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15. Juli 2021

Allergie-Patienten und COVID-19-Impfstoffe

Notfall Anaphylaxie

In Deutschland leben und leiden etwa 25 Millionen Allergiker, fast ein Drittel der Gesamtbevölkerung. Berichte über schwere allergische Reaktionen und Anaphylaxien direkt nach den ersten COVID-19-Impfungen in Großbritannien, Kanada und den USA haben daher erhebliches Aufsehen verursacht. Für kein anderes Thema war in den letzten Monaten der Beratungsbedarf so immens wie zu dieser Problematik. Der Ärzteverband Deutscher Allergologen(AeDAe.V.) hat daher einen Leitfaden zu Allergien auf COVID-19-Impfstoffe herausgegeben, aus dem ich im Folgenden Auszüge präsentiere.

Fazit für die Impfteams:

  • Anaphylaxien treten bei Impfungen meist innerhalb der ersten 30 Minuten auf.

  • Wichtig für den Behandlungserfolg sind ein frühzeitiges Erkennen der Situation und eine adäquate Behandlung inklusive der Gabe von Adrenalin bei systemischen Reaktionen ab Grad II.

  • Die intramuskuläre Verabreichung von Adrenalin (vorzugsweise mittels Autoinjektor) ist unter ambulanten Bedingungen Goldstandard bei der Behandlung einer Anaphylaxie ab Grad II.

  • Patienten mit einer Anaphylaxie ≥ Grad II sollten 24 Stunden stationär überwacht werden.

  • Ein Notfallset für Anaphylaxiepatienten enthält einen Adrenalinautoinjektor, ein Antihistaminikum und ein Glukokortikosteroid sowie ggf. zusätzlich ein β-Sympathomimetikum.

  • Eine Ursachenabklärung nach durchgemachter Anaphylaxie ist unbedingt empfehlenswert.

Erste Zahlen zeigen, dass die Anaphylaxierate bei den mRNA-Impfstoffen mit 2,5–11,1/1.000.000 verabreichter Impfdosen ungefähr zehnmal höher ist als bei bisherigen Impfstoffen. Bei den meisten Patienten (71,4%) treten die Symptome innerhalb von 15 Minuten auf, bei 14,3% innerhalb von 15 bis 30 Minuten. Somit kann man mit einer Überwachungszeit von 30 Minuten fast 90% aller allergischen Reaktionen rechtzeitig erkennen und behandeln. In der Regel kann damit ein schwerer Verlauf verhindert werden. Hierzu müssen die impfenden Ärzte und alle medizinischen Mitarbeiter die notwendigen Maßnahmen zur Anaphylaxie-Behandlung kennen.

Anaphylaxie: rasch und gezielt handeln

Die Therapie der Anaphylaxie erfordert unmittelbares Handeln und orientiert sich an den Symptomen.1, 2 Die Häufigkeit anaphylaktischer Reaktionen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen.3, 4 Die Inzidenz schwerer anaphylaktischer Reaktionen liegt in Deutschland bei etwa 4,5/100.000 Einwohner.5 Die tatsächlichen Zahlen liegen wahrscheinlich deutlich höher, da von einer hohen Dunkelziffer auszugehen ist aufgrund nicht gemeldeter Fälle oder uneinheitlicher ICD-10-Kodierungen.6

Diagnostische Möglichkeiten bei Verdacht auf COVID-19-Impfstoffallergie

Eine gründliche Anamnese ist Voraussetzung, um schwere Anaphylaxien zu vermeiden. Reaktionen auf PEG, z.B. in Abführmitteln, Gelen, Wundauflagen, Lotionen, Zahnpasta, Mundspülungen, Kosmetika und Shampoos, können ein Indiz sein. Die Anwendung von β-Adrenozeptor-Antagonisten (Betablocker), Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern und nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAID) kann zu einer Zunahme anaphylaktischer Symptome führen.1,7 Bei Patienten mit erhöhter basaler Serumtryptase und/oder Mastozytose kann die Anaphylaxie besonders schwerwiegend sein.1, 7–10

Allergietests sollten in spezialisierten Allergiezentren durchgeführt werden. Allergische Reaktionen auf mRNA-1273-Komponenten wie PEG und Trometamol wurden zwar nicht häufig berichtet. Dennoch ist allein durch die hohe Zahl an Impflingen mit Anaphylaxien bei Personen zu rechnen, die zuvor auf die Komponenten der Impfstoffe sensibilisiert wurden. Dies gilt besonders für PEG, PEG-Analoga, kreuzallergene Substanzen (v.a. Polysorbat) und Trometamol im Fall von mRNA-1273.11, 12

Einteilung und Symptome

Die Einteilung des Schweregrades der Anaphylaxie erfolgt entsprechend der Leitlinienempfehlung von Ring und Messmer in die Schweregrade I–IV.1 Charakteristischerweise betrifft die Anaphylaxie die Haut, die Atemwege, das Herz-Kreislauf-System und den Gastrointestinaltrakt; ZNS und Urogenitaltrakt können ebenfalls beteiligt sein. Alle denkbaren Varianten von Verläufen sind möglich. Zum Beispiel kann ein leichtes Symptom wie Rhinorrhoe spontan abklingen oder zu schweren Symptomen mit Manifestationen in mehreren Organen fortschreiten. Ebenso kann sich die Maximalvariante der Anaphylaxie innerhalb kürzester Zeit ohne jegliche Prodromalzeichen entwickeln. In 20% der Fälle verläuft die Anaphylaxie biphasisch, wobei erneute Symptome bis zu 24 Stunden nach Abklingen der Sofortreaktion auftreten können.13 Die vermutete Ursache ist eine Abnahme der Medikamentenwirksamkeit bei fortgesetzter Allergenexposition.14

Kutane Reaktionen zeigen sich in Form von Juckreiz, Rötung („flush“), Quaddelbildung und/oder Schwellungen (Angioödem) an expositionsfernen Regionen. Auch die Schleimhäute können betroffen sein. Erstes Anzeichen eines Larynxödems kann eine heisere Stimme sein, eine Zungenschwellung kann sich durch kloßige, lallende Sprache bemerkbar machen. In der Lunge treten asthmatische Symptome als Folge der Bronchokonstriktion auf. Gastrointestinale Symptome manifestieren sich als krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall bis hin zu unwillkürlicher Defäkation. Bei urogenitalen Manifestationen können Uteruskrämpfe, Harndrang und unwillkürlicher Harnabgang auftreten. Mediatorbedingte Permeabilitätsstörung und Vasodilatation führen zu Blutdruckabfall und Pulsbeschleunigung. Im dramatischsten Fall ist ein Herz-Kreislauf-Stillstand die Folge. Eine ZNS-Beteiligung kann in Form von Unruhe, Aggressivität, Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen bis hin zu Krämpfen und Bewusstlosigkeit auftreten.1

Da die differentialdiagnostische Abgrenzung zu anderen akuten Reaktionen oft nicht eindeutig ist, gelten die folgenden Symptome als charakteristisch für eine Anaphylaxie:1, 15

  • plötzliches Auftreten von kutanen Symptomen zusammen mit plötzlichen respiratorischen oder plötzlichen hypovolämischen Beschwerden

  • plötzliches Auftreten von Symptomen in zwei oder mehr Organsystemen (Haut, Magen-Darm-Trakt, Atmungsorgane oder Kreislauf) nach Kontakt mit einem vermuteten Allergen oder verstärkenden Faktor

  • Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem dem Patienten bekannten Allergen oder einem anderen augmentierenden Faktor (Tab 1)

Rechtzeitiges Handeln rettet Leben

Die Akuttherapie der anaphylaktischen Reaktion orientiert sich an den Symptomen.16 Entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung sind frühzeitiges Erkennen der Symptome und umgehendes Ergreifen therapeutischer Maßnahmen. In klinischen Einrichtungen kann eine adäquate Vorgehensweise nur durch regelmäßige Notfallschulungen aller Mitarbeiter gewährleistet werden.

Basismaßnahmen

Allergenzufuhr unterbrechen: Sofern umsetzbar, das vermutete auslösende Allergen entfernen bzw. dessen Zufuhr unterbrechen.16, 17

Hilfe anfordern: Umgehend zusätzliche Helfer herbeirufen, entweder durch die Alarmierung einer internen Rettungskette oder des externen Rettungsdienstes.

Basisuntersuchung zum Erfassen von Leitsymptomatik und Akuität:16

  1. Prüfung von Lebenszeichen (spontane Bewegung und Atmung)

  2. Beurteilung von Puls und Blutdruck (Stärke, Frequenz, Regelmäßigkeit)

  3. Beurteilung der Atmung (Sprechdyspnoe, inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor, Giemen; optional: Auskultation, Bestimmung des Peakflow mittels mechanischem Peakflow-Meter, Pulsoxymetrie)

  4. Inspektion leicht einsehbarer Hautareale und der Schleimhäute

  5. Erfragen weiterer Beschwerden (z. B. Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, thorakales Druckgefühl, Sehstörung, Pruritus)

  6. Erfragen bekannter Allergien

Kontinuierliches Monitoringder Vitalparameter ist essenziell, um im Verlauf eine Verschlechterung des Zustandes eines Patienten rechtzeitig zu erkennen. Dies umfasst Herzfrequenz (HF), Blutdruck (RR), Atemfrequenz (AF) sowie im erweiterten Sinn Hautkolorit bzw. Auftreten von Hauterscheinungen. Ein Pulsoxymeter erleichtert die Überwachung der Sauerstoffsättigung im Blut. Die bedrohlichste Symptomatik bestimmt dabei die erste Therapiemaßnahme (Herz-Kreislauf-Stillstand > Störung des Herz-Kreislauf-Systems > Störung des Atemwegssystems > Störung des Gastrointestinaltraktes > Störung des Hautorgans).

Lagerung an den Symptomen ausrichten

Die Lagerung des Patienten sollte symptomorientiert erfolgen: bei Kreislaufdysregulation Flachlagerung mit erhöhten Beinen (Trendelenburg-Lagerung); bei Dyspnoe Oberkörper hochlagern (halbsitzend); bei Bewusstseinseintrübung stabile Seitenlage.

Einsatz von Notfallmedikamenten

Adrenalin

Schwere systemische allergische Reaktionen erfordern die zügige Gabe von Adrenalin, da es über α-Rezeptor-gesteuerte Vasokonstriktion direkt den Ursachen des Schockgeschehens entgegenwirkt.16–18 Es ist das einzige Medikament, das gegen Beschwerden an allen betroffenen Organsystemen wirkt. Gemäß aktueller Leitlinie wird die Gabe von Adrenalin ab einem Anaphylaxie-Schweregrad II (nach Ring und Messner) empfohlen.16 Bei vielen anaphylaktischen Reaktionen ist die intramuskuläre Applikation die Therapie der Wahl.16 Die subkutane Applikation wird nicht mehr empfohlen. Die i.m.-Injektion erfolgt in die Außenseite des Oberschenkels in einer Dosierung von 0,01mg/kg KG.14, 16 Bei ausbleibender Wirkung kann die Injektion alle fünf bis zehn Minuten wiederholt werden.16

β-Sympathomimetika

Inhalative kurzwirksame β2-Sympathomimetika (z.B. Fenoterol, Salbutamol) werden bei einer Bronchokonstriktion im Rahmen der anaphylaktischen Reaktion eingesetzt (initial 2–4 Hübe).16 Patienten, die in der Anwendung von Asthma-Sprays ungeübt sind (Nicht-Asthmatiker, Kinder), sollten mit Hilfe eines sogenannten Spacers inhalieren. Dieser ermöglicht eine Inhalation über die normale Atmung und steigert ggf. die Effizienz der verabreichten Dosis.

Antihistaminika

Antihistaminika blockieren mehr oder weniger selektiv die Histaminrezeptoren an den Zellwänden. H1-Rezeptoren sind überwiegend pulmonal und vasal zu finden, H2-Rezeptoren vorwiegend am Herzen und im Gastrointestinaltrakt.

Für die Akuttherapie der Anaphylaxie sind zur intravenösen Gabe (langsam! oder als Kurzinfusion) nur Clemastin (Tavegil®) und Dimetinden (Fenistil®) zugelassen. Die im Notfall zu verabreichende Dosis beträgt 0,1mg/kgKG Dimetinden bzw. 0,05mg/kgKG Clemastin.16

Bei oraler Gabe eines Antihistaminikums sollte stets die Maximaldosis verabreicht werden. Die aktuelle Leitlinie erlaubt in Einzelfällen eine Dosissteigerung bis zur vierfachen Maximaldosis.16 Es besteht keine Evidenz über den Nutzen einer zusätzlichen Gabe von H2-Blockern, wobei es aus praktischen Erwägungen sinnvoll erscheint, auch H2-Rezeptor-vermittelte Effekte zu blockieren. Wir wenden daher, außer bei Kindern, die kombinierte Gabe von H1- und H2-Antagonisten an, zumal sie nebenwirkungsarm sind.19

Glukokortikosteroide (GKS)

Aufgrund ihres verzögerten Wirkeintritts spielen Glukokortikoide in der Akuttherapie der Anaphylaxie nach heutigem Stand eine untergeordnete Rolle.20 Da sie aber sehr wirksam sind (vor allem bei Bronchokonstriktion), können sie dennoch sinnvoll eingesetzt werden, um protrahierten oder biphasischen Verläufen vorzubeugen.16, 21 Als Alternative bei fehlendem intravenösem Zugang stehen Suppositorien oder Tropflösungen zur oralen Gabe zur Verfügung.

Um diese Therapie zu gewährleisten, wird eine Mindestausstattung an Pharmaka (Tab.2) und medizinischem Material benötigt (Tab.3), die in jeder impfenden Stelle verfügbar sein muss. Zudem muss das Impfpersonal im Erkennen und Behandeln schwerer allergischer Reaktionen geschult sein.

Weitere Notfallmaßnahmen

Venöser Zugang

Bereits in der Frühphase einer Notfallsituation sollten venöse Zugänge gelegt werden, um einer drohenden Hypovolämie entgegenzuwirken; bei Anaphylaxie als Standard mindestens ein, besser zwei großlumige Zugänge von mindestens 18 G.

Volumensubstitution

Um eine rasche und ausreichende Volumensubstitution zu erzielen, sollten innerhalb der ersten fünf bis zehn Minuten 500–1.000ml Flüssigkeit oder mehr infundiert werden können.22 Bei Kindern sollte die initiale Volumenmenge 20ml/kgKG betragen.16 Zur initialen Volumensubstitution werden physiologische Kochsalzlösung oder balancierte Vollelektrolytlösungen empfohlen.16 Ebenso können Kristalloidlösungen (Ringerlactat, Glucoselösung) verabreicht werden.

Sauerstoff

Jeder Notfallpatient mit akuten respiratorischen oder Kreislaufproblemen sollte Sauerstoff erhalten, ebenso Patienten mit bekannten kardiovaskulären oder pulmonalen Grunderkrankungen.17 Es empfiehlt sich die Gabe von reinem Sauerstoff (100%) mit hoher Flussgeschwindigkeit.16 Die Verwendung von transparenten Atemmasken mit Reservoirbeutel hat sich dabei bewährt. Die Sauerstoffapplikation über Sauerstoffbrillen oder Nasensonden ist aufgrund fehlender Effektivität nicht mehr angebracht.16

Vorgehen bei positiver Allergieanamnese vor COVID-19-Impfung mit mRNA-Impfstoffen

Sicherung der Atemwege

Die endotracheale Intubation ist der Goldstandard in der Atemwegssicherung. Die Durchführung ist aufgrund potenzieller (fataler) Fehlerquellen nur geübten Personen zu empfehlen. Als Alternative hat sich der Larynxtubus etabliert. Seine Handhabung ist im Vergleich zur endotrachealen Intubation einfach und schnell erlernbar. Ob er zur Behandlung von Anaphylaxiepatienten das ideale Instrument ist, müssen weitere Untersuchungen klären.22

Kardiopulmonale Reanimation

Bei Herz-Kreislauf-Versagen wird umgehend mit einer Herzdruckmassage im Verhältnis 30:2 und einer Frequenz von 100 bis max. 120/min begonnen. Druck- und Entlastungsdauer sollten gleich lang sein. Dabei sind die Arme des Helfers durchgestreckt, die Kompressionskraft wird aus dem Gewicht des eigenen Körpers geschöpft. Ein verfügbarer automatischer Defibrillator ist umgehend anzulegen, im Fall von Kammerflimmern erfolgt eine Defibrillation.

Praktische Gesichtspunkte

Als mögliche unerwünschte Reaktionen nach einer Impfung sind, neben einer sehr selten auftretenden Anaphylaxie, verstärkte Lokalreaktionen, Verschlechterung der Symptome einer bestehenden allergischen Erkrankung wie Asthma, Rhinokonjunktivitis, atopisches Ekzem (= Neurodermitis) möglich, aber auch kontaktallergische Reaktionen und Exantheme, die in sehr seltenen Fällen erst nach mehreren Tagen einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen können. Aktuell geht es um die Möglichkeit einer unmittelbar akut auftretenden Anaphylaxie und die Beantwortung der folgenden Fragen:

  • Wer ist gefährdet?

  • Wann besteht eine eindeutige Kontraindikation?

  • Was muss vorbereitend getan werden?

  • Wann ist eine Allergie-Testung vor der Impfung erforderlich?

  • Was ist bei der Applikation des Impfstoffs zu beachten?

  • Wie lange sollte eine Nachbeobachtung sein?

  • Ist eine Prämedikation sinnvoll?

Autor

Prof. Dr. med. Ludger Klimek

Präsident des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen Zentrum für Rhinologie und Allergologie Wiesbaden Wissenschaftlicher Beirat „Der Allgemeinarzt“

1. Ring J et al.: Allergo J Int 2021; doi: https://doi.org/10.1007/s40629-020-00158-y (in press)

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3. Decker WW et al.: J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1161-5

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Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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