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6. September 2022

Was tun, wenn die Behandlung nicht anschlägt?

Therapierefraktäres Sodbrennen

Refluxbeschwerden (Sodbrennen, saures Aufstoßen, Regurgitation) kennt jeder zweite Erwachsene. Etwa 20% oder mehr leiden so stark, dass diese Beschwerden Krankheitswert haben. Protonenpumpeninhibitoren (PPI) gelten dann als Medikamente der ersten Wahl, aber sie wirken nur bei jedem Zweiten ausreichend.1 Diagnostik und Therapie können in solchen Fällen herausfordernd sein. Wertvolle Hinweise gibt die neue Leitlinie der DGVS.

Warum spricht Sodbrennen nicht auf eine Therapie an? Üblicherweise werden zur Behandlung von Sodbrennen – neben Allgemeinmaßnahmen – Medikamente eingesetzt, die:

  • die Säureproduktion hemmen (PPI, H2-Rezeptorantagonisten)

  • die Säure binden (Antazida)

  • Refluxereignisse hemmen und einen gewissen Schleimhautschutz in der Speiseröhre versprechen (Alginate).

Man geht also davon aus, dass ein Reflux aus dem Magen in die Speiseröhre die Ursache der Beschwerden ist und im Refluat besonders die Säure eine wichtige Rolle spielt.

In einer großen US-Studie konnte gezeigt werden, dass nur bei 39% aller Patienten mit PPI-refraktärem Sodbrennen eine Refluxkrankheit (GERD) zugrunde liegt. Häufigste Ursache war sogenanntes funktionelles Sodbrennen, also Beschwerden unabhängig von Reflux und anderen Ösophaguserkrankungen. In 11,5% der Fälle fand sich eine andere Krankheit.2 Dies erklärt, warum PPI nicht immer wirken, denn sie hemmen spezifisch die Säureproduktion, nicht aber Reflux. Sie können daher nur dann hinreichend wirken, wenn die Säureexposition der Speiseröhre der dominierende Pathomechanismus ist.

Für Refluxsymptome sind neben dem pH-Wert weitere Faktoren wichtig, zum Beispiel die Häufigkeit von Refluxereignissen, Clearance des Ösophagus und Resistenz oder Sensitivität der Schleimhaut (Tab.). Basierend auf diesem Schema lässt sich die komplexe Pathogenese von Refluxsymptomen in Ansatzpunkte für die Therapie übersetzen.

Management von Refluxbeschwerden – was sagt die Leitlinie 2022?

Am Anfang der Therapie sollen immer Allgemeinmaßnahmen stehen. Gesichert sind Gewichtsreduktion (bei Übergewicht), Lebensstilmodifikationen, Schlafen auf einer schiefen Ebene oder in Linksseitenlage und Zwerchfelltraining durch Bauchatmung. Diese Maßnahmen sind – konsequent eingesetzt – oft wirksamer als Medikamente. So konnte beispielsweise in einer aktuellen Studie gezeigt werden, dass der tägliche Konsum von Heilwasser Refluxbeschwerden deutlich häufiger und besser kontrolliert als ein „Placebo-Mineralwasser“.

Eine primäre Endoskopie ist nur erforderlich, wenn Alarmsymptome wie Dysphagie, ungewollte Gewichtsabnahme, Blutungszeichen, eine Familienanamnese für Karzinome des oberen Verdauungstrakts oder langjährige, vor allem auch nächtliche Refluxbeschwerden vorliegen. In diesen Fällen ist die Wahrscheinlichkeit einer schwerwiegenden Manifestation der GERD (schwere Ösophagitis, peptische Striktur, Barrett-Metaplasie, Adenokarzinom) erhöht. Insgesamt sind allerdings weniger als 10% der GERD-Patienten und weniger als 5% der Patienten mit Refluxbeschwerden davon betroffen. Alle anderen Manifestationen der GERD wie nichterosive Refluxkrankheit (NERD) und leichte erosive Ösophagitis (Los-Angeles-Grad A und B) sind keine unmittelbare Gefährdung für den Patienten und auch nur in Ausnahmefällen progredient.

Medikamentöse Therapie der ersten Wahl für nicht abgeklärte Refluxbeschwerden sind weiterhin PPI. Allerdings ist dies kein Muss: Falls mit anderen Medikamenten eine aus Patientensicht zufriedenstellende Symptomkontrolle erzielt werden kann, genügen diese sowohl für das Akut- als auch für das Langzeitmanagement. Eine Übertherapie soll unbedingt vermieden werden!

Gelingt mit Allgemeinmaßnahmen und medikamentöser Therapie einschließlich Dosissteigerung auf PPI zweimal täglich keine ausreichende Kontrolle, dann sollte eine weiterführende Diagnostik erfolgen (Abb.).

Abb.: Algorithmus zum Management von Refluxbeschwerden in der täglichen Praxis

Weiteres Vorgehen bei PPI-refraktären Refluxbeschwerden

Es gilt festzustellen, ob den Symptomen eine GERD oder eine andere Erkrankung zugrundeliegen. Bei einer GERD stellt sich dann die Frage, warum PPI in diesem Fall nicht wirken und wie man die Therapie optimieren könnte.

Die Diagnose einer GERD ist schwierig.3 Es gibt keinen singulären diagnostischen Goldstandard. Endoskopisch sind nur schwere Refluxösophagitiden (Los-Angeles-Grad C und D) und ein histologisch gesicherter Barrett-Ösophagus (>1cm Länge) beweisend. Mittels Histologie aus dem Plattenepithel können Erkrankungen wie eine eosinophile Ösophagitis nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. In allen anderen Fällen benötigt man zusätzlich spezialisierte Untersuchungen, um eine GERD mit hinreichender Sicherheit zu diagnostizieren oder auszuschließen. Eine wichtige Rolle spielt dabei eine 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie. Damit können alle Refluxereignisse unabhängig von ihrer Qualität und ihrem pH-Wert erfasst und mit Symptomen korreliert werden. Die hochauflösende Manometrie wird benötigt, um die Funktion der Sphinkteren und des tubulären Ösophagus zu analysieren. Besondere Bedeutung hat dabei der Ausschluss anderer Erkrankungen der Speiseröhre, die ebenfalls „Sodbrennen“ hervorrufen können (z.B. Achalasie).

Praktisch geht man so vor, dass die ohnehin unwirksame PPI-Therapie beendet wird. Nach drei bis vier Wochen erfolgt dann eine Endoskopie mit Histologie. Falls sich dadurch keine Ursache eindeutig identifizieren lässt, empfiehlt sich im nächsten Schritt eine hochauflösende Manometrie und – falls auch diese keine Erklärung liefert – eine 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie. Mit diesem Strauß an Maßnahmen lässt sich im Regelfall eine korrekte Diagnose stellen, die dann Basis für eine (erfolgreiche) Therapie ist.

Therapie von refraktären Refluxbeschwerden

Zunächst sollte durch eine gezielte Anamnese geklärt werden, welche Symptome denn tatsächlich aus Patientensicht unzureichend kontrolliert sind. Das hat folgende Hintergründe:

  • Viele Patienten mit Refluxbeschwerden/GERD haben Begleiterkrankungen wie Reizmagen oder Reizdarm, die oftmals nicht auf PPI oder andere Antireflux-Medikamente ansprechen. Etwa 20% weisen auch eine Somatisierungsstörung auf, kenntlich an 17 oder mehr beklagten Symptomen.

  • „Stiller Reflux“ ist ein Hype in Internetforen. Patienten verstehen hierunter Symptome im Rachen- oder Kehlkopfbereich wie Globus, Brennen, Stimmprobleme, Schleimansammlungen u.a.m. Diese Symptome sind in den meisten Fällen nicht Folge eines gastro-ösophago-pharyngealen Refluxes, auch wenn ungeeignete Methoden wie Scores, eine Laryngoskopie und eine pharyngeale pH-Metrie (Restech) dies suggerieren.

  • Reflux per se lässt sich durch PPI nicht verhindern. Dementsprechend wird eine Regurgitation im Regelfall auch nicht verhindert.

Im nächsten Schritt ist zu entscheiden, ob eine GERD vorliegt. Sollte dies nicht der Fall sein, ist die entsprechende Grundkrankheit zu behandeln. Im Fall einer GERD gibt es eine Reihe von sinnvollen Therapieoptionen, die sich aus der Tabelle ergeben. Beginnen sollte man immer damit, die Allgemeinmaßnahmen auszuschöpfen.

Optimierung der PPI-Therapie

PPI sollen etwa 30Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden. Sie sind nicht untereinander austauschbar, wenn als Kriterium die Beeinflussung der gastralen Azidität zugrunde gelegt wird: Esomeprazol 40mg ist der wirksamste PPI, Pantoprazol die schwächste Substanz, alle anderen liegen dazwischen. Eine optimale Therapie sind 2x40mg Esomeprazol. Sprechen die Symptome darauf nicht an, spielt Säure eine untergeordnete oder gar keine Rolle.

Unterschied zwischen Heil- und Mineralwasser

Heilwasser gilt als Arzneimittel und unterliegt dem Arzneimittelgesetz. Um zugelassen zu werden, muss es vorbeugende, lindernde und heilende Wirkungen haben, die wissenschaftlich nachgewiesen sind. Ansonsten gelten dieselben Kriterien wie für Mineralwasser. Auf dem Etikett sind neben den Inhaltsstoffen auch Anwendungsgebiete und Trinkempfehlungen angegeben.

Natürliches Mineralwasser muss hohe Qualitätsanforderungen erfüllen und wird streng kontrolliert. Es stammt aus unterirdischen, vor Verunreinigung geschützten Wasservorkommen und zeichnet sich durch einen typischen Gehalt an Mineralstoffen und Spurenelementen mit/ohne Kohlensäure aus. Auf dem Etikett muss ein Analysenauszug die wichtigsten Inhaltsstoffe inklusive Mengenangaben auflisten.

„Add-on“-Therapie

Bei partiellem, aber unzureichendem PPI-Response kann eine Kombinationstherapie sinnvoll sein. Diese sollte pathophysiologisch begründet und im Idealfall durch entsprechende Studien validiert worden sein. Unter Berücksichtigung dieser Aspekte ist folgende Empfehlung möglich:

  • Sinnvolle Kombinationspartner:
    - Alginat (Acid-Pocket + Schleimhautschutz)
    - Baclofen (tonisiert unteren Ösophagussphinkter, reduziert Refluxepisoden)
    - Mukosaprotektion (Chondroitinsulfat–Hyaluronsäure)
    - Neuromodulation (TCA, SSRI, SNRI)

  • Theoretisch ja, aber keine (genügende) Evidenz verfügbar:
    - H2-Blocker zur Nacht
    - Gallensäurebinder
    - Sucralfat
    - Antazida, Heilerde, Feigenextrakt
    - Pregabalin, Gabapentin

  • Nicht sinnvoll:
    - Prokinetika (ggf. Versuch bei verzögerter Magenentleerung möglich)

Im Einzelfall ist auch eine Tripeltherapie möglich. Allerdings sollte man in derartigen Fällen immer auch über eine Antirefluxintervention nachdenken.

Antirefluxintervention

Eine Antirefluxoperation, speziell eine Fundoplicatio, hat einen schlechten Leumund. Das begründet sich zum einen durch postoperative Probleme wie Dysphagie, Gasbloat-Syndrom und Diarrhö und zum anderen durch Rezidive im langfristigen Verlauf mit erneuter Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie. Hierfür gibt es viele Gründe. Entscheidend für den Erfolg und das Risiko dieser Operation ist vor allem die operative Erfahrung: Nur wer das oft genug macht, wird auch gute Ergebnisse erwarten können (Zentrums-Chirurgie).

Aufgrund der Nachteile der klassischen Antirefluxchirurgie geht die Suche nach Alternativen unaufhörlich weiter. Aktuell können in ausgewählten Fällen endoskopische Verfahren (im Rahmen der Magenspiegelung) als sogenannte Endoplicatio (GERD-X) angeboten werden. Operativ wurden und werden Verfahren wie die Rekonstruktion mit Fixierung des Situs (RefluxStop), die Implantation eines Magnetrings (Linx) oder auch elektrische Stimulationen des unteren Ösophagussphinkters (EndoStim, aktuell nicht verfügbar) in entsprechenden Zentren evaluiert.

Gerade bei PPI-refraktärem Sodbrennen und gesicherter GERD ist eine Antirefluxoperation allen medikamentösen Therapieoptionen (bis hin zur Tripeltherapie) überlegen.2

KeyPoints

  • Sodbrennen ist ein viszerales Symptom. Diese sind unabhängig vom Trigger, vom Organ oder von der Region, in der sie entstehen.

  • Die GERD ist meist nicht progredient, daher genügt häufig eine Symptombehandlung.

  • Der neue diagnostische Goldstandard bei GERD ist die Kombination aus Endoskopie plus Histologie, 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie und hochauflösender Manometrie.

  • Optimierte PPI-Therapie (nicht alle PPI sind gleich!) und pathophysiologisch begründete Kombinationstherapien verbessern das Management der Refluxsymptome im Rahmen einer GERD.

Autor
Prof. Dr. med. Joachim Labenz
Direktor Medizinische Klinik I
Diakonie Klinikum Jung-Stilling
Siegen

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Labenz J et al.: MMW Fortschr Med 2016;158 Suppl 4: 7–11

2 Spechler SJ et al.: N Engl J Med 2019; 381: 1513–23

3 Labenz J et al.: Internist 2020; 61: 1249–63


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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