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14. März 2022

Ambulante Therapie bei COVID-19-Erkrankung

Nihil oder Aktion?

In Deutschland wird die stationäre Therapie von symptomatischen COVID-19-Patienten gut erforscht. Eine Phase wird jedoch regelmäßig übersehen: die Zeit zwischen der Infektion und der Verschlimmerung, in der die Betroffenen sich zu Hause aufhalten. Dabei ist aus Studien bekannt, dass eine unterlassene Frühtherapie häufiger zu schwereren Krankheitsverläufen und vermehrten stationären Aufenthalten führt. Ein Plädoyer für die ambulante Frühtherapie.

Es gibt viel Forschung zur Behandlung der COVID-19-Patienten in Krankenhäusern sowie zur Ansteckungsprophylaxe (Abb.1a). Jedoch finden sich wenige Angaben und kaum öffentliche Informationen in Deutschland zur Frage, wie man den Fortschritt der Krankheit von der Ansteckung zur Verschlimmerung vermeiden oder verringern könnte (Abb. 1b).

Abb. 1a: Weg der Viren von der Ansteckung über die „Blackbox“ Replikation, Symptomentwicklung bis hin zur stationären Aufnahme.

Abb. 1b: Die roten Pfeile zeigen den Bereich an, zu dem es noch wenig Forschung gibt und in Deutschland kaum Handlungsempfehlungen, weder in Arztpraxen noch in den Medien.

Ambulante Therapie bei COVID-19

Aus dem Ausland kennen wir Studien zur Prävention oder Therapie der Anfangsstadien von COVID-19. Neuerdings sind auch in Deutschland teure neue Medikamente (neutralisierende monoklonale Antikörper) zugelassen und durch die Presse gegangen (Tab. 1).1 Ansonsten hat sich in Deutschland weder in den Medien noch in den Ärzteweiterbildungen und schon gar nicht im Alltag die proaktive Therapie der ambulanten COVID-19-Patienten in systematischer Weise durchgesetzt. Nicht zuletzt liegt das sicherlich daran, dass die Patienten nach dem PCR-Test einen Brief vom Gesundheitsamt erhalten (wenn überhaupt), in dem sie eingeladen werden, Ibuprofen oder Paracetamol zu nehmen und sich bei Verschlechterung im Krankenhaus vorzustellen. Dies berichten immer wieder Patienten in der Praxis. Der Hausarzt wird vom Gesundheitsamt nicht direkt informiert. Wenn er den Test selbst durchgeführt hat, ist er trotzdem hilflos, weil nicht viel darüber bekannt ist, was er nun tun kann, bzw. sogar die Ämter keine hausärztliche Therapie empfehlen.

Therapeutischer Nihilismus? Wenn ja – warum?

In einem Review-Artikel, verfasst von 57 Autoren (Mitarbeitende von Universitäten, Disease-Control-Center und Zentren zur Erforschung Evidenz-basierter Medizin) mehrheitlich aus den USA, aber auch aus Kanada, Australien und Deutschland, heißt es dazu: „In countries where therapeutic nihilism is prevalent, patients endure escalating symptoms and without early treatment can succumb to delayed in-hospital care and death.“2 (Übersetzt durch die Autorin: In Ländern, in denen therapeutischer Nihilismus vorherrscht, ertragen Patienten sich steigernde Symptome und können ohne frühzeitige Therapie einer erst verzögerten Behandlung im Krankenhaus zugeführt werden und dem Tod erliegen.“) Auch wenn der Artikel das Thema Ivermectin zum Inhalt hat (ein in vielen Ländern zur Therapie von parasitären Erkrankungen millionenfach eingesetztes Medikament, auf das in diesem Artikel nicht eingegangen wird), ist mir die Philosophie des Artikels unter die Haut gegangen.

Die fehlende Betreuung von angesteckten Patienten in ihrer häuslichen Umgebung schürt Ängste und fördert frühe stationäre Aufnahmen, die auch epidemiologisch gesehen nicht zum Stopp der Übertragungskette beitragen.2

Allerdings habe ich auch großes Verständnis für die Hausärzte in Deutschland: Zusätzlich zum normalen, sowieso schon viel zu komplexen Hausarztalltag kommen durch die Pandemie hinzu:

  • ständige Anpassung an neue Hygienekonzepte, deren Umsetzung und Überwachung den Hausärzten selbst obliegt

  • eigentlich inexistente Bezahlung von Hausbesuchen im Vergleich zum Aufwand gerade bei COVID-19

  • Impfkampagne mit enormem Aufwand für die Praxen, Terminvergabe in Abhängigkeit der gerade einmal vorhandenen Impfdosen, Aufklärungsaufwand etc.

Eine Lösung wäre der Einsatz von ambulanten „Corona“-Teams, die ärztlich sowie mit Pflegepersonal ausgestattet sind und regional die Patienten im häuslichen Umfeld betreuen. So könnten frühzeitig bekannte Therapien eingesetzt und dadurch stationäre Aufnahmen vermieden werden. Eine weitere Lösung wären Telefon-/Videosprechstunden.

Aufgaben ambulanter COVID-Teams

  • Besuch zur Bestandsaufnahme der Symptome nach positivem PCR-Test

  • Kontrolle der Quarantänemaßnahmen

  • Einleiten von begleitenden Maßnahmen zu Hause:
    - Vit. D/Probiotika/Ernährung
    - ASS, sofern keine Kontraindikation
    - ggf. die Verordnung von Heparinen bei Risikofaktoren (Adipositas, Alter) sowie bei Symptomen für alle (Bettlägerigkeit, Fieber)
    - Verabreichung der Heparine, sollte dies durch die Patienten nicht selbsttätig durchführbar sein
    - Bei Fieber, Durchfall oder Erbrechen Anlegen von Infusionen zur Vermeidung einer stationären Aufnahme

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten nach internationalem Wissensstand

Im Folgenden möchte ich den Blick auf pragmatische, günstige und in Deutschland zugelassene, akzeptierte Medikamente lenken, deren Wirksamkeit in mindestens einer guten Metaanalyse für den ambulanten Gebrauch belegt wurde.

Empfehlung zur Heparingabe

Die DGA (Deutsche Gesellschaft für Angiologie) hat bereits im April 2020 für ambulante COVID-19-Patienten bei Symptomen den großzügigen Einsatz von niedermolekularen Heparinen (NMH) empfohlen: „Für ambulant geführte COVID-19-Patienten gelten die allgemeinen Empfehlungen der AWMF-S3-Leitlinie zur VTE-Prophylaxe. Allerdings ist auch hier die Indikation für eine medikamentöse VTE-Prophylaxe von 1–2 Wochen bei Vorliegen klassischer Risikofaktoren, Immobilisierung über mehr als 48 h und Gefahr der Dehydratation großzügig zu stellen“3 (VTE=Venöse Thromboembolie).

Die Thromboserate – arteriell wie venös – ist bei SARS-CoV-2-Infektion deutlich höher als bei anderen Infekten. Die tödliche Luftnot beruht histologisch im Wesentlichen auf Lungenarterienthrombosen. Sinnvoll ist der Einsatz von NMH bei allen Risikopatienten (Adipositas, chronische Erkrankungen, Alter über 60 Jahre), sofern sie nicht schon antikoaguliert sind, in gängigen Dosierungen ab Kenntnis der Ansteckung (z.B. Dalteparin 5.000IE, Enoxaparin 4.000IE, Fondaparinux 2,5mg). Zu erwägen ist, ob nicht alle Patienten, die in den ersten Tagen Symptome entwickeln, besonders bei Fieber und Bettlägerigkeit, auch prophylaktisch NMH erhalten sollten. Die meisten Heparine in prophylaktischer Dosierung sind zugelassen für den internistischen Patienten mit eingeschränkter Bettlägerigkeit zur Thromboseprophylaxe. Das entspricht also auch einem Einsatz bei COVID-19 – somit liegt keine Off-Label-Therapie vor, da COVID-19 als Infektionskrankheit zu den internistischen Erkrankungen zu zählen ist und zudem nachgewiesenermaßen Thrombose-fördernd ist.

Empfehlung zur ASS

Tatsächlich gibt es hierzu keine prospektiv randomisierten Studien, auch wenn sie international von den angiologischen Fachgesellschaften gefordert wurden.4,5 ASS ist als Prophylaxe arterieller Thrombosen millionenfach eingesetzt. Kohortenstudien zeigen, dass ihr Einsatz bei COVID-19-Patienten sieben Tage vor stationärer Aufnahme die Todesrate um 40% senkt.6 Es ist nachgewiesen, dass COVID-19-Patienten in hohem Maße Anti-Phospholipid-Syndrom-Antikörper entwickeln, die arteriell thrombogen sind.7 Bei Patienten mit Lupus wird in diesen Fällen Prophylaxe mit ASS durchgeführt.

Nach Ansicht der Autorin wäre daher nach Ansteckung und vor dem Ausbruch von Symptomen bei fehlender Kontraindikation die Einnahme von ASS nicht von Schaden. So ist beispielsweise auch bei Grippe als ähnlichem viralem Infekt der Atemwege mit potenziell tödlichem Verlauf in allen möglichen OTC (over the counter) verfügbaren Medikamenten ASS enthalten. Wünschenswert sind nach wie vor Studien zu dieser Frage.

Vitamin D

Eine Metaanalyse von Studien mit knapp einer Million behandelter Menschen, publiziert in einem Journal mit einem Impact Factor über 5, zeigt die Überlegenheit beim Verlauf, wenn hoch normale Vitamin-D-Blutwerte (um 50ng/ml) vorliegen.8 Eine weitere Metaanalyse aus Deutschland kommt zu folgender Zusammenfassung: „The datasets provide strong evidence that low D3 is a predictor rather than just a side effect of the infection. Despite ongoing vaccinations, we recommend raising serum 25(OH)D levels to above 50ng/ml to prevent or mitigate new outbreaks due to escape mutations or decreasing antibody activity.“9 (Übersetzung der Autorin: Die Daten liefern starke Beweise dafür, dass ein niedriger D3-Wert ein Prädiktor und nicht nur eine Nebenwirkung der Infektion ist. Trotz laufender Impfungen empfehlen wir, den Serum-25(OH)D-Spiegel auf über 50ng/ml zu erhöhen, um neue Ausbrüche aufgrund von Fluchtmutationen oder abnehmender Antikörperaktivität zu verhindern oder abzuschwächen.“)

Sicherlich ist die akute Krankheit nicht der Moment der Blutuntersuchung auf Vitamin-D-Spiegel. Genug Evidenz zur seriellen Untersuchung, etwa im Rahmen der regelmäßigen Check-ups, erscheint laut diesem Artikel bis Ende der Pandemie sogar zur Vorbeugung der Ansteckung sinnvoll. Die Empfehlung frei verkäuflicher Präparate mit 2.000 bis 3.000 Einheiten pro Tag als Standard nach Infektion ist sicher bei fast einer Million randomisiert ausgewerteter Personen evidenzbasiert!

Besonderes Augenmerk gilt hier auch den adipösen Patienten: Diese haben ein besonders hohes Risiko für schwere Verläufe von COVID-19 und besonders oft auch einen sehr niedrigen Vitamin-D-Spiegel.10

Weitere Medikamente

Ein gesundes Darmmikrobiom oder die akute Supplementierung von Probiotika scheint den Krankheitsverlauf ebenfalls positiv zu beeinflussen.11 Die Empfehlung zur Einnahme derselben sowie zur Reduktion von Mikrobiom-schädigendem raffiniertem Zucker und Kohlehydraten im Allgemeinen ist sicherlich in keinem Fall schädlich.

Budesonid (inhaliertes Cortison) und Fluvoxamin (Antidepressivum, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) werden empfohlen, jedoch ohne hohe Studien-Fallzahlen (Tab.1).

Wie nach Ansteckung sinnvoll weiter vorgehen?

Ich würde es sehr begrüßen, wenn in den Informationsschreiben der Gesundheitsämter direkt auf die minimalen möglicherweise wirksamen Maßnahmen wie die Einnahme von Vitamin D und Probiotika sowie möglicherweise ASS hingewiesen würde. Auch die Empfehlung zur Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt zur Klärung der Frage nach Indikation/Kontraindikation für ASS und Heparin (Tab.2) wäre hilfreich und sinnvoll. Die Medien könnten diese Aufklärung konstruktiv begleiten, ebenso Plakate in den Praxen. Die genannten ambulanten Teams wären eine sicher vergleichsweise günstige Maßnahme zur Vermeidung stationärer Aufnahmen. Wir sollten jedenfalls vermeiden, dass COVID-19-Patienten zuhause nicht ausreichend versorgt werden.

KeyPoints

  • Über die ambulante Behandlung von COVID-19-Patienten in der Frühphase ist hierzulande wenig bekannt.

  • Internationale Studien besagen, dass das Versäumnis der frühen Therapie schwerere Verläufe fördert, zu vermehrten Krankenhausaufenthalten und Todesfällen führt.

  • Es existieren pragmatische und kostengünstige Optionen zur Versorgung der Patienten zu Hause, aber sie müssen bekannt gemacht und angewandt werden.

Autorin
Dr. med. Erika Mendoza
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Venenpraxis Wunstorf
Generalsekretärin der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.

1 Karagiannidis C et al.: Dtsch Arztebl 2021; 118(47): A-2212 / B-1825; ONLINE first

2 Million M et al.: Rev Cardiovasc Med 2021; 22(3): 1063–72

3 COVID-19-Infektion und Risiko für thromboembolische Komplikationen, Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA); www.dga-gefaessmedizin.de/fileadmin/content/PDFs/Stellungnahmen/DGA-Stellungnahme_zu_COVID-19-Infektion_und_VTE-Risiko_.pdf

4 Costanzo L et al.: Int Angiol 2020; 39(6): 445–51

5 Mendoza E: Phlebologie 2020; 49(04): 199–203

6 Chow JH et al.: Anesth Analg 2021; 132(4): 930–41

7 Zuo Y et al.: Sci Transl Med 2020; 12(570): eabd3876

8 Akbar MR et al.: Front Nutr 2021; 8: 660420

9 Borsche L et al.: Nutrients 2021; 13(10): 3596

10 Todosenko N et al.: Biomedicines 2021; 9(12): 1750

11 Mirashrafi S et al.: Clin Nutr ESPEN 2021; 46: 1–8

12 Yu LM et al.: Lancet 2021; 398(10303): 843–55; Erratum in: Lancet 2021; 398(10303): e12

13 Ramakrishnan S et al.: Lancet Respir Med 2021; 9(7): 763–72

14 Reis G et al.: Lancet Glob Health 2022; 10(1): e42–51

15 Lenze EJ et al.: JAMA 2020; 324(22): 2292–300


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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