Klinik für Dermatologie
Venenzentrum der Dermatologischen und Gefäßchirurgischen Kliniken, St. Josef Hospital
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 van der Velden SK et al.: Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49 (2): 213–20

2 Rass K et al.: Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 50 (5): 648–56

3 Flessenkämper I et al.: Phlebology 2016; 31 (1): 23–33

4 O‘Donnell TF Jr et al.: J Vasc Surg 2014; 60: 3S–59S

5 O’Meara S et al.: Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD000265

6 O‘Meara S et al.: BMJ 2009; 338: b1344

7 Amsler F et al.: J Vasc Surg 2009; 50 (3): 668–74

8 Ashby RL et al.: Lancet 2014; 383 (9920): 871–9

9 Sippel K et al.: Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 221–9

10 Gohel MS et al.: N Engl J Med 2018; 378 (22): 2105–14

11 Gohel MS et al.: BMJ 2007; 335: 83


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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