© skynesher E+

2. April 2020

Risikofaktoren in der Pankreaschirurgie

<p class="article-intro">Operationen an der Bauchspeicheldrüse stellen hohe Anforderungen an die betroffenen Patienten und behandelnden Ärzte gleichermaßen, denn diese Eingriffe sind nach wie vor mit einem nennenswerten Risiko für Komplikationen behaftet. Dieses ergibt sich u. a. aus der individuellen Kondition des Patienten, der Erfahrung des chirurgischen Teams sowie krankenhausspezifischen Faktoren.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Zu den Komplikationen bei Operationen an der Bauchspeicheldr&uuml;se z&auml;hlen Chirurgie-bedingte Komplikationen, insbesondere Pankreasfisteln, Blutungen, Anastomoseninsuffizienz am Pankreas, am Gallengang oder an der Magenanastomose, Infektionen, Magenentleerungsst&ouml;rung und Infektionen, weiters allgemeine medizinische Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems (Myokardinfarkt, Herzrhythmusst&ouml;rung etc.), thromboembolische Ereignisse, allen voran die Pulmonalembolie, und metabolische Entgleisungen, wie etwa Hyperglyk&auml;mie. All diese Komplikationen bestimmen die perioperative Morbidit&auml;t und Sterblichkeit nach einer Operation. Nicht zuletzt sind auch eine nichtradikale Resektion und ein fr&uuml;hes Rezidiv bzw. Fortschreiten der Erkrankung in den ersten Monaten nach der Operation ein unerw&uuml;nschtes Ergebnis der chirurgischen Behandlung, dessen Risiko gemessen und wenn m&ouml;glich reduziert werden sollte.</p> <h2>Patientenspezifische Risikofaktoren</h2> <p>Was sind nun die Faktoren, die das Eintreten von Komplikationen bzw. unerw&uuml;nschten Ergebnissen bestimmen? Risikofaktoren in der Pankreaschirurgie k&ouml;nnen von dem Patienten, dem Eingriff bzw. dem chirurgischen Team sowie vom Krankenhaus bzw. dem multiprofessionellen, interdisziplin&auml;ren Team ausgehen. Risikofaktoren f&uuml;r Komplikationen seitens des Patienten sind Alter, zus&auml;tzliche Erkrankungen (Herz, Kreislauf, Nieren), allgemeine Schw&auml;che bzw. Gebrechlichkeit, Mangelern&auml;hrung, Fettsucht (insbesondere Fettsucht bei gleichzeitigem Muskelschwund) und bestimmte Diagnosen der Bauchspeicheldr&uuml;senerkrankung, die mit einem weichen Gewebe und zartem Gang einhergehen (Tab. 1).<br /> Obwohl das hohe Lebensalter (&uuml;ber 80 Jahre) an sich nicht als Kontraindikation f&uuml;r eine Pankreasoperation angesehen wird, stellt es insgesamt einen Risikofaktor dar. Das ist insofern erkl&auml;rbar, als mit fortgeschrittenem Alter auch die H&auml;ufigkeit zus&auml;tzlicher Erkrankungen sowie von allgemeiner Gebrechlichkeit und Mangelern&auml;hrung zunimmt und dies insgesamt eine ung&uuml;nstige Ausgangssituation f&uuml;r eine gro&szlig;e Operation und multimodale Behandlung beim Pankreaskarzinom ergibt. Andererseits gibt es zahlreiche Erfahrungen in Bezug auf fitte Patienten &uuml;ber 80, die ohne jegliches Problem den Eingriff und die nachfolgende Behandlung gemeistert haben. Eine individuelle und realistische Einsch&auml;tzung ist im Einzelfall wesentlich zur Beurteilung des Risikos.<br /> Mangelern&auml;hrung und eine ung&uuml;nstige K&ouml;rperzusammensetzung, d. h. Fettsucht (Adipositas) zusammen mit einem Verlust an Muskelmasse (Sarkopenie), haben einen wesentlichen Einfluss auf das Auftreten von Komplikationen im perioperativen Verlauf und auch auf die Prognose bei Karzinompatienten. Deshalb gibt es aktuell verschiedenste Bestrebungen, sowohl die Mangelern&auml;hrung im Verlauf der Behandlung und Vorbereitung auf die Operation zu behandeln als auch ung&uuml;nstiger K&ouml;rperzusammensetzung durch gezieltes Training entgegenzuwirken (Pr&auml;habilitation).<br /> Folgende Diagnosen sind mit einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r das Auftreten postoperativer Komplikationen nach Pankreasresektion verbunden: Tumoren der Papille und der Ampulla Vateri, des Duodenums, neuroendokrine Tumoren und Zysten. Bei all diesen Tumoren kommt es selten zu einem Aufstau des Sekretabflusses aus dem Bauchspeicheldr&uuml;sengang und auch seltener zum Gallestau im Vergleich zum Pankreaskarzinom. Damit findet sich ein weiches Pankreasgewebe mit zartem Pankreasgang und mitunter auch ein zarter Gallengang f&uuml;r die Anastomosen, welche damit schwieriger anzulegen und mit einem erh&ouml;hten Risiko der Undichtheit verbunden sind. Obwohl man diesen Umstand als solchen nicht &auml;ndern kann, so ist es wichtig, dies in der OP-Planung zu ber&uuml;cksichtigen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Onko_2002_Weblinks_jat_onko_2002_s26_tab1_schindl.jpg" alt="" width="275" height="559" /></p> <h2>Die gef&uuml;rchtete Pankreasfistel</h2> <p>Das Auftreten einer klinisch relevanten Pankreasfistel ist eine gef&uuml;rchtete Komplikation nach Bauchspeicheldr&uuml;senkopf- Resektion, weil dadurch der postoperative Heilungsverlauf verz&ouml;gert und der Krankenhausaufenthalt verl&auml;ngert wird. Dar&uuml;ber hinaus kann die Fistel Ursprung f&uuml;r weitere Komplikationen, wie Blutung und Sepsis, sein. Ein typischer Risikofaktor f&uuml;r das Auftreten einer Pankreasfistel ist neben einem weichen Pankreasgewebe, dem zarten Pankreasgang und bestimmten Diagnosen auch ein hoher intraoperativer Blutverlust als Ausdruck eines komplizierten Operationsverlaufs.<br /> Diese Faktoren sind im &bdquo;Fistula Risk Score&ldquo; (FRS) (Tab. 2) zusammengefasst. Je nach Auspr&auml;gung werden Risikopunkte vergeben, welche in Summe das Risiko f&uuml;r das Auftreten einer Pankreasfistel ausdr&uuml;cken (Berechnung online unter https:// www.pancreasclub.com/calculators/fistula-risk-score-calculator/). Einen Surrogatparameter f&uuml;r weiches Pankreasgewebe stellt der Body-Mass-Index (BMI) dar. Je h&ouml;her dieser ist, desto wahrscheinlicher ist das Pankreasgewebe fettreich und entsprechend weich.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Onko_2002_Weblinks_jat_onko_2002_s26_tab2_schindl.jpg" alt="" width="275" height="232" /></p> <h2>Das chirurgische Team und der Eingriff selbst</h2> <p>Weitere Risikofaktoren in der Pankreaschirurgie sind eingriffspezifisch bzw. k&ouml;nnen vom chirurgischen Team ausgehen (Tab. 1). Demnach geht eine geringe pers&ouml;nliche Erfahrung in der Pankreaschirurgie mit verl&auml;ngerter Operationszeit, st&auml;rkerem intraoperativem Blutverlust, Pankreasfisteln und einem Anstieg der Zahl an perioperativen Komplikationen einher. Eine geringe Fallzahl pankreaschirurgischer Eingriffe an einer Abteilung ist mit einer erh&ouml;hten perioperativen Sterblichkeit assoziiert. Allgemein g&uuml;ltige Richtwerte, ab denen Pankreaschirurgie &bdquo;sicher&ldquo; durchgef&uuml;hrt werden kann, gibt es nicht, jedoch zeigt eine Studie deutlich, dass wahrscheinlich nach 50 Operationen insgesamt die individuelle Lernkurve f&uuml;r den einzelnen Chirurgen abflacht und zwischen 10 und 20 Eingriffen pro Jahr in einem Zentrum die Sterblichkeit abnimmt. Auch die individuelle Fallzahl pro Jahr ist relevant f&uuml;r die Risikoverminderung, sie liegt bei 5 Operationen.<br /> Aktuell wird die individuelle technische Geschicklichkeit bei standardisierten Operationsschritten gemessen und in Bezug auf den Zusammenhang mit dem Auftreten von Komplikationen wie Pankreasfistel ausgewertet.</p> <h2>Krankenhausspezifische Risikofaktoren</h2> <p>Wesentlich f&uuml;r ein gutes Gesamtergebnis nach der Operation ist ein unkomplizierter intraoperativer Verlauf, ohne Blutverlust und mit z&uuml;gigem Operationsfortschritt. Andererseits ist ein hoher intraoperativer Blutverlust, sei es aufgrund der Komplexit&auml;t des Eingriffs oder wegen mangelnder Erfahrung des OP-Teams oder aufgrund der Kombination beider Faktoren, mit dem Auftreten von Komplikationen verbunden (Tab. 1). In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Komplexit&auml;t eines Eingriffs nach M&ouml;glichkeit pr&auml;operativ realistisch einzusch&auml;tzen und mit der Erfahrung des Operationsteams abzugleichen sowie gegebenenfalls bestimmte Operationen an ein Zentrum mit mehr Erfahrung in einer bestimmten Operation zu &uuml;berweisen.<br /> Sobald eine oder mehrere Komplikationen auftreten, ist es entscheidend, diese rasch zu erkennen und ad&auml;quat zu behandeln. Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Auftreten von Komplikationen in &bdquo;High volume&ldquo; Zentren &auml;hnlich hoch ist wie in &bdquo;Low volume&ldquo; Zentren. Der entscheidende Unterschied liegt aber darin, dass in spezialisierten Zentren mit hoher Patientenzahl die Komplikationen von einem multiprofessionellen Team rasch korrekt erkannt und interdisziplin&auml;r behandelt werden (&bdquo;escalation of care&ldquo;), sodass die Patienten aus der Komplikation gerettet werden und nicht daran sterben (&bdquo;failure to rescue&ldquo;). Die Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen innerhalb einer Abteilung sowie verschiedener F&auml;cher innerhalb eines Krankenhauses ist stark von der j&auml;hrlichen Patientenzahl und der daraus entstehenden Erfahrung abh&auml;ngig. In Krankenh&auml;usern mit einer niedrigen Fallzahl fehlt h&auml;ufig diese Erfahrung, um in schwierigen Situationen rasch und ad&auml;quat zu behandeln.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Es ist m&ouml;glich, zahlreiche Risikofaktoren in der Pankreaschirurgie (Tab. 3), sei es seitens des Patienten, der Operation und des chirurgischen Teams sowie in Bezug auf die Bedingungen im Krankenhaus, zu identifizieren und f&uuml;r eine gegebene Situation individuell zu berechnen, wie am Beispiel der Pankreasfistel, oder abzusch&auml;tzen, wie anhand der Komplexit&auml;t des Eingriffs und der Erfahrung des Zentrums. Dabei ist der bewusste Umgang mit Risikofaktoren entscheidend f&uuml;r die Vorbeugung oder erfolgreiche Behandlung von Komplikationen. Dar&uuml;ber hinaus gibt eine realistische Einsch&auml;tzung des perioperativen Risikos im Einzelfall die M&ouml;glichkeit einer balancierten Abw&auml;gung von Nutzen und Risiko eines Eingriffs (wichtig bei kleinen Zysten und neuroendokrinen Tumoren) und entsprechender Aufkl&auml;rung des Patienten.</p> </div> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Onko_2002_Weblinks_jat_onko_2002_s26_tab3_schindl.jpg" alt="" width="275" height="172" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
Autor(en):
Univ.-Prof. Dr. Martin Schindl

Koordinator der Pancreatic Cancer Unit (PCU)<br> des Comprehensive Cancer Centers (CCC)<br> Universitätsklinik für Chirurgie<br> Medizinische Universität Wien – AKH<br> E-Mail: martin.schindl@meduniwien.ac.at

Neueste Artikel