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27. November 2021

Von Aids bedrohte Menschen suchen, finden und behandeln

Faster on the track

Viele Großstädte haben es sich zum Ziel gesetzt, von Aids bedrohte Menschen zu suchen, zu finden und zu behandeln. Verschiedene Teststrategien wurden dazu in den letzten Jahren mit mehr oder weniger Erfolg entwickelt. Am Beispiel Berlin werden die unterschiedlichen Teststrategien präsentiert, das Für und Wider der einzelnen Ansätze diskutiert und die Evidenz kursorisch dargestellt. Der Artikel soll auch ein Plädoyer dafür sein, die vorhandene und sehr erfolgreich genutzte Testlandschaft um universelle Testangebote zu ergänzen.

Im Jahr 2019 war die Vision, Aids auf unserem Globus zu eliminieren, in greifbare Nähe gerückt. Die Pandemie mit SARS-CoV-2 trübt die Aussichten, aus dieser Vision eine Realität zu machen, und trotzdem sollten wir uns weiter dafür einsetzen. Die Förderung des durch Patienten initiierten Testens hat sich als erfolgreiche Strategie im Kampf gegen Aids erwiesen. Health-Care-Provider-initiierte Testangebote sind eine Erfolg versprechende Ergänzung, mit deren Hilfe die Anzahl der undiagnostizierten HIV-infizierten Menschen in Mitteleuropa weiter gesenkt werden könnte.

Die Situation am Beispiel Berlin

In Berlin lebten Ende 2019 ca. 16.800 Menschen mit HIV-Infektion. Rund 85% von ihnen waren durch eine antiretrovirale Therapie (ART) zuverlässig vor Aids geschützt. 15% der mit HIV infizierten Menschen nahmen keine oder keine suffiziente ART ein. Das sind etwa 1.700 Menschen mit undiagnostizierter HIV-Infektion, 400 Menschen mit diagnostizierter HIV-Infektion ohne ART und 500 mit ART ohne suffiziente Virussuppression. Alle drei Gruppen haben eine inakzeptabel hohe Morbidität und Mortalität, verursacht durch HIV-assoziierte und durch nicht HIV-assoziierte Erkrankungen.1–6

„Late Presenter“: Sind die Betroffenen wirklich schuld an der späten Diagnose?

In Europa werden rund 50% der Patienten mit undiagnostizierter HIV-Infektion spät im Infektionsverlauf (d.h. mit CD4+-T-Zell-Zahlen von <350/µl und/oder Manifestation von aidsdefinierenden Erkrankungen) getestet.7–11 Sie werden als „Late Presenter“ bezeichnet.12 Dieser Begriff hat sich etabliert, obwohl er semantisch die Verantwortung für die späte Diagnosestellung den Patienten aufbürdet. Dies trifft aber nicht zu. Viele dieser Patienten suchen im Vorfeld der Diagnosestellung wiederholt Einrichtungen des Gesundheitswesens mit Anzeichen einer HIV-Infektion auf, erhalten dabei aber zu selten ein Testangebot.13,14 Vielleicht wäre es angemessener, von Menschen mit spät gestellter Diagnose zu sprechen.

Menschen mit HIV-Diagnose ohne ART bzw. Menschen mit Diagnose und ART, aber ohne suffiziente Virussuppression, werden nicht als Menschen mit Late Presentation klassifiziert. Weil ihre HIV-Infektion lange bekannt ist, sind sie aus dieser Kategorie ausgeschlossen, obwohl sie – und das ist das Fatale – ebenso Gefahr laufen, aidsdefinierende Erkrankungen zu entwickeln. Es handelt sich um Patienten mit diagnostizierter HIV-Infektion, die keinen Zugang zu einer antiretroviralen Therapie finden oder eine insuffiziente Therapie einnehmen. Sie befinden sich mitunter nicht in der Obhut von Infektiologen und laufen dadurch Gefahr, trotz der bekannten HIV-Diagnose schwer zu erkranken oder gar zu versterben. Viele von ihnen haben keinen Zugang zur Versorgungsstruktur oder lassen sich aus unterschiedlichen Gründen nicht dauerhaft einbinden. Auch diese Menschen suchen Einrichtungen des Gesundheitswesens (mit und ohne Anzeichen einer HIV-Infektion) auf und erhalten dort – häufig wiederholt – kein Angebot zur Anbindung an die Versorgungsstruktur.

Fast-Track Cities Initiative

Abb. 1: Die 95-95-95-0-Ziele des UNAIDS

Die Fast-Track Cities Initiative wurde 2014 ins Leben gerufen, um weltweit Metropolen bei ihren Bemühungen zu unterstützen, das ausgerufene Ziel einer aidsfreien Welt (Abb.1) zu erreichen. Sie ist ein Bündnis von Städten und den vier Kernpartnern: International Association of Providers of AIDS Care (IAPAC), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), United Nations Human Settlements Programme (UN-Habitat) und der Stadt Paris.

Berlin trat 2016 der Initiative bei. In der Folge wurden verschiedene Projekte angeschoben. Allerdings fehlt es noch an Initiativen, die sich jenseits der klassischen Testangebote um eine alternative Suche nach Menschen mit undiagnostizierter HIV-Infektion bemühen. Es hapert an den ersten 95%, der Säule, die den Anteil der HIV-infizierten Menschen mit undiagnostizierter HIV-Infektion beziffert. Global gesehen ist dies die größte Hürde auf dem Weg zu einer aidsfreien Welt.15 Lassen Sie uns deshalb einen Blick auf die aktuelle Testlandschaft werfen.

Die gängigen Teststrategien vorgestellt

„Patient-initiated“

Einen HIV-Test eigeninitiativ durchführen zu lassen, setzt die Bereitschaft voraus, eine Reihe von Barrieren zu überwinden. Viel Arbeit ist in den letzten Jahren von Selbsthilfeorganisationen, Beratungsstellen, Gesundheitsbehörden und medizinischen Einrichtungen geleistet worden, um diese Barrieren zu senken. Die Dean Street Clinic in London als Prototyp und die von dieser Institution inspirierten Checkpoints in vielen Großstädten sind erfolgreiche Beispiele für ein maximal niederschwelliges Testangebot. Eine Barriere bleibt jedoch: Die Initiative zum Test muss von den Patienten selbst ausgehen („patient-initiated testing“).

Jeder, der sich selbst schon einmal vorgenommen hat, einen HIV-Test machen zu lassen, kennt das mulmige Gefühl, das sich bei dem Gedanken einstellt. So mancher lässt sich davon abschrecken, den Schritt zu tun, oder findet Gründe, noch ein bisschen zu warten. Andere wiederum sehen gar keine Veranlassung zu einem Test, weil sie nicht im Traum daran denken, ein Risiko für eine HIV-Infektion haben zu können.

„Provider-initiated“, indikatorgetriggert

Abb. 2: Multiple, ringförmig kontrastmittelanreichernde Herde mit raumforderndem Umgebungsödem

Wie können wir diese Menschen erreichen? Ich will von einer Patientin berichten, die sich so oder in abgewandelter Form seit vielen Jahren in infektiologischen Kliniken vorstellt. Ärztinnen und Ärzte, die sich auf die Versorgung von Menschen mit Aids spezialisiert haben, kennen diesen prototypischen Fall einer jungen Frau aus Ghana (einem Land mit einer HIV-Prävalenz von >1%), die mit einem depressiven Stupor in eine Klinik für Psychiatrie eingewiesen wird. Im vorangegangenen Jahr war sie wegen eines Zervixkarzinoms in einer anderen Klinik behandelt worden. Erst nach vielen Tagen wird wegen einer Anisokorie eine Bildgebung des Gehirns veranlasst, die multiple, ringförmig kontrastmittelanreichernde Herde mit raumforderndem Umgebungsödem zeigt (Abb. 2). Sie hatte eine Toxoplasmenenzephalitis (auch zerebrale Toxoplasmose, eine aidsdefinierende Erkrankung).

Solche Krankengeschichten waren vor mehr als zehn Jahren Anlass dazu, das Konzept der HIV-Indikatoren zu entwickeln. HIV-Indikatoren sind Erkrankungen, Symptome, Zeichen und Laborwertveränderungen, die auf eine HIV-Infektion hinweisen könnten, bevor eine aidsdefinierende Erkrankung aufgetreten ist. Einige Klassiker sind der Herpes Zoster, die seborrhoische Dermatitis oder die Soorstomatitis bzw. Soorösophagitis (Abb. 3).

Abb. 3: Soorösophagitis

Die Autoren der ersten großen Zusammenstellungen von möglichen HIV-Indikatoren postulieren, dass die HIV-Prävalenz bei Menschen mit den aufgelisteten Indikatoren über 0,1% liege, einem Wert, der die Schwelle zur Kosteneffizienz darstellt.17–20 Zwei große Studien, HIDES I und HIDES II, haben das Konzept validiert und Indikatoren mit einer HIV-Prävalenz, die über dieser Schwelle liegt, identifiziert. Eine weitere Studie aus Dänemark ergänzte die Datenlage.21–23 Das indikatorgetriggerte Testen funktioniert also anscheinend. Man muss nur die Kunde verbreiten und die Testrate wird ansteigen, das jedenfalls ist die Idee, deren Realitätstauglichkeit mal nachgewiesen, mal nicht nachgewiesen werden konnte.24,25

Wir als Anwälte von Menschen mit HIV-Infektion müssen uns in diesem Zusammenhang klarmachen, dass HIV und Aids in Mitteleuropa im Verhältnis zum Rest der Medizin ein marginales (oder marginalisiertes) Phänomen ist. Eine Studie aus der Schweiz zeigt, dass mehr als 80% der Ärzte in Notaufnahmen keine Kenntnis von HIV-Indikatoren haben.26 Diese Ärzte zu schulen, ist somit unsere Aufgabe.

Wie ist aber das Verhältnis von Schulenden und zu Schulenden? In Berlin gibt es ca. 27 Einrichtungen des ambulanten und stationären Gesundheitswesens, die sich der Versorgung von Menschen mit HIV-Infektion verschrieben haben. Gleichzeitig gibt es ca. 24.000 bei der Kammer registrierte, berufstätige Ärzte, die es zu sensibilisieren gilt. Und selbst nach intensiver Schulung werden in mehr als der Hälfte der Fälle die Chancen zum Testen verpasst.27 Das Thema HIV ist unangenehm, und wir Ärzte sind nicht anders als die übrige Bevölkerung: Wir tun uns schwer, über Sexualität und eine mit mannigfaltigen Stigmata belegte Erkrankung zu reden, und wir stigmatisieren. HIDES I und HIDES II zeigen zwar, dass die Rate an HIV-Neudiagnosen hoch ist, wenn auf einen erkannten Indikator ein Test folgt. Auf wie viele vorhandene Indikatoren kein Test folgte, steht allerdings nicht in den Publikationen. Und es gibt noch einen weiteren Pferdefuß beim indikatorgetriggerten Testen: Die Mehrheit der Patienten stellt sich zunächst nicht mit typischen Indikatoren vor und hat damit auch keine Chance auf ein indikatorgetriggertes Testen. Oder wie es in einem Artikel zu einer Studie aus Lausanne formuliert ist: „Their LP (Late Presentation) may be their only presentation.“13

Aus diesen Gründen frage ich mich, ob wir nicht über eine Ergänzung innerhalb der Provider-initiierten Testsegmente nachdenken müssen: universelle Testangebote. Testangebote, die alle Menschen bekommen, die sich in einer Einrichtung des Gesundheitswesens vorstellen, unabhängig vom Grund der Vorstellung.

„Provider-initiated“, universell

Universelles Testen und Screening klingen in den Ohren derjenigen, die in den Anfangsjahren der HIV-Pandemie zum Wohle der Patienten nach den richtigen Wegen aus der Krise gesucht haben, nach Massenuntersuchung. Und zu Recht haben deshalb vor allem die Selbsthilfeorganisationen in Bezug auf universelle Testangebote gemischte Gefühle. Das ist nachvollziehbar, wenn man sich in Erinnerung ruft, welche Konsequenzen die Durchführung eines Tests in den Jahren vor der Zulassung von einigermaßen vernünftigen Medikamenten hatte: Stigmatisierung und ansonsten leere Hände. Die Idee, massenweise zu testen, hatte also einen reinen Public-Health-Aspekt.

Heute ist die Situation anders und ich will noch einmal auf die Zahlen am Beispiel von Berlin schauen. Wir bemühen uns um ca. 1.700 Menschen, die von ihrer HIV-Infektion nichts wissen. Das sind 0,05% der Einwohner der Stadt. Der Nutzen für die öffentliche Gesundheit fällt angesichts dieser Zahl – so zynisch das klingen mag – kaum ins Gewicht. Vielmehr ist es die Absicht, dem Individuum die Chance zu geben, eine Aidserkrankung abzuwenden.

Vortestwahrscheinlichkeit: Wo universelle Testangebote sinnvoll sein könnten

Es ist nicht sinnvoll, im Kloster zu testen, einem Ort, wo die Prävalenz deutlich unter 0,1% liegen sollte. Dieses Beispiel steht für Regionen mit einer unterdurchschnittlichen HIV-Prävalenz. Im Darkroom (dem – zugegeben unzulässigen – Stereotyp für Orte mit hoher HIV-Prävalenz) sieht die Situation anders aus, weil die Vortestwahrscheinlichkeit hier höher ist. Wir sollten uns deshalb auf die Darkrooms konzentrieren, die Ballungszentren mit hoher undiagnostizierter HIV-Prävalenz.

Wir haben an einer Kohorte von Patienten mit Late Presentation in Berlin gezeigt, dass viele dieser Menschen vor ihrer Aidserkrankung die Einrichtungen des Gesundheitswesens aufsuchen (zum Teil auch ohne Indikator). Dieses Ergebnis suggeriert, dass zumindest in den Notaufnahmen der Ballungszentren ein Filter vorgeschaltet sein könnte, der die Wahrscheinlichkeit auf ein positives Testergebnis anhebt.14

Ein universelles Testangebot hat den Vorteil, dass es sich im Vergleich zum indikatorgetriggerten Testen leichter in den Routineablauf von Notaufnahmen integrieren lässt. Es vermeidet Stigmatisierung (alle bekommen einen Test und nicht nur die, die irgendwelchen Klischees entsprechen) und eröffnet die Chance, Testbarrieren zu überspringen. Bei kluger Wahl des Orts kann der Ansatz kosteneffizient sein und sowohl die Fallfindung als auch die Anbindung von HIV-infizierten Menschen an das Versorgungssystem verbessern.28,29

Ein universelles Testangebot in Notaufnahmen oder bei stationärer Aufnahme wird von 33–100% der Patienten, die ein Testangebot erhalten, akzeptiert.30,31 Besonders erfolgreich ist es, wenn die Pflege und nicht Ärzte den Patienten die Testangebote unterbreiten.31

Die Frage nach der Finanzierung einer solchen Strategie ist zentral. Wegen des fehlenden Public-Health-Aspekts ist wenig Bereitschaft zu erkennen, sich politisch hinter eine solche Finanzierung zu klemmen. Wir haben auch von den Kostenträgern Absagen erhalten. Mit der finanziellen und logistischen Unterstützung der Firmen Gilead Sciences, MSD, Janssen-Cilag und ViiV Healthcare sowie des Labors Synlab, der „Berliner Sozialprojekte gGmbH“ und des Sankt-Joseph-Krankenhauses wurden die Rahmenbedingungen für ca. 20.000 Testangebote auf HBV, HCV und HIV geschaffen, die wir in der Notaufnahme des Sankt-Joseph-Krankenhauses in Berlin-Tempelhof nun machen können. Das Bundeswehrkrankenhaus hat sich zu uns gesellt und wird auch ein Testangebot in der Notaufnahme und den Ambulanzen etablieren. Die Zeit wird zeigen, wie erfolgreich die Initiative sein wird. Wir hoffen auf das Beste.

KeyPoints

  • Das globale Bündnis „Fast-Track Cities Initiative“ hat es sich zum Ziel gesetzt, eine aidsfreie Welt zu erreichen.

  • Die größte Hürde dabei ist, undiagnostizierte HIV-infizierte Menschen zu identifizieren.

  • Meist stehen emotionale Gründe einer „patient-initiated“ HIV-Testung im Weg.

  • Das indikatorgetriggerte Testen in Gesundheitseinrichtungen scheitert oft an der Unkenntnis von gängigen HIV-Indikatoren.

  • Universelle HIV-Testangebote werden von Patienten akzeptiert und könnten bei entsprechender Finanzierung zum Erfolg führen.

Literaturtipp
zum Thema HIV www.allgemeinarzt.digital/medizin/infektionen-und-impfen/kennen-sie-prep-56988

Autor
Klinik für InfektiologieSt.-Joseph-KrankenhausBerlinInteressenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Sobrino-Vegas P et al.: J Infect 2016; 72(5): 587-96

2 Egger M et al.: Lancet 2002; 360(9327): 119-29

3 Siegfried N et al.: Cochrane Database Syst Rev 2010(3): CD008272

4 Guaraldi G et al.: AIDS Res Ther 2017; 14(1): 8

5 Mocroft A et al.: PLoS Med 2013; 10(9): e1001510

6 Nakagawa F et al.: AIDS 2012; 26(3): 335-43

7 Op de Coul EL et al.: BMJ Open 2016; 6(1): e009688.

8 Mardh O et al.: Euro Surveill 2019; 24(48)

9 Deen L et al.: Infection 2018; 46(5): 659-66

10 Darcis G et al.: Sci Rep 2018; 8(1): 8594

11 European Centre for Disease Prevention and Control: HIV infection and AIDS. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC 2019

12 Antinori A et al.: HIV Med 2011; 12(1): 61-4

13 Lhopitallier L et al.: BMJ Open 2018; 8(6): e019806

14 Tominski D et al.: HIV Med 2017; 18(2): 125-32

15 Levi J et al.: BMJ Glob Health 2016; 1(2): e000010

16 Gourlay A et al.: Clin Infect Dis 2017; 64(12): 1644-56

17 Gazzard B et al.: HIV Med 2008; 9(Suppl 2): 34-40

18 Walensky RP et al.: Am J Med 2005; 118(3): 292-300

19 Paltiel AD et al.: N Engl J Med 2005; 352(6): 586-95

20 Sanders GD et al.: N Engl J Med 2005; 352(6): 570-85

21 Raben D et al.: PLoS One 2019; 14(8): e0220108

22 Omland LH et al.: Clin Epidemiol 2016; 8: 333-40

23 Sullivan AK et al.: PLoS One 2013; 8(1): e52845

24 Pillay TD et al.: Postgrad Med J 2014; 90(1060): 86-91

25 Davies CF et al.: BMC Fam Pract 2018; 19(1): 195

26 Darling KE et al.: PLoS One 2013; 8(9): e72812

27 Gennotte AF et al.: HIV Med 2013; 14(Suppl 3): 57-60

28 Castel AD et al.: PLoS One 2015; 10(10): e0139605

29 Flash CA et al.: J Acquir Immune Defic Syndr 2015; 69(Suppl 1): S8-15

30 Burns F et al.: HIV Med 2013; 14(Suppl 3): 10-4

31 Rayment M et al.: HIV Med 2013; 14 (Suppl 3): 6-9

32 Palfreeman A et al.: Sex Transm Infect 2013; 89(4): 308-10


Früherkennung von HIV-Infektionen

Denkt daran und traut Euch!

Der Artikel von Hartmut Stocker, für den ich ihm an dieser Stelle ganz herzlich danke, zeigt deutlich, welch wichtige Rolle beim Detektieren von Menschen mit einer HIV-Infektion auch wir Hausärztinnen und Hausärzte haben. Wir werden häufig als Erste im Gesundheitswesen von Patientinnen und Patienten mit unspezifischen Symptomen oder Symptomkomplexen konsultiert. Deshalb könnte die Unterüberschrift plakativ lauten: „Denkt daran!“

Daran denken kann ich jedoch nur, wenn ich weiß, welche Symptome/Symptomkomplexe auf eine HIV-Infektion hinweisen, und ich auch in der Lage bin, mit meinen Patientinnen und Patienten über deren Sexualität und Sexualverhalten zu sprechen. In einer Studie aus der Schweiz1, bei der 1.452 Erwachsene zum Themenkomplex der Sexualanamnese befragt wurden, antworteten 95%, dass sie es normal finden, dass der Arzt sie zu ihrem Sexualleben befragt, um sie beraten zu können; 90% der Befragten antworteten, dass sie von ihrem Arzt befragt werden möchten, 59,8% wünschen dies beim Erstgespräch. Eine weitere Unterüberschrift könnte also lauten: „Traut Euch!“, denn hier sind wir gefordert – und wir können uns Unterstützung holen. So bietet beispielsweise die Deutsche Aidshilfe in Berlin kostenlos neben Informationsmaterialien Seminare und Workshops (in Präsenz und online) für Qualitätszirkel, Praxen-Stammtische und Kliniken an, in denen wir uns zum Thema „Let‘s talk about sex“ fortbilden lassen können, um damit einen Beitrag zu leisten, das erste 95%-Ziel des UNAIDS zu erreichen.

Ein weiterer Themenkomplex, neben den Symptomen einer HIV-Infektion und anderer sexuell übertragbarer Infektionen und deren Diagnostik, ist bei diesen Veranstaltungen auch die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP), eine weitere HIV-Prävention, die jede Hausärztin und jeder Hausarzt kennen sollte, um Patientinnen und Patienten, für die eine derartige Prophylaxe infrage kommt, entsprechend beraten bzw. an Verordner verweisen zu können.

Kommentar:
Dr. med. Armin Wunder
Facharzt für Allgemeinmedizin
Kompetenzzentrum Weiterbildung Hessen
Institut für Allgemeinmedizin
Goethe-Universität Frankfurt am Main

Literatur:
1 Meystre-Agustoni G et al.: Talking about sexuality with the physician: are patients receiving what they wish? Swiss Med Wkly 2011; 141: w13178

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