© Rattankun Thongbun iStockphoto

2. Mai 2022

Diagnostik und Therapie von Obstipation und Diarrhö

Wenn der Toilettengang zur Qual wird

In der allgemeinärztlichen Praxis werden häufig Patienten mit Durchfall oder Verstopfung vorstellig und hoffen auf rasche Linderung. Wie werden Durchfallerkrankungen sinnvoll abgeklärt? Warum genügt bei Obstipation das Vorgehen nach den Rom-Kriterien nicht? Diese und andere Fragen beantwortete Dr. med. Stephan Baumeler, Leitender Arzt Gastroenterologie/Hepatologie am Kantonsspital Luzern, im Rahmen eines Vortrags in Luzern.

Die Diarrhö wird häufig beschrieben mit „mehr Stuhlgängen als normal während 14 Tagen“ oder mit „mehr als drei weichen oder wässrigen Stühlen pro Tag während mehr als 14 Tagen“. „Die zeitliche Einteilung ist für die Diagnostik und Therapie wegweisend“, erklärte Baumeler. Denn sie ermöglicht die frühzeitige Unterscheidung zwischen akuter (Dauer <14 Tage), persistierender (Dauer 14–30 Tage) und chronischer (Dauer >30 Tage) Diarrhö.

Ein Spezialfall ist die Pseudo-Diarrhö, die mit erhöhter Stuhlfrequenz und normaler Konsistenz einhergeht. Sie kommt beispielsweise nach volumenreduzierender Rektumoperation aufgrund eines Rektumkarzinoms vor. „Die Patienten müssen dauernd auf die Toilette, aber nicht weil sie Durchfall haben, sondern weil sie keine Speicherkapazität mehr haben“, sagte der Experte. Ein weiteres Problem ist die Stuhlinkontinenz. „Aus Schamgefühl sagen viele Patienten, sie hätten Durchfall. Im Gespräch zeigt sich dann aber, dass sie nicht an einer Diarrhö leiden, sondern an einem unwillkürlichen Stuhlabgang.“

Klinische Klassifikation der Diarrhö

Für die Klassifikation von Durchfallerkrankungen ist neben der zeitlichen die klinische Einteilung von Bedeutung. Bei der akuten Diarrhö wird zwischen infektiösen und nicht infektiösen Durchfällen unterschieden. Als Ursache kommen Viren, Bakterien, Substanzen wie Sorbitol und Laxanzien oder ein Reizdarm infrage. Typischerweise ist der Stuhl großvolumig und wässrig. Fieber tritt nur selten auf. Häufig sind jedoch Oberbauchschmerzen, oft auch mit Nausea/Erbrechen.

Deutlich seltener als wässrige akute Durchfälle sind dysenterische, entzündliche Diarrhöen. Die Stühle sind meist kleinvolumig und blutig und werden eher durch Bakterien – vor allem Shigellen, Campylobacter und Salmonellen – verursacht. Gelegentlich kann allerdings auch eine Mesenterialischämie dahinterstecken, ein Strahlenschaden am Darm (typischerweise nach Bestrahlen eines Prostatakarzinoms) oder eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Entzündliche Durchfälle gehen häufig mit Fieber und schmerzhaftem Stuhlgang einher.

Hilfreicher Hämoccult-Test

„Der Hämoccult-Test hilft meistens weiter, um auch bei einem unklaren Durchfall zwischen wässriger und entzündlicher Diarrhö zu unterscheiden“, sagte Baumeler. Er hat einen sehr hohen negativen prädiktiven Wert.1 „Ist das Ergebnis negativ, können wir praktisch sicher sein, dass es sich um keine entzündliche Diarrhö handelt und es keine Antibiotikatherapie braucht“, erklärte der Gastroenterologe. Wenig aussagekräftig ist ein positives Testergebnis, denn bei einer nicht entzündlichen Diarrhö können andere Ursachen zur Blutbeimengung führen. Beispiele sind Hämorrhoiden, die durch die häufigen Toilettengänge gereizt sind, oder durch Erbrechen bedingte Läsionen am gastroösophagealen Übergang.

Für die Stuhl- und Erregerdiagnostik werden in der spezialistischen Praxis zunehmend Multiplex-PCR-Panel eingesetzt.2,3 Sie sind sensitiver als Stuhlkulturen und werden vor allem bei der Suche nach Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien und enterovirulenten E. coli genutzt.

Bei akutem Durchfall genügt meist Flüssigkeit

Die amerikanischen Guidelines empfehlen bei mindestens drei ungeformten Stühlen in 24 Stunden plus Symptomen (Nausea, Krämpfe, Schmerzen) in einem ersten Therapieschritt, Flüssigkeit zu substituieren, eine Magen-Darm-schonende salzhaltige Diät und zusätzlich allenfalls Loperamid zu geben.2

„Steht die Diarrhö im Zusammenhang mit einer Reise und fühlt sich der Patient sehr schlecht, sollte empirisch mit einem Antibiotikum therapiert werden“, sagte Baumeler. In dieser Situation sei die Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine enterotoxische E.-coli-Infektion sehr hoch. Bei nicht reiseassoziierten akuten Durchfällen, die aber mit hohem Fieber einhergehen, empfehlen die Guidelines eine mikrobielle Testung. Kann kein Erreger identifiziert werden, sollte eine empirische Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Für die antibiotische Behandlung bei akuten Durchfallerkrankungen empfehlen die US-Guidelines Fluorchinolone oder Azithromycin.2 „Bei Diarrhö nach einem Aufenthalt in Südostasien sollte Azithromycin verordnet werden, da dort praktisch alle Keime, inklusive Campylobacter, auf Fluorchinolone resistent sind“, betonte Baumeler.

Um Spezialfälle handelt es sich bei Infektionen mit EHEC/ETEC (enterohämorrhagische Escherichia coli/enterotoxinbildende Escherichia coli) und Nahrungsmittelvergiftungen. Sie werden nur symptomatisch behandelt.

Wann ist eine Reiseprophylaxe sinnvoll?

Eine Reiseprophylaxe wird nur bei hohem Risiko empfohlen, zum Beispiel für Patienten nach schweren Krankheiten und für Immunsupprimierte sowie für alle, die in ein Risikoland reisen, wo es kein sauberes Trinkwasser gibt. Als Prophylaxe können Rifaximin (1Tabl./d) oder ein Fluorchinolon gegeben werden. Nicht zu empfehlen sind Prä-, Pro- und Synbiotika.

„Bei den akuten Durchfallerkrankungen von Reiserückkehrern aus Risikoländern handelt es sich meistens um wässrige Diarrhöen“, sagte Baumeler. Die Beschwerden halten mitunter bis zu zwei Wochen an. Etwa 10% entwickeln zudem einen postinfektiösen Reizdarm, der länger persistieren kann. Reiserückkehrer mit leichten Beschwerden sollten eine orale Rehydrierung und Loperamid erhalten, bei schweren Symptomen zusätzlich ein Antibiotikum.

Persistierende und chronische Durchfälle

Bei persistierenden Durchfällen (Dauer 14–30 Tage) ist eine mikrobiologische Testung indiziert, um möglichst eine erregerspezifische Therapie einzuleiten. Weitere Abklärungen wie Serologien, Endoskopien und Bildgebung sind nicht nötig. Anders bei der chronischen Diarrhö, die länger als 30 Tage besteht. „Sie sollte grundsätzlich immer abgeklärt werden und natürlich zwingend immer, wenn ,Red Flags‘ wie Gewichtsverlust, Mangelerscheinungen oder Entzündungszeichen bestehen“, betonte der Gastroenterologe.

Die Diagnostik bei chronischer Diarrhö erfolgt stufenweise (Abb. 1). In einem ersten Schritt wird zwischen wässriger, entzündlicher und fettiger Diarrhö unterschieden. Dann folgt die Laboruntersuchung einschließlich Transglutaminase-IgA und Gesamt-IgA, da immer auch eine Zöliakie ausgeschlossen werden sollte; darüber hinaus ein Resorptionsprofil mit Albumin, Ferritin, Kalzium, Folsäure, VitaminD und VitaminB12. Ein Laktoseintoleranztest wird nur bei Verdacht durchgeführt. „Wichtig ist die Bestimmung des Calprotectins, das Hinweise auf eine Entzündung geben kann“, erläuterte Baumeler. Das Calprotectin sollte möglichst vor der Endoskopie abgenommen werden, weil es nach einer Biopsie etwa vier Wochen lang falsch hoch ist. Je nach Situation muss nach Bakterien und Parasiten gesucht und bei Fettstühlen die Pankreaselastase bestimmt werden.

Abb. 1: Mögliche Abklärungsschritte bei chronischer Diarrhö (nach S. Baumeler)

Eine Überweisung zur Gastroskopie ist bei Verdacht auf eine Zöliakie oder Lamblien indiziert; eine Ileokoloskopie ist angezeigt, wenn eine chronisch-entzündliche Erkrankung, eine mikroskopische Kolitis oder ein ischämisches Geschehen im Vordergrund stehen. Bildgebungen, Laxanzien- und Hormonscreenings, Fasten- und Tryptase-Tests sind speziellen Fällen vorbehalten. Behandelt wird eine chronische Diarrhö wenn möglich spezifisch, etwa mit einer Diät, einem Immunsuppressivum oder einem Antibiotikum.

Bei Obstipation auch an ein ODS denken

Eine Obstipation wird oft anhand der Rom-Kriterien klassifiziert. „Diese sind jedoch unvollständig“, sagte Baumeler. Sie unterscheiden aufgrund des Vorhandenseins von Symptomen nur zwischen funktioneller Obstipation (ohne oder mit nur geringen Schmerzen) und einem Reizdarm vom Obstipationstyp (IBS-C, mit Schmerzen). Die amerikanischen Leitlinien berücksichtigen zusätzlich Defäkationsstörungen, die in der Klinik auch als obstruktives Defäkationssyndrom (ODS) bezeichnet werden. „Das ODS wird anhand von Symptomen und anorektalen Tests definiert und ist deshalb von Bedeutung, weil es im Gegensatz zum Reizdarm und zur funktionellen Obstipation kausal behandelt werden kann“, betonte Baumeler.

Ausgelöst wird ein ODS im Wesentlichen durch anatomische und neurologische Störungen. Als anatomische Ursachen kommen infrage:

  • Enterozele: Sie entsteht, wenn Dünndarm zwischen Rektum und Blase prolabiert; häufig bei hysterektomierten Frauen.

  • Rektozele: Sie kommt typischerweise bei Frauen vor und entsteht, wenn der Darm sich nach anterior ausbuchtet in Richtung vorderer Vaginalwand.

  • Intussuszeption: Diese entsteht durch eine Einstülpung des Darmes in sich selbst (ähnlich einer Socke) und kann, wenn sie ausgeprägt ist, zu einem Rektalprolaps führen.

Unter den neurologischen Ursachen des ODS spielt die dyssynerge Defäkation eine große Rolle. „Bei den betroffenen Patienten führt Pressen zu einer Erhöhung des Druckes im Rektum und gleichzeitig zum Anspannen des Sphinkters. Dadurch kann der Darm nicht oder nicht vollständig entleert werden“, so Baumeler.

Eine anorektale Dyssynergie lässt sich in der Klinik messen und kommt bei 30–60% der Patienten mit einer therapierefraktären Obstipation vor.4,5 Die Ursachen sind in den meisten Fällen unklar.5 Bei fast 20% der Patienten gibt es in der Anamnese einen sexuellen Missbrauch und bei 30% ein Trauma (z.B. Entbindung, Hämorrhoidenoperation, schwerer Unfall, Rückenverletzungen). Oft bestehen die Symptome schon sehr lange, bei 30% bereits seit der Kindheit.

Sinnvolle allgemeinärztliche Abklärung bei Obstipation

„Bei der Obstipation sollten bereits früh strukturelle und metabolische Störungen ausgeschlossen werden“, riet Baumeler. Empfohlen ist ein Basislabor (TSH, HbA1c, Kalzium), eine Koloskopie und eine Abdomensonografie (Abb. 2A).6

„Sind Karzinom, Diabetes mellitus und schwere Schilddrüsenstörungen ausgeschlossen, kann ein Therapieversuch mit einem Quellmittel (z.B. Flohsamenpulver) oder mit Laxativa (z.B. Macrogol) durchgeführt werden“, so der Experte. Vielen Patienten ist damit bereits geholfen. „Bei den anderen sollten weitere Abklärungen folgen, und zwar im ersten Schritt eine anorektale Manometrie“, so Baumeler (Abb. 2B). Fällt diese pathologisch aus, kann die Defäkationsstörung zielgerichtet behandelt werden: bei einer anatomischen Ursache mit einer Pessartherapie oder einer Operation, bei einer Dyssynergie mit Physiotherapie mittels Biofeedback.

Abb. 2: Abklärung der Obstipation. A: sinnvolle Abklärungsschritte beim Hausarzt; B: spezielle Abklärung (adaptiert nach Bharucha et al.)6

Sind strukturelle und metabolische Störungen ausgeschlossen, wird die medikamentöse Therapie ausgebaut (z.B. mit Linaclotid, Prucaloprid). „Wichtig für die Praxis ist: Je invasiver die Therapie ist, desto umfassender muss auch die Diagnostik sein“, so Baumeler.

KeyPoints

  • Eine routinemäßige empirische Antibiotikatherapie wird nicht empfohlen, außer bei einer schweren Reisediarrhö.

  • Endoskopische, serologische und laborchemische Abklärungen werden bei akuter und persistierender Diarrhö (Dauer 14–30 Tage) nicht empfohlen.

  • Mikrobiologische Abklärung (am besten mit Multiplex) ist bei schwerer entzündlicher Diarrhö (ohne Reiseanamnese) und bei wässriger Diarrhö mit Fieber von mehr als drei Tagen Dauer indiziert.

  • Auch wenn in den Rom-Kriterien nicht aufgeführt, sollten bei Obstipation strukturelle und metabolische Ursachen frühzeitig ausgeschlossen werden.

  • Das obstruktive Defäkationssyndrom (ODS) und auch die anorektale Dyssynergie sind häufiger als gemeinhin angenommen.

  • Bringen Koloskopie, Labor und ein Therapieversuch bei Obstipation keinen Erfolg, sollte als erster spezialisierter Test eine Funktionstestung durchgeführt werden.

Bericht: Claudia Benetti, Medizinjournalistin

FomF Hausarztmedizin, Luzern (Livestream)

1 McNeely et al.: Am J Trop Med Hyg 1996; 55: 430–3

2 Riddle MS et al.: Am J Gastroenterol 2016; 111: 602–22

3 Fan K et al.: J Clin Microbiol 1993; 31: 2233–5

4 Preston DM et al.: Dig Dis Sci 1985; 30: 413–8

5 Rao SS et al.: J Neurogastroenterol Motil 2016; 22: 423–35

6 Bharucha AE et al.: Gastroenterology 2013; 144: 211– 7


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
Neueste Artikel
Chronische Obstipation

Starke Beeinträchtigung der Lebensqualität

Die chronische Obstipation gehört zu den häufigsten Gesundheitsstörungen in Deutschland und ist durch ein vielfältiges Symptomspektrum charakterisiert. Die Lebensqualität ist meist stark ...

Leberzirrhose

PPI – nicht nur unerwünschte Wirkungen

Die Auswirkungen von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei Patienten mit Zirrhose sind nach wie vor umstritten. Ein amerikanisches Team von Wissenschaftlern hat sich deshalb zum Ziel ...