18. Oktober 2021

Funktionelle Störungen des Magen-Darm-Trakts

Reizdarmsyndrom neu (?) betrachtet

Beim Reizdarmsyndrom (RDS) „tut sich was“. Zunehmend wird der empirisch schon lang beobachtete Zusammenhang zwischen Psyche/Emotionalität und Veränderungen des Magen-Darm-Trakts mit pathophysiologischen Erklärungen unterlegt. „Brain-gut axis“ oder „gut-brain axis“ ist der übliche Anglizismus hierfür. Auch eine breite Öffentlichkeit nimmt dies wahr oder wird durch eine PR-Maschinerie mit vermeintlich sinnvollen Ansätzen für Diagnostik und Therapie unter Beschuss genommen, wobei besonders das Darmmikrobiom stark im Fokus steht.

Demnächst ist die endgültige Publikation der S3-Leitlinie (LL) zum Reizdarmsyndrom (RDS) zu erwarten. Breiten Platz darin werden die Themenbereiche „Mikrobiom“ und pathophysiologische Ansätze zum Wechselspiel Darm/Hirn haben. Damit rückt deren Beziehung in einem bio-psycho-sozialen Krankheitsgeschehen ins Zentrum, dies markiert den endgültigen Abschied vom dichotomen Erklärungsmuster „Soma oder Psyche“. Es ist ein verdienstvoller Ansatz der LL, das RDS über die kontinuierlich veränderten Rom-Kriterien hinaus einzugrenzen und den Versuch zu unternehmen, es einerseits gegenüber vorübergehenden Befindlichkeitsstörungen und andererseits gegenüber definierten Krankheitsbildern und deren Therapie abzugrenzen (Tab. 1).1

Bis hin zur Verwendung in den Produktnamen hat das Stichwort „Reizdarm“ weite Verbreitung gefunden. Hersteller verkünden mit Stolz, dass sie durch sogenanntes Endkundenmarketing zwei Millionen „neue Patienten“ generiert haben.2 „Kunden“ wäre wohl korrekter. In einem Sektor, in dem auch die medizinisch indizierten Präparate (z.B. Probiotika) meist aus der Rubrik „Nahrungsergänzungsmittel“ (NEM) und nicht Arzneimittel (AM) stammen, gestaltet sich diese Abgrenzung schwer.

Der „gemanagte Darm“ als Ergebnis einer fehlgeleiteten Erwartungshaltung: Patienten auch davor zu bewahren, steht am Anfang jeder weiterführenden Maßnahme und darf nicht als Normalzustand suggeriert werden.

Diagnostik: Haus- und Facharzt Hand in Hand

In der LL wird die Abgrenzung zu definierten Krankheitsbildern beschrieben.1 Neben der Abgrenzung zu kurzdauernden und die Alltagsfunktionalität nicht wesentlich beeinflussenden Symptomepisoden ist auch der qualifizierte Ausschluss definierter Erkrankungen wichtig. Hier beginnt wesentlich das gute Zusammenspiel zwischen hausärztlichem Primärversorger und der (gastroenterologischen) Facharztebene.

Die Basisdiagnostik, zum Beispiel mikrobiologische Stuhluntersuchungen, wird dabei häufig beim Hausarzt erfolgen und es sei hier besonders auf die Präanalytik verwiesen. Die Verarbeitung der Stuhlprobe innerhalb von 24 Stunden ist sicherzustellen, da es ansonsten zu Fehldiagnosen kommen kann. Prof. Martin Raithel, Erlangen, referierte hierzu bei der Tagung der Gesellschaft für Gastroenterologie Bayern (GfGB) die Kasuistik einer lange Jahre als RDS fehldiagnostizierten chronischen Salmonellose. Dies kann auch Folge einer fehlerhaften Präanalytik sein.

„Iatrogene Chronifizierung“ vermeiden

„Einmal ordentlich“ sollte das Konzept der (Ausschluss-)Diagnostik bei vermutetem RDS sein. Die wichtigsten Elemente zeigt ein Flussdiagramm der RDS-LL in der Abbildung.

Abb.: Diagnostischer Weg bei vermutetem Reizdarmsyndrom (mod. nach [1]): Der Grundsatz beim diagnostischen Vorgehen muss der möglichst verlässliche Ausschluss maligner (v.a. gastrointestinaler und gynäkologischer) Ursachen, entzündlicher (CED!) Krankheiten sowie einer Zöliakie sein. Optional kann je nach individuellen Gegebenheiten eine weiterführende Diagnostik eingeleitet werden.

Einer Chronifizierung durch die ständige Wiederholung von Untersuchungen muss dagegen wirksam vorgebeugt werden. Diese Warnung wird mit hohem Empfehlungsgrad in der LL zum RDS sehr deutlich betont. Wenn nach kompletter Diagnostik immer wieder Folgeuntersuchungen in die Wege geleitet werden, ist dies möglicherweise eher Ausdruck einer kommunikativen Hilflosigkeit im Management dieser Patienten. Ist die Arzt-Patienten-Beziehung nicht stabil und vertrauensvoll, fördert dies eine iatrogene Chronifizierung. Denn einerseits erschöpft sich das „Kümmern“ oft in der ständigen Wiederholung von Untersuchungen. Andererseits wird das Ansinnen der Betroffenen für eine solche Wiederholungsdiagnostik nicht durch eine geduldige Beziehungsarbeit aufgefangen. Dazu trägt auch das Klima in der Einrichtung bei, in der die Patienten zum Beispiel in Empfang genommen werden (s. Praxis-Tipp).

Auch Strukturen, die von den Patienten eigenständig aufgesucht werden, wie Notaufnahmen von Kliniken, fördern das Risiko einer solchen iatrogenen Chronifizierung und Frustration. Die Patienten benötigen unbedingt eine stabile Beziehung zu ihrem betreuenden (Haus-)Arzt mit einem beiderseits akzeptierten Krankheitsverständnis. Strukturen, in denen die Patienten üblicherweise nicht bekannt sind, sollten erst gar nicht aufgesucht werden. Im Deutschen Ärzteblatt wurde eine Kohortenstudie publiziert, die zeigt, dass bei Patienten mit RDS die Gefahr (risikobeladener) Überdiagnostik besteht. Dies vor allem, wenn die hausärztliche Ebene ausgeschaltet oder übergangen wird.3

Risikogruppen leichter erkennen

Ein Blick in die S3-LL „Funktionelle Körperbeschwerden“ zeigt ergänzend zur spezifischen RDS-LL einen guten und praktikablen Weg auf, Patienten mit diagnostiziertem RDS – unabhängig von der führenden Symptomatik – nach Risikogruppen einzuschätzen (Tab. 2).4

Während bei der „grünen Gruppe“ vor allem die edukativen Basismaßnahmen und Bestärkung der aktiven Bewältigungsressourcen wichtig sind, kommen mit zunehmender Beteiligung der psychosozialen Elemente andere Beteiligte in einem Versorgungsnetz ins Spiel, bis hin zur Einleitung von psychotherapeutischen Maßnahmen.

Aus „gut-brain axis“ wird „brain-gut axis“

Die wesentliche Herausforderung für den Umgang mit den Patienten ist es, nicht zu übersehen, dass eine grundlegend andere Herangehensweise nötig ist. Die sensible Wahrnehmung eventueller schwerwiegender Erkrankungen ist, neben der Abgrenzung zu einer fehlgeleiteten Normalitätserwartung, essenziell beim Management von RDS-Patienten. Dies betrifft die Abgrenzung zu somatischen Entitäten sowie die Wahrnehmung von psychiatrischen Grund- und Begleiterkrankungen.

Zur Screening-Diagnostik können Fragebögen hilfreich sein, etwa die „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS-D), die auch in einer deutschsprachigen Variante verfügbar ist.5

Fazit: Auf den Arzt kommt es an

So sehr pathophysiologische Erkenntnisse neue Erklärungsmodelle für die „brain-gut axis“ liefern: Die wichtigste Facette eines erfolgreichen Managements bleibt der erfahrene, geduldige und empathische Arzt. Eigentlich eine gute Erkenntnis.

Medikamente symptomabhängig einsetzen

Nach der beschriebenen Abgrenzung bleibt dennoch die Herausforderung, eine symptomlindernde Therapie einzuleiten. Auch hier bietet die neue RDS-LL Struktur und pragmatische Empfehlungen, indem sie symptombezogen die aktuellen Optionen aufführt (Tab. 3).1

Deutlicher als bisher betont die LL die Bezüge zum Mikrobiom, indem – vor allem beim Leitsymptom „Blähung“ – sowohl antibiotische (Rifaximin) als auch probiotische Ansätze dargestellt werden (Tab. 3).1

KeyPoints

  • Die Behandlung von Patienten mit funktionellen Darmbeschwerden bleibt herausfordernd.

  • Mit edukativen Ansätzen müssen falsche Normalitätserwartungen korrigiert, aktive Bewältigungsstrategien gefördert und Patienten vor suggestiven Marketingstrategien bewahrt werden.

  • Vor allem Patienten mit einem schweren Krankheitsverlauf bedürfen einer hohen Aufmerksamkeit sowie einer stabilen und empathischen Beziehung zu ihren Therapeuten.

Autor:
Dr. med. Markus Ewald
Chefarzt Innere Abteilung
Krankenhaus St. Josef
Schweinfurt

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Update S3-Leitlinie „Reizdarmsyndrom“ AWMF-Reg.-Nr. 021-016, Konsultationsfassung Juni 2020

2 www.deutsche-apotheker-zeitung.de/artikel/2016/05/02/noweda-kritisiert-vermarktungsmethoden

3 Schneider A et al. Somatoforme Störungen und potenziell schädliche Interventionen in der ambulanten Versorgung, Dtsch Artztebl Int 2021; 118: 425–31

4 S3 Leitlinie „Funktionelle Körperbeschwerden“ AWMF-Reg.-Nr. 051-001, 7/2018

5 Hermann-Lingen C: Hospital anxiety and depression scale – Deutsche Version (HADS-D). Göttingen, Hogrefe, 1995


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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