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9. September 2021

Management von HIV-Infektionen

Verbessern parenterale Medikamente

In der Therapie wie auch der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) von HIV-Infektionen zeichnet sich ein Trend zur parenteralen antiretroviralen Medikation ab, die lange Dosierintervalle erlaubt. Diese „Injectables“ könnten auch die Therapieadhärenz verbessern.

In Europa ist, basierend auf den Studien ATLAS und ATLAS-2M, seit Dezember 2020 die Kombination von langwirksamem Cabotegravir und Rilpivirin zugelassen, die in Form von zwei Injektionen entweder monatlich oder alle zwei Monate verabreicht werden kann.

In ATLAS-2M wurden 654 Teilnehmer aus ATLAS übernommen und von monatlichen auf zweimonatliche Injektionen umgestellt. Nach 48 Wochen zeigten unter beiden Regimen 94% der Patienten keine nachweisbare Viruslast. Vor kurzem wurden die Zwei-Jahres-Daten aus ATLAS-2M vorgestellt.1 Sie zeigen, dass in den beiden Armen bei mehr als 90% der Patienten nach 96 Wochen unter Studienmedikation noch eine komplette Kontrolle der Infektion bestand. Nachweisbare Viruslast wurde bei 1,1% und 2,1% der Patienten in den beiden Armen gefunden. Bestätigtes virologisches Therapieversagen trat bei 0,4% der Studienteilnehmer unter monatlicher und bei 1,7% unter zweimonatlicher Therapie auf. Analysen der Daten aus ATLAS-2M legen nahe, dass bei zweimonatlicher Applikation der vorgesehene Zeitpunkt der Injektion sehr genau eingehalten werden muss, während das monatliche Regime Ungenauigkeiten verzeiht.2

Gute Daten für langwirksame, injizierbare PrEP

Injectables werden auch in der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) untersucht. Hier wurden kürzlich positive Daten zu Cabotegravir berichtet, das mit oralem Tenofovir-Disoproxil-Fumarat und Emtricitabin (TDF/FTC) in einer Population von Männern, die Sex mit Männern haben, verglichen wurde.3 Die abschließende Auswertung zeigte bei 4.566 Probanden zwölf HIV-Infektionen im Cabotegravir-Arm und 39 Infektionen unter TDF/FTC. Damit liegt die jährliche Inzidenz mit Cabotegravir bei 0,37% und mit TDF/FTC bei 1,22%, was einer Reduktion der Infektionen um 68% entspricht. Lediglich bei vier Infizierten im Cabotegravir-Arm kam es unter nach Protokoll durchgeführter PrEP und bei adäquaten Wirkstoffspiegeln zur Infektion. Diese Fälle werden nun detailliert analysiert. Unter anderem wird spekuliert, dass bei manchen Personen nach der ersten Injektion die Penetration von Cabotegravir in periphere Gewebe wie Schleimhäute ungewöhnlich lang dauern könnte.3 Ergebnisse, die die Überlegenheit von Cabotegravir im Vergleich zu TDF/FTC in der PrEP in einer weiblichen Population demonstrieren, liegen ebenfalls vor.4

In Zukunft könnten in der PrEP noch größere Dosisintervalle möglich werden, wie eine Studie mit einem Implantat nahelegt, das über ein Jahr lang Islatravir (ISL) freisetzt. ISL ist ein nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor mit hoher antiretroviraler Wirkstärke, die das „Verpacken“ einer ausreichenden Wirkstoffmenge in einem kleinen Implantat möglich macht. Darüber hinaus unterstützt die lange intrazelluläre Halbwertszeit des aktiven Metaboliten ISL-Triphosphat (ISL-TP) diese Applikationsform. Zu dem Implantat in den Dosierungen von 48mg, 52mg und 56mg ISL wurden in einer placebokontrollierten Phase-I-Studie erste Sicherheits- sowie pharmakokinetische Daten erhoben.5 Die Auswertung zeigte, dass mit allen untersuchten Dosierungen die mittleren ISL-TP-Spiegel für die Dauer des Implantateinsatzes über dem pharmakokinetischen Schwellenwert blieben. Unerwünschte Ereignisse waren häufig, aber durchweg leicht oder moderat und betrafen zumeist die Implantationsstelle. Es traten keine schweren unerwünschten Ereignisse (UE) auf und es wurden keine Behandlungsabbrüche wegen UE erforderlich.5

Zu den innovativen und experimentellen Therapien, die sich für die parenterale Applikation eignen, gehört auch Lenacapavir, ein Capsid-Inhibitor, der bislang in kleinen Studien gute Wirksamkeit bei mehrfach vorbehandelten Patienten zeigte. Das Capsid ist jene Struktur, die das genetische Material des HI-Virus umgibt. Eine Inhibition des Capsids sollte also fundamental in den Replikationszyklus von HIV eingreifen, was für Lenacapavir auch in präklinischen Studien gezeigt worden war. In der Phase-II/III-Studie CAPELLA wurde Lenacapavir in einer Population von Patienten mit Resistenzen gegen Substanzen aus mindestens drei der vier Klassen etablierter antiretroviraler Medikamente untersucht.6 Rund zwei Drittel der Patienten waren mit einem CD4-Count <200 deutlich immunsupprimiert. Innerhalb von 14 Tagen wurde bei 88% der Patienten in der Lenacapavir-Gruppe ein Rückgang der Viruslast festgestellt. Nach 26 Wochen hatten 73% der Lenacapavir-Patienten eine komplette virale Suppression mit einem adäquaten Anstieg der CD4-Zellzahl erreicht. Das Mittel wurde gut vertragen, es traten keine schweren UE auf, die mit der Studienmedikation in Zusammenhang gebracht werden konnten. Lediglich bei zwei Patienten wurden Capsid-Mutationen beobachtet, die zu einer Resistenz gegen Lenacapavir führten.6

COVID-19: HIV-Patienten erkranken seltener, aber schwerer

Intuitiv könnte man annehmen, dass Menschen mit HIV-Infektion (PLWH) ein höheres Risiko aufweisen, schwer an COVID-19 zu erkranken. Aktuelle Daten zeichnen jedoch ein widersprüchliches Bild. Die Autoren verglichen Serumproben ambulanter PLWH-Patienten (n=955) mit denen ambulanter Patienten ohne HIV-Infektion (n=1.062). Zusätzlich zur Seroprävalenz wurde der IgG-Titer bestimmt. Außerdem wurden die klinischen Charakteristika einer COVID-19-Erkrankung erhoben.7

Die Auswertung zeigte bei den HIV-positiven Patienten eine um rund die Hälfte geringere SARS-CoV-2-Seroprävalenz als bei Patienten ohne HIV-Infektion (3,1% vs. 6,8%; p<0,001). Allerdings war das Risiko, schwer an COVID-19 zu erkranken, bei bestehender HIV-Infektion mehr als dreimal so hoch, wobei eine schwere Erkrankung durch Sauerstoffbedarf definiert war. Als Grund für die niedrigere Seroprävalenz vermuten die Autoren, dass HIV-positive Personen mehr darauf achteten, eine Infektion mit SARS-CoV-2 zu vermeiden, und beispielsweise Abstandsregeln besser einhielten. In Verbindung mit dem häufigeren Auftreten schwerer klinischer Symptome bestehe jedoch Grund zur Befürchtung, dass die HIV-Infektion zu einer schwächeren Immunantwort auf SARS-CoV-2 führe. Dies sei vor allem im Hinblick auf Impfungen bedeutsam. Die Autoren empfehlen daher den Einschluss HIV-positiver Probanden in Vakzinstudien. Unter Umständen könnte in dieser Population nach einer Impfung eine Kontrolle des Antikörpertiters und damit des Impferfolges erforderlich sein.

Studienzusammenfassung:
Reno Barth

1 Jaeger H et al.: Week 96 efficacy and safety of cabotegravir + rilpivirine every 2 months: ATLAS-2M. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2021; Abstract No. 401

2 Han K et al.: Cabotegravir PPK simulation to inform Q2M strategies following dosing interruptions. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2021; Abstract No. 373

3 Marzinke M (presenter Landovitz RJ): Laboratory analysis of HIV infections in HPTN 083: injectable CAB for PrEP. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2021; Abstract No. 183

4 Presseaussendung des HIV Prevention Trails Network vom 9. 11. 2020

5 Matthews RP et al.: Next-generation islatravir implants projected to provide yearly HIV prophylaxis. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2021; Late-Breaking Abstract No. 88

6 Segal-Maurer S et al.: Potent antiviral activity of lenacapavir in phase 2/3 in heavily ART-experienced PWH. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2021; Abstract No. 127

7 Spinelli M et al.: SARS-CoV-2 seroprevalence and IgG levels are lower among people living with HIV. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2021; Abstract No. 637


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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