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17. Mai 2022

Cholesterinsenkung

Wie stark müssen wir das LDL senken?

Schon lange herrscht Unstimmigkeit über die Stärke und das Ausmaß der Lipidsenkung zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos in der Primärprävention und bei Menschen nach einem kardiovaskulären Ereignis. Es stellt sich die Frage, ob eine starke Lipidsenkung, wie sie manche Leitlinien fordern, überhaupt zu leisten ist – und, ob sie den Patienten nutzt oder vielleicht sogar eher schadet.

Verschiedene Leitlinien geben widersprüchliche Empfehlungen. In der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) zur chronischen koronaren Herzkrankheit werden zwei Positionen vertreten: die Strategie der festen Dosis, vertreten von der DEGAM, und die Zielwertstrategie, die von Internisten und Kardiologen (DGIM, DGK u.a.) propagiert wird.1 In randomisiert kontrollierten Studien ist lediglich der Nutzen der festen Dosis von Statinen gut belegt. Für andere Lipidsenker liegt nur unzureichende Evidenz vor.

Die Zielwertstrategie basiert auf für Confounding anfälligen Beobachtungsstudien, in denen eine stärkere LDL-Senkung mit einer stärkeren Risikosenkung für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis beobachtet wurde. Als Zielwert für das LDL bei Patienten mit stabiler KHK wird in der NVL <1,8mmol/l (<70mg/dl) angegeben bzw. eine mindestens 50%ige Reduktion bei LDL-Ausgangswert zwischen 70 und 135mg/dl (1,8–3,5 mmol/l).1 Die DEGAM hat die Hochdosistherapie (Tab. 1) in fester Dosierung zur Sekundärprävention mitgetragen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Der Nutzen einer Hochdosistherapie mit Statinen im Vergleich zur Standardtherapie ist mit einer absoluten Risikoreduktion von 0,5 bis 1% gering.2

Statine gelten als Standardtherapie, allerdings gibt es ältere und neuere Alternativen mit unterschiedlicher Evidenz und Effektstärken (Tab. 2). Die Studien wurden meist in Hochrisikokollektiven mit hohen Ereignisraten durchgeführt, was die Übertragbarkeit auf hausärztlich versorgte Patienten einschränkt. Bei diesen können deutlich niedrigere Effektstärken angenommen werden.

In der Primärprävention sind Lipidsenker ab einem kardiovaskulären Zehnjahres-Risiko ≥20% verordnungsfähig.4 Es wird eine relative Risikoreduktion von etwa 20 bis 30% angenommen, die aber nur bei hohem Risiko zu einer relevanten absoluten Risikoreduktion führt.

Was schlägt die ESC-Leitlinie zur Hyperlipidämie vor?

2019 erschien die Leitlinie der ESC (European Society of Cardiology).3 Die Autorität der kardiologischen Leitlinie ist durch massive Interessenskonflikte eingeschränkt ( www.leitlinienwatch.de ). Die ESC macht Empfehlungen für die Primär- und Sekundärprävention (Tab. 3) und fordert niedrigere LDL-Ziele als die NVL. Für die Risikoabschätzung wird das SCORE-Instrument verwendet, welches das Risiko eines tödlichen kardiovaskulären Ereignisses in zehn Jahren angibt.

Welche Annahmen der ESC-Leitlinie können angezweifelt werden?

Abb.: Gesamtmortalität in Abhängigkeit vom LDL-Cholesterin7

Die blaue Linie zeigt Hazard Ratio zu versterben an.
Die gelbe Linie gibt die Verteilung der LDL-Cholesterinwerte an.
Die gestrichelten Linien geben das 95%-Konfidenzintervall an.

Die Risikoannahmen in der ESC-Leitlinie und die Grundannahme, dass ein hohes LDL gleich ein hohes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko bedeutet, ist so pauschal nicht richtig. In Kohortenstudien wurde übereinstimmend die geringste Gesamtmortalität bei LDL-Werten beobachtet, die über den ESC-Zielwerten lagen. So lag in der Kopenhagen-Studie die Gesamtmortalität am niedrigsten bei 3,6mmol/l (140mg/dl) bei Menschen ohne Lipidsenkertherapie und bei 2,6mmol/l (101mg/dl) bei Patienten mit Lipidsenkern (Abb.).9 Andere Faktoren als das LDL-Cholesterin spielen also eine wichtigere Rolle bei der Lebenserwartung. Im SCORE-Modell hat praktisch jeder Mann ab 55 und jede Frau ab 60 Jahre eine Indikation zur Lipidsenkung, weil das kardiovaskuläre Risiko auch mit optimalem Blutdruck und „normalen“ Fettwerten mit dem Alter über 1% steigt. Angemessen wäre die Berücksichtigung des Risikos, das über das altersspezifische Risiko hinausgeht.

Die Risikoannahmen bei Menschen mit Diabetes basieren auf älteren Daten aus Zeiten, als dieser oft erst spät erkannt und behandelt wurde. Daher überschätzen heute gängige Risikomodelle das Risiko deutlich.5 Die Schwere der Erkrankung, das Alter bei Erstmanifestation sowie die Behandlungsqualität werden nicht angemessen berücksichtigt.

Die chronische Nierenkrankheit (CKD) ist ein unabhängiger, aber nachrangiger kardiovaskulärer Risikofaktor und wird daher in den meisten Risikoscores nicht berücksichtigt.6 Das Alter, in dem die CKD auftritt, spielt bei der Beurteilung der Nierenfunktion (eGFR) eine große Rolle, zusätzlich nimmt ab dem 40.Lebensjahr die eGFR physiologisch pro Jahr um 1–2ml/min ab.

Sind die Zielwerte überhaupt erreichbar?

Die ESC-Zielwerte sind auch mit einer Hochdosistherapie für die Mehrheit der Patienten nicht erreichbar. Eine Simulationsstudie des Schwedischen Herzinfarktregisters ergab, dass nur 19% der Patienten die Zielwerte alleine mit Statinen erreichen würden, 28% in Kombination mit Ezetimib und mehr als 50% PCSK9-Hemmer benötigen würden.8 Eine Umsetzung der Zielwertstrategie auch in der Primärprävention würde die finanzielle und personelle Leistungsfähigkeit auch unseres Gesundheitssystems überfordern. Die Kosten für Evolocumab betragen rund 8.000 Euro pro Jahr. Das Medikament darf derzeit nur von Kardiologen oder Nephrologen verordnet werden und erfordert eine Injektion alle zwei Wochen.

Die Datenlage zur Häufigkeit der Nebenwirkungen von Statinen ist unsicher.9 Es wird angenommen, dass der Nutzen der Statintherapie größer ist als der Schaden. Wird die Therapieintensität gesteigert, kann jedoch mit einem Anstieg der unerwünschten Nebenwirkungen gerechnet werden.

Fazit aus Public-Health-Perspektive

Die konsequente Umsetzung der Vorschläge der ESC würde:

  • die Anzahl der Menschen, die eine Lipidtherapie erhalten, stark erhöhen.

  • die Kosten für Medikamente und Laborkontrollen extrem erhöhen.

  • ärztliche Arbeitszeit in beträchtlichem Umfang zusätzlich binden.

Autoren
Prof. Dr. med. Jean-François Chenot, MPH
Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin
Universitätsmedizin Greifswald

Leonard Mathias
Abteilung Allgemeinmedizin
Universitätsmedizin Greifswald

Interessenkonflikte:
JFC: Autor war an der Leitlinie kardiovaskuläre Prävention der DEGAM beteiligt und Mitglied der arriba-Genossenschaft.
LM gibt an, keine Interessenkonflikte zu haben.

Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische koronare Herzkrankheit. 2019 (5. Auflage) www.leitlinien.de/themen/khk/5-auflage

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration: Lancet 2015; 385: 1397–405

Mach F et al. Eur Heart J 2019; 37: 2999

DEGAM-Leitlinie. Hausärztliche Risikioberatung zur kardiovaskularen Prävention. 2017 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-024.html

Pylypchuk R et al.: a Lancet 2021; 397: 2264–74

Gansevoort RT et al.: Lancet 2013; 382: 339–52

Johannesen CDL et al.: BMJ 2020; 371: m4266

Allahyari A et al.: Eur Heart J 2020; 41: 3900–9

Cai T et al.: BMJ 2021; 374: n1537


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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