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23. März 2021

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Zwei Krankheiten mit vielen Gesichtern

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind ein zunehmendes gesundheitliches Problem – und das weltweit. Wie die European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) berichtet, stieg die Inzidenz des Morbus Crohn (MC) über die vergangenen 30 Jahre pro Jahr um 4 bis 15%.1 Auch an Colitis ulcerosa (CU) erkranken immer mehr Menschen; allein in Europa und den USA ist rund eine Million Patienten davon betroffen.2

Die Betroffenen sind in ihrer Lebensqualität oft erheblich beeinträchtigt, denn die Symptome beider Krankheiten sind vielfältig und häufig unspezifisch.

Umfangreiche Diagnostik führt zum Ziel

Die Diagnose von MC und CU basiert auf einer Kombination verschiedener Untersuchungsverfahren: körperliche Untersuchung, Endoskopie, Histologie und Laboruntersuchungen einschließlich Stuhlproben (Tab. 1). Beim Verdacht auf MC kann es zudem nötig sein, für die Untersuchung des Dünndarms bildgebende Verfahren einzusetzen. Außerdem müssen infektiöse Ursachen inklusive Clostridium difficile (C. difficile) und Parasitenbefall ausgeschlossen werden.3 Im Rahmen der Laboruntersuchungen sollte auch auf Eisenmangel untersucht werden, da Anämie eine der häufigsten Komplikationen bei CED ist. Dazu werden neben MCV und Hämoglobin Serumferritin und Transferrinsättigung bestimmt. Dabei sprechen bei Patienten mit aktiver Entzündung Serumferritinwerte >100μg/l und eine Transferrinsättigung <20% für eine Anämie bei chronischer Entzündung („anemia of chronic disease“, ACD). Bei Serumferritinwerten zwischen 30 und 100μg/l ist eine Kombination aus ACD und Eisenmangelanämie wahrscheinlich.3

Sinnvoll ist die Bestimmung von Entzündungsmarkern wie C-reaktivem Protein (CRP). Erhöhte Werte korrelieren vor allem bei MC mit der Schwere der Krankheit, bei der CU ist dies weniger der Fall, außer bei einer schweren akuten Kolitis. Der empfindlichste Entzündungsmarker im Darm ist das fäkale Calprotectin (FC). Die FC-Bestimmung ist Teil der initialen Diagnostik und des Monitorings von CED. Es ist jedoch nicht spezifisch für MC und CU, sondern kann auch bei anderen entzündlichen Prozessen im Darm oder bei Neoplasien erhöht sein. Tabelle 2 zeigt die Unterschiede beider Krankheiten auf.3

Eine Abheilung erzielen und erhalten

Die Therapie von MC und CU hängt ab von der Krankheitslokalisation, -aktivität, -schwere und krankheitsbedingten Komplikationen (Abb. 1). Auch individuelle Risikofaktoren des Patienten und die Kosten der Therapie dürfen dabei nicht außer Acht gelassen werden. Da die klinischen Symptome nicht immer mit der zugrundeliegenden Entzündungsreaktion korrelieren, ist es essenziell, den Krankheitsverlauf und das Ansprechen auf die Therapie in regelmäßigen Abständen mittels Endoskopie, Bildgebung und Bestimmung von CRP und FC zu überprüfen, um zudem dem Entstehen kolorektaler Karzinome vorzubeugen (Tab. 3).3–7

Abb. 1: Therapieeskalation bei CED4

Ziele der Behandlung sind das Erreichen und Aufrechterhalten einer Remission bzw. das Lindern akuter Schübe. Wichtig ist, bereits früh eine medikamentöse Therapie einzuleiten, selbst bei asymptomatischen Patienten, da dies den Krankheitsverlauf langfristig positiv beeinflusst.4, 7

Milde bis mittelschwere CED

In ihren aktuellen MC-Leitlinien empfehlen die ECCO und das American College of Gastroenterology (ACG) bei milder bis moderater Krankheitsausprägung und Beschränkung auf das Ileum und/oder das Colon ascendens für die Erstlinientherapie Budesonid, das stark topisch wirkt und daher weniger systemische Nebenwirkungen verursacht.4, 7

Bei CU-Patienten, die lediglich an einer Proktitis leiden, empfehlen die Leitlinien Mesalazin-Zäpfchen, bei wiederkehrenden Symptomen auch systemische Steroide, Immunsuppressiva oder Biologika.8 Bei ausgedehnter milder bis moderater CU sollte die initiale Therapie mit Aminosalicylat-Einläufen in Kombination mit oraler Gabe von Mesalazin eingeleitet werden.8

Mittelschwere bis schwere CED

Für Patienten mit aktiver moderater bis schwerer MC empfiehlt die ECCO systemische Steroide, um eine Remission zu induzieren.7 Für Patienten mit einer Kontraindikation für Steroide kann Methotrexat in Erwägung gezogen werden.7 Eine starke Empfehlung sprechen die Leitlinien für TNF-α-Inhibitoren aus.4, 7 Von einem frühen Einsatz der Biologika profitieren vor allem Patienten mit einer ungünstigen Prognose, zum Beispiel infolge Fistelbildung, ausgedehnter Entzündung oder tiefer Ulzera, da damit Operationen und Hospitalisationen hinausgezögert werden können.7 Vor Beginn der Therapie sollte auf Tuberkulose, Hepatitis B und andere latente oder aktive Infektionen untersucht und diese behandelt werden.4 Grundsätzlich sollte der Impfstatus des Patienten überprüft und notwendige Impfungen sollten vorgenommen werden.4, 7

Bei einer mittelschweren bis schweren CU raten die Leitlinien zu systemischen Kortikosteroiden oder TNF-α-Inhibitoren.2, 8 Patienten mit schwerer CU müssen stationär behandelt werden. Standardtherapie sind Kortikosteroide i.v., wobei man möglichst schon ab dem dritten Tag der Steroidtherapie mögliche Alternativen erwägen sollte, falls der Patient auf die Behandlung nicht anspricht. Optionen sind beispielsweise Biologika, Tacrolimus oder Ciclosporin. Außerdem ist auf adäquaten Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten, Thromboseprophylaxe und Behandlung der Anämie zu achten. Tritt nach maximal einer Woche keine Besserung ein, sollte über einen chirurgischen Eingriff nachgedacht werden.8

Autor:
Prof. Dr. med. Stephan Vavricka
Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie
FMH Spez. Hepatologie
Zentrum für Gastroenterologie und Hepatologie AG
Zürich

1 Adamina M et al.: ECCO guidelines on therapeutics in Crohn’s disease: surgical treatment. J Crohns Colitis 2020; 14: 155-68


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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