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18. Oktober 2021

Hausärztliche Handlungsempfehlung

Was tun bei Post-/Long-COVID?

Die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) wird oft als Multiorgankrankheit mit einem breiten Spektrum von Manifestationen angesehen. Ähnlich wie bei anderen Infektionskrankheiten hat COVID-19 für einen Teil der Erkrankten längerfristige Auswirkungen auf die Lebensqualität. Bei vielen Menschen klingen die Symptome innerhalb der durch Long-COVID (und noch nicht Post-COVID) definierten Zeit (12 Wochen) schrittweise ab. Während dieser Zeit und ggf. danach sind Symptomschwere und Belastung für die Patienten unterschiedlich.

Bisher gab es in Deutschland weder eine allgemein anerkannte klinische Definition dieser länger anhaltenden Symptomatik noch Handlungsempfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Betreuung der Betroffenen oder Hinweise zu pragmatischen Versorgungspfaden in unserem Gesundheitssystem. Deshalb hat sich eine interdisziplinäre Leitliniengruppe unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP) gebildet, an der auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) beteiligt ist, und hat eine S1-Leitlinie erstellt.1 Neben der DEGAM ist aus dem primärärztlichen Bereich die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie für den speziellen pädiatrischen Teil der Leitlinie beteiligt. Ziel ist es, bei einem Update wenn möglich eine Konsentierung der Empfehlungen herbeizuführen (S2k-Leitlinie).

Da aktuell noch wenig an etablierter und wissenschaftlich untermauerter Diagnostik oder kausaler Therapie zu dieser Erkrankung existiert, ist der Ansatz multimodal. Die verschiedenen und oft miteinander in Zusammenhang stehenden Symptome werden durch die hausärztlichen und kinderärztlichen Praxen koordiniert und ggfs. unter Hinzuziehen der Spezialisten diagnostiziert, behandelt und betreut. Weitere Berufsgruppen (z.B. Physiotherapeuten, Logopäden, aber auch Sozialarbeiter) können und sollen je nach individuellem Bedarf eingebunden werden.

Die Leitlinie benennt auch Warnsymptome, die auf einen ungünstigen Verlauf hindeuten, und wann eine weiterführende spezialisierte Diagnostik zeitnah in die Wege geleitet werden kann. Aufgrund der vielfältigen und oft unspezifischen Symptomatik bei Long-COVID soll der Patient mit seinen umfassenden bio-psychosozialen Problemen im Mittelpunkt stehen. Die Betreuung und Begleitung wird in den meisten Fällen durch die Ärzte des primären Versorgungsbereiches (Hausärzte und Kinderärzte) gewährleistet.

Im Folgenden stelle ich die von der DEGAM mitverantworteten und für die Hausarztpraxis wichtigen Teile der Leitlinie vor.

Wie häufig ist das Post-COVID-Syndrom und was bedeutet es?

Abb. 1: Zahl der Patienten mit persistierenden COVID-19-Symptomen

Die genauen Ursachen für ein Post-COVID-Syndrom sind bislang nicht bekannt, pathophysiologische Erklärungen fehlen. Die Prävalenz von Long-/Post-COVID-Symptomen ist nach schweren Verläufen häufiger. Auch bei symptomatisch Erkrankten im Niedrigprävalenzbereich zeigen sich in ca. 15 bis 33% der Fälle nach vier Wochen noch Symptome, deren Zahl bis zur Woche zwölf (Grenze zum Post-COVID-Syndrom) deutlich abnimmt (Abb.1). Nimmt man asymptomatische, aber positiv Getestete hinzu, dann sinkt der Anteil der Betroffenen allerdings deutlich.2,3 Grundsätzlich kann Long-/Post-COVID nach leichten und nach schweren Verläufen auftreten. Allerdings steigert ein symptomatischer oder schwerer Verlauf die Wahrscheinlichkeit der Persistenz von Symptomen deutlich. Dabei können ähnliche somatische oder psychosomatische Beschwerden in der Anamnese bzw. eine hohe psychosoziale Belastung die Manifestation eines Post-COVID-Syndroms begünstigen.

Definition (nach ICD U.09.9)

  • Long-COVID oder post-akute Folgen von COVID-19: Symptome jenseits einer Zeitspanne von vier Wochen ab Infektion

  • Post-COVID-Syndrom: Persistenz von mehr als zwölf Wochen

  • Auch die Begriffe „long hauler“ und PASC (post acute sequelae of SARS-CoV-2-Infection) werden benutzt.

Bei Kindern und Jugendlichen kommt das Long-/Post-COVID-Syndrom anscheinend insgesamt seltener vor als bei Erwachsenen. Frauen sind in etwa doppelt so oft betroffen wie Männer. Häufig können Symptome aber auch auf die Shutdown-Maßnahmen oder medizinische Maßnahmen während der Erkrankung zurückzuführen sein oder diese verstärken.4

Bei den meisten Patienten kommt es im Verlauf zu einer Spontanheilung oder zu einer deutlichen Abschwächung der Symptome. Neben immunologischen und virologischen Theorien werden mehrere Ursachen diskutiert, warum Menschen ein Long-COVID-Syndrom entwickeln:

  • Entzündungsprozesse

  • Folgen der akuten Erkrankung (z.B. pneumologische, neurologische oder kardiologische Folgen der Hyperkoagulopathie)

  • Folgen der (intensiv-)medizinischen Behandlung

  • Verschlechterung bestehender chronischer Krankheiten durch die Infektion

  • Psychische Faktoren

  • Soziale Faktoren (z.B. Lockdown-Folgen)

Oft ist es eine Mischung der verschiedenen Elemente.

Symptome: vielfältig und meist unspezifisch

Häufig beschriebene Beschwerden sind Müdigkeit/Erschöpfung (Fatigue), Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Atemwegsbeschwerden, Angst/Depression, Konzentrationsstörungen sowie persistierende Geschmacks- und Geruchsstörungen, aber auch viele andere (Abb.2). Dabei zeigen sich Ähnlichkeiten mit Folgezuständen, die von anderen Erkrankungen bekannt sind, etwa Virusinfekte oder intensivmedizinische Behandlungen. Die Erholungszeit ist für jeden unterschiedlich.

Abb.2: Häufigkeit von Long-COVID-Symptomen1

Die Rolle des Hausarztes in der Versorgung

Der hausärztlichen Praxis kommt als Primärversorgungsebene eine wichtige Rolle zu. Die bekannten DEGAM-Leitlinien „Müdigkeit“, „akuter Schwindel in der Hausarztpraxis“, „akuter und chronischer Husten“ sowie „Schutz vor Über- und Unterversorgung“ bilden wesentliche Orientierungshilfen beim weiteren Vorgehen.

Der erste Schritt ist eine übliche hausärztliche Basisdiagnostik (Tab.1, Abb.3). Nach der Basisdiagnostik sollte den Betroffenen zunächst ein abwartendes Vorgehen („abwartendes Offenhalten“) unter primärärztlicher Betreuung und Behandlung empfohlen werden – vorausgesetzt, die Symptome verschlechtern sich nicht.1 Bei Warnhinweisen (Tab. 2) in der Basisdiagnostik sowie bei einer eventuellen Verschlechterung oder Unklarheiten sollte den Patienten eine vertiefende Diagnostik und/oder eine Überweisung an den jeweiligen Organspezialisten angeboten werden.1

Abb. 3: Hausärztlicher Diagnostik- und Therapiealgorithmus1

Bei ungeklärten Symptomen müssen auch immer andere somatische oder psychosomatischen Erkrankungen mitbedacht werden.1

Rolle der Psyche bei der Chronifizierung

Bestimmte Symptome können Hinweise auf eine Chronifizierung der Beschwerden sein. Diesen sollte daher erhöhte Aufmerksamkeit geschenkt und Prinzipien der psychosomatischen Grundversorgung angewandt werden. Besonders zu beachten sind:

  • Ähnliche somatische oder psychosomatische Beschwerden in der Anamnese

  • Hohe psychosoziale Belastung

  • Frühere gehäufte Konsultationen mit unergiebiger somatischer Diagnostik

Therapie/Betreuung: Hausarzt als Koordinator1

Die Therapie ist symptomorientiert mit begleitender psychosozialer Betreuung und psychosomatischer Versorgung. Bei Belastungsintoleranz sollte eine Überlastung, die zur Zunahme der Beschwerden führen kann, vermieden werden.1

Sinnvoll und hilfreich ist es, den Patienten anzubieten, im Rahmen der hausärztlichen Betreuung die Koordination der eventuell erforderlichen spezialisierten Behandlung, einschließlich einer möglichen erneuten stationären Therapie, sowie der rehabilitativen Maßnahmen zu übernehmen. Dazu gehört die Absprache mit nichtärztlichen Leistungserbringern im Gesundheitswesen (Physiotherapie, Ergotherapie, psychologische Psychotherapie, Logopädie, Ernährungsberatung, Pflegedienst, Apotheken, Soziotherapie etc.) und das Initiieren entsprechender Maßnahmen.1

Das regelmäßige Überprüfen der Vitalparameter und der kognitiven Funktionen kann im Einzelfall sinnvoll sein. Besonders bei Hinweisen auf eine Verschlechterung können weitere Untersuchungen (z.B. Sauerstoffsättigung und D-Dimer-Bestimmung) die Basis-Laborverlaufskontrolle ergänzen.1

Bei geriatrischen Patienten ist es besonders wichtig, die Angehörigen, Sozial- und Pflegedienste, Physio- und Ergotherapeuten sowie Logopäden frühzeitig in die Betreuung einzubinden.1

KeyPoints

  • Long-/Post-COVID-19 ist im Niedrigprävalenzbereich eher selten mit günstigem Spontanverlauf. Häufige Beschwerden sind allgemeine Erschöpfung (Fatigue), Dyspnoe und Belastungsminderung.

  • Komplexe Krankheitsbilder wie Long-COVID erfordern bei einer zunehmenden Spezialisierung im Gesundheitswesen eine generalistische interdisziplinäre Herangehensweise mit Blick auf den ganzen Menschen und eine Kontinuität in der Versorgung.

  • Das Long-/Post-COVID-Syndrom kann weder durch eine einzelne (Labor-)Untersuchung noch durch ein Panel an Laborwerten diagnostiziert bzw. objektiviert werden. Ebenso schließen normale (Labor-)Werte ein Long-/Post-COVID-Syndrom nicht aus.

  • Wenn (neu aufgetretene) Symptome oder Beschwerden nach einer überstandenen SARS-CoV-2-Infektion den Verdacht auf ein Long-/Post-COVID-Syndrom lenken, sind immer auch andere Differentialdiagnosen zu bedenken und ggf. auszuschließen.

  • Nach hausärztlicher Basisdiagnostik sollte bei Warnhinweisen eine weiterführende spezialärztliche Abklärung angeboten werden, insbesondere wenn nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion Einschränkungen länger als drei Monate persistieren.

  • Die Therapie orientiert sich aktuell an den Symptomen. Für eine spezifische Therapie gibt es bislang noch keine wissenschaftlich belastbaren Belege. Therapieziel sollte eine Symptomlinderung sowie die Vermeidung einer Chronifizierung sein.

Autor:
Dr. med. Thomas Maibaum
Facharzt für Allgemeinmedizin
Rostock

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Koczulla AR et al. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-027l_S1_Post_COVID_Long_COVID_2021-07.pdf

2 Bliddal S et al. Sci Rep 2021; 11: 13153

3 Sudre CH et al. Nat Med 2021; 27: 626–31

4 Radtke T et al. medRxiv 2021.05.16.21257255; doi: https://doi.org/10.1101/2021.05.16.21257255


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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