5. Oktober 2021

Update der Leitlinie „Antibiotikatherapie bei HNO-Infektionen“

Antibiotika mit Bedacht einsetzen

Auch wenn bakterielle Erreger als Ursache einer akuten Rhinosinusitis (ARS), einer akuten Otitis media (AOM) oder einer akuten Tonsillitis vermutet werden, sollen diese Infektionen nicht mehr routinemäßig mit Antibiotika behandelt werden, da der Verlauf meist selbstlimitierend ist und mögliche Nebenwirkungen einer Antibiotikatherapie den potenziellen Nutzen in vielen Fällen überwiegen.

Seit der vorangegangenen Überarbeitung der Leitlinie „Antibiotikatherapie von HNO-Infektionen“ 2008 ist es insbesondere bei zwei Substanzklassen zu wesentlichen Neubewertungen gekommen.

Fluorchinolone: bei leichten Infektionen meiden

An erster Stelle sind hier die Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) zu nennen. Im April 2019 erschien ein Rote-Hand-Brief mit einer Anwendungsbeschränkung wegen möglicher irreversibler Nebenwirkungen. Diese betreffen v.a. den Bewegungsapparat (Sehnenentzündung bis hin zu Sehnenrissen mit teilweise dauerhafter Invalidität) und das Nervensystem (Neuropathien, Depressionen, Fatigue). Ein erhöhtes Risiko besteht bei alten Patienten, eingeschränkter Nierenfunktion und bei gleichzeitiger systemischer Therapie mit Glukokortikoiden. Fluorchinolone dürfen seither bei der Pharyngotonsillitis nicht mehr, bei akuter Sinusitis und Otitis media nur noch bei fehlenden gleichwertigen Therapiealternativen eingesetzt werden.1 Auch in der kalkulierten intravenösen (i.v.) Therapie von Pseudomonasinfektionen sollten Fluorchinolone nur bei begründeter Überlegenheit im Vergleich zu möglichen Alternativpräparaten zum Einsatz kommen, da sie – abgesehen von möglichen Nebenwirkungen – im Vergleich aller Pseudomonas-wirksamen Antibiotika die höchsten Resistenzraten aufweisen.2–4

Eine Indikation für eine i.v. Therapie mit Fluorchinolonen besteht nach wie vor bei der komplizierten Otitis externa maligna, wo eine aktuelle Reviewarbeit eine relevante Überlegenheit einer Kombinationstherapie mit Ciprofloxacin plus Ceftazidim i.v., gefolgt von einer längeren oralen Ciprofloxacin-Einnahme, belegen konnte.5

In der oralen Therapie von Pseudomonasinfektionen sind Fluorchinolone nach wie vor alternativlos. Beispiele hierfür sind die Ohrmuschelperichondritis und Atemwegsinfektionen bei Mukoviszidose. Eine gut dokumentierte Aufklärung über die potenziellen Risiken und die Möglichkeit einer stationären Therapie mit anderen Pseudomonas-Antibiotika – der bei erhöhtem Risiko der Vorzug gegeben werden sollte – ist entscheidend, um Haftungsrisiken zu vermeiden. Als Ohrentropfen nach professioneller Gehörgangsreinigung ist Ciprofloxacin aber nach wie vor das Mittel der Wahl zur topischen Therapie der Otitis externa.

Cephalosporine fördern Resistenzen von gramnegativen Erregern

Die zweite wichtige Neubewertung betrifft die Cephalosporine, und hier insbesondere Cefuroximaxetil. Während in Deutschland die Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus(MRSA)-Rate erfolgreich gesenkt werden konnte, steigen die Resistenzraten bei gramnegativen Erregern nach wie vor. Cefuroximaxetil wird nur zu ca. 50% resorbiert, der Rest wird über den Enddarm ausgeschieden.6 Bei Ceftriaxon wird nach hepatischer Metabolisierung ein wirksamer Metabolit ebenfalls über den Enddarm ausgeschieden. Daher spielen diese beiden sehr häufig eingesetzten Substanzen eine wesentliche Rolle für die Bildung von ESBL (Extended-Spectrum-Betalaktamase) bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae.7 Sie sollten daher nur noch angewandt werden, wenn keine gleichwertigen Therapiealternativen zur Verfügung stehen. Dies ist insbesondere für Cefuroximaxetil nur selten der Fall.

Bei Infektionen, die typischerweise durch Streptokokken oder Staphylokokken verursacht werden (z.B. Tonsillopharyngitis, Furunkel, Sialadenitis), ist ein besser resorbierbares Cephalosporin der 1. Generation (z.B. Cefalexin) eine bessere Wahl. Eine Antibiotikatherapie der akuten Rhinosinusitis und akuten Otitis media muss die beiden Leiterreger Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae sicher abdecken. Dies ist bei Cefuroximaxetil jedoch nicht mehr der Fall, da Haemophilus influenzae generell nur noch intermediär, d.h. bei hoher Dosierung, empfindlich ist und bereits ca. 15% der Isolate komplett resistent sind.2–4

Wann Antibiotika notwendig sind, wann nicht

Abb. 1: Die häufigsten Erreger von HNO-Infektionen

Akute Hals-, Mittelohr- und Nasennebenhöhlenentzündungen sind viel häufiger durch Viren als durch Bakterien verursacht. Und selbst wenn Bakterien die Ursache sind, verlaufen sie meist selbstlimitierend. Komplikationen wie Peritonsillarabszess, Mastoiditis, Orbita- oder Hirnabszesse scheinen durch eine routinemäßige Antibiotikatherapie nicht verhindert zu werden. Dennoch entfällt bei Kindern fast die Hälfte der ambulanten Antibiotikaverordnungen in Deutschland auf diese Indikationen.8 Das Potenzial, Antibiotikaverordnungen einzusparen, ist hier groß. Während die Vorgängerversion der Leitlinie sich noch im Wesentlichen darauf beschränkt hat, auf Basis der möglichen bakteriellen Erreger einer Erkrankung geeignete Antibiotika zu empfehlen, geht die neue Version verstärkt darauf ein, in welchen Fällen überhaupt eine Antibiotikatherapie empfehlenswert ist.

In den Fällen, in denen eine Antibiotikatherapie nicht zwingend erforderlich, aber eine Option ist, kann auch eine Verordnung „on demand“ erwogen werden. Dabei wird ein Rezept ausgestellt, der Patient jedoch darüber aufgeklärt, dass die Einnahme nur erfolgen sollte, falls die Beschwerden sich nach einigen Tagen nicht bessern oder sogar verschlimmern. Etwa 70% dieser Rezepte werden nicht eingelöst, sodass in relevantem Umfang unnötige Antibiotikatherapien vermieden werden können.

Akute Tonsillopharyngitis: Scores als Entscheidungshilfe zur Antibiotikatherapie

Bei der akuten Tonsillopharyngitis kann über Scores (Centor oder McIsaac) die Wahrscheinlichkeit für A-Streptokokken als Erkrankungsursache abgeschätzt werden. Beide Scores vergeben für das Vorliegen der Kriterien Fieber >38,5°C, geschwollene Kieferwinkellymphknoten, eitrige Tonsillenexsudate und Fehlen von Husten je einen Punkt. Der McIsaac-Score berücksichtigt zusätzlich das Alter: 4–14 Jahre (1Punkt), 15–44 Jahre (0Punkte), >44 Jahre (–1Punkt). Bei 1 Punkt liegt die Wahrscheinlichkeit für A-Streptokokken im Abstrich bei ≤10%, bei 2 Punkten bei 15– 17%, bei 3 Punkten bei 30–35% und bei 4 bzw. 5 Punkten bei 50–55%.9

Erst bei einem Centor-/McIsaac-Score von mindestens 3 sollte eine Antibiotikatherapie in Erwägung gezogen werden. Therapie der Wahl ist Penicillin V für sieben Tage, alternativ können ein Cephalosporin der 1. Generation, ein Makrolid oder Clindamycin eingesetzt werden. Bei multipel rezidivierenden Episoden sollte ein Therapieversuch mit einem Cephalosporin der 1. Generation, Clindamycin oder Amoxicillin plus Betalaktamaseinhibitor für zehn Tage erfolgen. Wenn als Differenzialdiagnose eine Mononukleose nicht auszuschließen ist, sollten keine Aminopenicilline eingesetzt werden wegen des sonst obligat auftretenden Exanthems.10

Inwiefern auch beim Peritonsillarabszess eine Therapie mit Penicillin oder einem Cephalosporin ausreicht oder aber eine breite, gegen Anaerobier wirksame Therapie zusätzlichen Nutzen bringt, ist eine nicht abschließend geklärte Kontroverse. Für die breitere Abdeckung mit Aminopenicillin plus Betalaktamaseinhibitor spricht eine klinische Studie, die begleitend zur Abszess-punktion Penicillin im Vergleich zu Amoxicillin plus Clavulansäure sowie Cefuroxim plus Me-tronidazol untersuchte. Sie zeigte, dass unter Penicillin signifikant häufiger weitere Punktionen notwendig waren.11 Angesichts der relativen Seltenheit und Schwere des Krankheitsbilds fand sich in der Leitlinienkommission ein starker Konsens für die breite Therapie mit Aminopenicillin plus Betalaktamaseinhibitor in hoher Dosierung.

Akute Otitis media und Rhinosinusitis symptomatisch behandeln

Auch die AOM und die ARS werden in der Mehrzahl der Fälle durch Viren verursacht. Primär sollte eine symptomatische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika, abschwellenden und gegebenenfalls kortisonhaltigen Nasensprays sowie eventuell Phytotherapeutika angeboten werden. Antibiotisch therapiert werden sollten bei beiden Erkrankungen nur Patienten mit schwerem Krankheitsbild, mit starker Schmerzsymptomatik oder relevanten Begleiterkrankungen.

Bei der akuten Sinusitis profitieren insbesondere Patienten, die ein erhöhtes CRP aufweisen, von einer Antibiotikatherapie, bei der AOM Kinder unter sechs Monaten, Kinder unter zwei Jahren bei beidseitiger AOM und Patienten mit Otorrhö.12, 13 Eine Antibiotikatherapie sollte mit hoher Wahrscheinlichkeit die beiden am häufigsten isolierten bakteriellen Erreger, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae, abdecken. Seltener isoliert werden Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes. Die Tabelle zeigt die Empfindlichkeitswahrscheinlichkeiten der zur Therapie gegen diese Erreger infrage kommenden Antibiotika.4 Hierbei muss Moraxella catarrhalis bei der Antibiotikaauswahl nicht berücksichtigt werden, da der Verlauf selbstlimitierend ist und Komplikationen ausschließlich bei schwer immunsupprimierten Patienten beschrieben sind. Staphylococcus aureus dagegen – obgleich bei der unkomplizierten ARS selten isoliert – ist ein häufiger Erreger orbitaler (Orbitaphlegmone, Orbitaabszess) und ossärer (Stirnbeinosteomyelitis) Sinusitiskomplikationen.14

Die Leitlinie empfiehlt bei schwerer, aber unkomplizierter ARS „first-line“ Amoxicillin, alternativ werden Cefpodoxim, Cefuroximaxetil, Makrolide, Clindamycin, Cotrimoxazol und Doxycyclin empfohlen. Bei sich abzeichnender Komplikation (z.B. Lidschwellung) soll ein Aminopenicillin plus Betalaktamaseinhibitor (Amoxicillin/Clavulansäure oder Sultamicillin/Unacid®) gewählt werden. Bei der Therapie mit Amoxicillin gilt es zu bedenken, dass etwa 10% der Isolate von Haemophilus influenzae und rund 70% der Isolate von Staphylococcus aureus Resistenzen aufweisen (Tab.). Bei einem – durchaus auch in der Praxis zu beobachtenden – Therapieversagen sollte daher eine Umstellung erfolgen, z.B. auf ein Aminopenicillin plus Betalaktamaseinhibitor oder Cefpodoxim.

Die Empfehlung für Amoxicillin als erste Wahl trägt der Tatsache Rechnung, dass gerade bei AOM und ARS immer noch viel zu viele Antibiotika ohne harte Indikation verschrieben werden. Wenn bei kritischer Einschätzung eine harte Indikation gesehen wird, spricht einiges für eine primär breitere Therapie. Bei den angebotenen Therapiealternativen sollte der Einsatz von Cefuroximaxetil und Clindamycin kritisch hinterfragt werden. Clindamycin hat bei der odontogenen Sinusitis maxillaris seine Berechtigung, für die Therapie der rhinogenen ARS (Beginn mit einem Schnupfen) fehlt die Wirksamkeit gegen Haemophilus influenzae. Im Vergleich zu Cefuroximaxetil ist Cefpodoxim besser bioverfügbar und besser gegen Haemophilus influenzae wirksam. Leider empfiehlt die Leitlinie „Rhinosinusitis“ von 2017 Cefuroxim-axetil bei ARS in der niedrigen Dosierung von 2x250mg täglich.15 Wenn überhaupt, sollte für eine gewisse Wirksamkeit gegen Haemophilus influenzae nur die hohe Dosierung von 2x500mg zum Einsatz kommen. Die chronische Rhinosinusitis ist keine Infektionskrankheit und sollte primär nicht mit Antibiotika behandelt werden, sondern mit Kochsalz-Nasenspülungen und kortisonhaltigem Nasenspray.16

KeyPoints

  • Fluorchinolone dürfen zur Therapie leichter Infektionen nicht mehr eingesetzt werden.

  • Wenn Scores eine hohe Wahrscheinlichkeit für A-Streptokokken nahelegen, kann die akute Tonsillopharyngitis mit Penicillin für sieben Tage behandelt werden.

  • Das Antibiotikum der ersten Wahl zur Therapie der schweren ARS und AOM ist Amoxicillin.

  • Die Antibiotikatherapie von Tonsillopharyngitis, ARS und AOM ist nicht zur Vorbeugung von Komplikationen indiziert, sondern dient nur einer meist geringfügigen Verkürzung der Krankheitsdauer.

Autor:
Prof. Dr. med. Bernhard Olzowy
HNO-Zentrum Landsberg am Lech
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 BfArM, Rote-Hand-Brief zu Fluorchinolon-Antibiotika: www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/ Pharmakovigilanz/DE/RHB/2019/rhb-fluorchinolone. html ; zuletzt aufgrufen am 16. 5. 2021

2 Kresken M, Koerber- Irrgang B: PEG-Resistenzstudie 2013 – Teilprojekt N, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V., Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz 2016

3 Kresken M, Koerber-Irrgang B: PEG-Resistenzstudie 2013 – Teilprojekt H, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V., Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz 2016

4 Olzowy B et al.: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36 (9): 1685-90

5 Pulcini C et al.: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2021; 31(12): 3287-94

6 Gatermann S et al.: Dtsch Ärztebl 2017; 114: A1314-A1317

7 Deutsches Bundesgesundheitsministerium, DART 2020; https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/ Dateien/Publikationen/Ministerium/ Broschueren/BMG_ DART_2020_Bericht_dt.pdf ; zuletzt aufgrufen am 16. 5. 2020

8 Holstiege J, Garbe H: Eur J Pediatr 2013; 172(6): 787-95

9 Fine AM et al.: Arch Intern Med 2021; 172(11): 847-52

10 Oltrogge JH et al.: AWMF-S3-Leitlinie Halsschmerz 2020

11 Shaul C et al.: Ann Otol Rhinol Laryngol 2015; 124: 299-304

12 Ebell MH, Hansen JG: Ann Fam Med 2017; 15(4): 347-54

13 Venekamp RP et al.: Cochrane Database Syst Rev 2015; CD000219

14 Olzowy B et al.: GMS Infect Dis 2020; 8: Doc14

15 Stuck B et al.: AWMF-S2k-Leitlinie Rhinosinusitis. AWMF 2017

16 Fokkens WJ et al.: Rhinology 2020; 58(2): 82-111


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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