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10. Mai 2022

Reisemedizinische Beratung im Alltag (Teil 1)

Fokus Infektionen

Nach zwei Jahren mit teils extremen Reisebeschränkungen aufgrund von SARS-CoV-2 wächst bei vielen Menschen der Wunsch, endlich wieder verreisen zu können und auch exotische Fernziele zu besuchen. Der gesellschaftliche Wandel bringt es auch mit sich, dass ältere Personen häufiger auf Reisen gehen. Gleichzeitig sind Informationen über mögliche medizinische Risiken am Ferienziel in der heutigen multimedial vernetzten Welt rasch verfügbar.

Diese Entwicklungen stellen neue Herausforderungen an die Reiseberatung in der hausärztlichen Praxis dar. Die Informationsflut muss gewichtet und geordnet werden. Eine Beratung sollte sich deshalb nicht ausschließlich auf das Impfen beschränken, sondern die weiteren medizinischen Risiken umfassend thematisieren. Das Erfassen der genaueren Reiseumstände ist für eine individuelle Reiseberatung entscheidend (Tab. 1).

Häufiges ist häufig – und geht häufig vergessen

Ferien werden als Entspannung gesehen und bereits alltägliche Beschwerden werden als Einschränkung empfunden. Dabei wird vergessen, dass eine Reise einen raschen Wechsel des Klimas, der Essgewohnheiten, der Kultur und des persönlichen Umfeldes mit sich bringt. So gaben zum Beispiel in einer Umfrage rund 80% der befragten Reisenden an, dass sie an einer allgemeinen Müdigkeit und Lethargie gelitten hätten. Sehr häufig waren auch Kopfschmerzen.1,2 Auf diese Veränderungen kann hingewiesen und damit die Wahrnehmung beeinflusst werden. Das wichtigste „Reisemedikament“ ist eine ausreichende Wasserzufuhr, durch welche diese Beschwerden gelindert werden können.

Das Risiko für einen Verkehrsunfall ist deutlich höher als das Risiko für eine durch eine Impfung vermeidbare Erkrankung. Meist ist die Verkehrssituation an der Reisedestination ungewohnt, was zu Unsicherheiten und dementsprechend zu einem erhöhten Unfallrisiko führen kann.3 Daher sollte auf das Anlegen des Sicherheitsgurtes hingewiesen werden. Vor allem kostengünstige Fortbewegungsmittel wie motorisierte Zweiräder bergen auch in den Ferien ein besonders hohes Risiko. Die Wichtigkeit des Tragens eines Helms sollte daher betont werden, selbst wenn in der Feriendestination keine Helmpflicht gilt.

Wo Infektionsrisiken lauern

Das Ziel der Reiseberatung ist es, zwar zumeist relativ seltene, jedoch mit einer hohen Morbidität und Mortalität vergesellschaftete Infektionserkrankungen mittels medikamentöser Prophylaxe oder Impfungen zu verhindern. Je nach Reisedestination gilt für die Einreise eine Impfpflicht (Gelbfieber, Meningokokken).

Gelbfieber

Gelbfieber („Yellow Fever“; YF) wird durch das Gelbfiebervirus aus der Familie der Flaviviren verursacht. Überträger ist hauptsächlich die Aedes-Mücke, die im Gegensatz zur Anopheles-Mücke, dem Überträger der Malaria, auch tagaktiv ist. Die Inkubationszeit beträgt drei bis sechs Tage. Milde Verlaufsformen sind bei der einheimischen Bevölkerung in Endemiegebieten häufig. Touristen oder Einwanderer erkranken öfter an einer ernsteren Form. Bei rund 15−20% der Patienten kommt es zu einem schweren Verlauf mit Ikterus, Blutungen und Organversagen. In diesen Fällen liegt die Mortalität bei 30−60%.4

Gegen Gelbfieber geimpft wird mit einem attenuierten Lebendimpfstoff. Für manche Länder besteht eine Impfpflicht. Eine entsprechende Liste kann bei der WHO abgerufen werden (siehe „Literaturtipp“). Die Impfung kann ab einem Alter von neun Monaten verabreicht werden. Bei Personen über 65 Jahre treten vermehrt Nebenwirkungen auf, wobei schwere Nebenwirkungen sehr selten sind. Dennoch ist bei älteren Reisenden eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung angezeigt. Die Impfung darf nur in staatlich zugelassenen Gelbfieberimpfstellen vorgenommen werden. Eine einmalige Impfung bietet gemäß WHO (Empfehlungen seit 2016) einen lebenslangen Schutz.

Dengue, Chikungunya und Zika

Neben Gelbfieber können Aedes-Mücken weitere Viruskrankheiten übertragen. Die wichtigsten reisemedizinischen Erkrankungen sind Dengue, Chikungunya und Zika. Klinisch sind sie nur schwer zu unterscheiden (Tab. 2). In Deutschland ist ein zugelassener Dengueimpfstoff (Dengvaxia®) verfügbar, ein weiterer soll in den nächsten Monaten folgen.

Bei einer geplanten Schwangerschaft muss bei Reisen in ein Gebiet mit Zika-Übertragung auf die Gefahr für das Ungeborene hingewiesen werden.5 Waren beide Partner in einem Risikogebiet, empfiehlt es sich, bis drei Monate nach der Rückkehr mit der Familienplanung zuzuwarten. War nur die Frau dort, so genügen zwei Monate Wartezeit. Ansonsten sollte nach 28 Tagen auf eine Infektion getestet werden. Zudem sollen wegen der Gefahr einer sexuellen Übertragung die Safer-Sex-Regeln angewendet werden.

Bisse und Tollwut: Wenn Reisende gebissen werden …

Tollwut, verursacht durch das Tollwutvirus (Rabiesvirus), ist tödlich. In vielen westeuropäischen Ländern wie auch in der Schweiz und Österreich ist die terrestrische Tollwut ausgerottet, nicht so in den meisten anderen Ländern der Welt. Die Krankheit wird durch den Speichel − besonders bei einem Biss − übertragen. Tierbisse sind ein häufiger reisemedizinischer Notfall. Am häufigsten sind Hundebisse, gefolgt von Affenbissen. Geografisch ist das Risiko einer Tollwutinfektion in asiatischen Ländern am höchsten.6 Ein besonders hohes Risiko haben Fahrrad- und Motorradreisende sowie Wander- bzw. Trekkingtouristen. Der beste Schutz ist das Vermeiden eines Bisses: Tiere – und seien sie noch so „herzig“ – sollten nicht gestreichelt werden. In diesem Zusammenhang sei auch das besondere Risiko bei Kindern hervorgehoben, die häufig Bissverletzungen im Kopfbereich erleiden, sodass bei ihnen eine Tollwut rascher auftritt.

In Deutschland werden für die präexpositionelle Prophylaxe (PrEP) drei Impfstoffdosen an den Tagen 0, 7, 21 (–28) verabreicht.7 Für Erwachsene ist bei Bedarf ein Schnellimpfschema mit Rabipur® (Tag 0, 3, 7) möglich.7 Eine Impfung ist empfohlen bei entsprechendem Risiko oder einem Aufenthalt von mehr als einem Monat in Ländern mit hoher Inzidenz von Hundetollwut (z.B. indischer Subkontinent, Subsahara/Afrika, Naher/Mittlerer Osten). Zudem sollten die Patienten instruiert werden, nach einem Biss die Wunde gründlich mit Seife zu waschen und zu desinfizieren und einen Arzt aufzusuchen, da eine postexpositionelle Boosterung immer notwendig ist. Personen ohne vollständige PrEP müssen unverzüglich eine Tollwutimpfserie erhalten, bestehend aus vier (Zagreb-Schema) bzw. fünf Impfstoffdosen (Essen-Schema) oder ggf. Tollwutimmunglobulin.7

Bisse bergen außerdem das Risiko für bakterielle Infektionen. Gerade Katzenbisse führen aufgrund der Bissmechanik zu tiefen Penetrationswunden und haben verglichen mit Hundebissen ein doppelt so hohes Infektionsrisiko.8

Weitere Impfungen sind in Tabelle 3 aufgeführt. Die Reiseberatung bietet zudem eine gute Gelegenheit, fehlende Basisimpfungen anzusprechen und zu komplettieren. Speziell die Masern sind wegen ungenügender Durchimpfungsraten und abnehmender Impfbereitschaft weltweit wieder auf dem Vormarsch.

Malaria

Malaria wird durch Plasmodien verursacht, die durch den Stich der Anopheles-Mücke übertragen werden. Sechs bis acht Tage nach einem infektiösen Stich, eventuell aber erst Wochen oder sogar Monate später, kann die Erkrankung ausbrechen. Sie äußert sich wie eine Grippe mit Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, eventuell Schüttelfrost, selten auch Durchfall und Erbrechen. Kinder zeigen oft atypische Symptome. Eine unbehandelte Malaria kann innerhalb kurzer Zeit zu einer lebensbedrohlichen Krankheit mit Koma führen. Die Übertragung geschieht nachts, vor allem nach Sonnenuntergang und vor Sonnenaufgang. In Regionen mit hohem Risiko wird meist eine medikamentöse Prophylaxe empfohlen (Tab. 4).9 In Regionen mit einem geringen Malariarisiko soll ein Malariamedikament zur Notfallselbstbehandlung mitgegeben werden. Die Einnahme ist angezeigt, wenn beim Auftreten von Fieber mit grippalen Symptomen innerhalb von 24 Stunden kein Arzt erreichbar ist. In Regionen mit minimalem Risiko wird einzig ein Mückenschutz empfohlen.

Generell ist auf einen guten Insektenschutz zu achten. Auf die Haut soll ein Repellent mit den Wirkstoffen Diethyltoluamid (DEET) oder Icaridin aufgetragen werden. Kleider (hell und langärmlig) oder Räume können mit pyrethroidhaltigen Sprays behandelt werden. Räucherspiralen („coils“) und imprägnierte Mückennetze helfen zusätzlich.

Sexuell übertragbare Krankheiten (STD)

Reisende sollten auf die Risiken sexuell übertragbarer Infektionen und deren Prävention hingewiesen werden. Häufig sind nichtgonorrhoische („non-gonococcal“) Urethritiden durch Chlamydien, Mykoplasmen oder Trichomonas verursacht. Bei Fieber und Lymphadenopathie, Exanthem oder Pharyngitis sollte immer auch an eine akute HIV-Infektion gedacht, die Anamnese entsprechend erweitert und die Infektion aktiv gesucht werden. Eine HIV-Primoinfektion ist die häufigste STD nach einer Reise, gefolgt von Syphilis.10 Die beste Maßnahme, um eine HIV-Infektion zu verhindern, ist der konsequente und richtige Gebrauch eines Kondoms bei sexuellen Gelegenheitskontakten. In speziellen Situationen kann eine Präexpositionsprophylaxe (PrEP) zur HIV-Prävention angezeigt sein, z.B. bei Besuchen von (homosexuell ausgerichteten) Clubs. Eine spezifische STD-Beratung ist in diesen Fällen sinnvoll und angezeigt. Gegen Gonorrhö oder „non-gonococcal“ Urethritis sowie gegen Syphilis bieten Kondome keinen vollständigen Schutz, da die Krankheiten auch über Schmierinfektion übertragen werden können. Daher ist bei entsprechender Symptomatik bei Reiserückkehrern eine adäquate Diagnostik angezeigt.

KeyPoints

  • Für die reisemedizinische Beratung sollte man sich genügend Zeit nehmen.

  • Reiseimpfungen und bei Bedarf die Malariaprophylaxe bzw. -notfalltherapie müssen eingehend besprochen werden.

  • Außerdem sollte man auch auf die häufigeren, teils nicht infektiösen medizinischen Probleme hinweisen.

Literaturtipps
WHO-Liste zur GelbfieberimpfungRobert-Koch-Institut

Autoren
Dr. med. Markus Frühwein, MaHM
Facharzt für Allgemeinmedizin, Reisemedizin, Tropenmedizin, ­Ernährungsmedizin
München

Dr. med. Roland Weibel
Facharzt für Tropen- und Reisemedizin
Olten

Dr. med. Matthias Hoffmann
Leitender Arzt Infektiologie/Spitalhygiene
Medizinische Klinik
Kantonsspital Olten

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.

1 Leder K et al.: GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007-2011. Ann Intern Med 2013; 158: 456–68

2 Wilson ME et al.: Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007; 44:1560–8

3 Petridou E et al.: Are traffic injuries disproportionally more common among tourists in Greece? Struggling with incomplete data. Accid Anal and Prev 1999; 31: 611–5

4 Monath TP, Vasconcelos PF: Yellow fever. J Clin Virol 2015; 64: 160–73

5 Boud D et al.: An update on Zika virus infection. Lancet 2017; 390: 2099–109

6 Wieten RW et al.: Risk of rabies exposure among travellers. Neth J Med 2015; 73: 219–26

7 Robert-Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu Reiseimpfungen. Epid Bull 2021; 14: 1–182

8 Boillat N, Frochaux V: Animal bites and infection. Rev Med Suisse 2008; 4: 2149–55

9 Rothe C et al.: Empfehlungen zur Malariaprophylaxe. Flug u Reisemed 2021; 28: 162–98

10 Matteelli A et al.: Travel-associated sexually transmitted infections: an observational cross-sectional study of the GeoSentinel surveillance database. Lancet Infect Dis 2013; 13: 205–13

11 Eckerle I et al.: Emerging souvenirs-clinical presentation of the returning traveller with imported arbovirus infections in Europe. Clin Microbiol Infect 2018; 24: 240–5

12 Ali A et al.: Advances in research on Zika virus. Asian Pac J Trop Med 2017; 10: 321–31


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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