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14. November 2022

Diagnostik des Parkinson-Syndroms

Allgemeinärztliche Herangehensweise

Parkinson-Syndrome mit Brady-/Akinese, Rigor, posturaler Instabilität und Tremor sind meist durch den idiopathischen M. Parkinson verursacht. Dieser bringt eine Reihe von typischen allgemeinmedizinischen Problemen mit sich. Dagegen sind die selteneren atypischen und die sekundären Parkinson-Syndrome abzugrenzen. Dies soll im Folgenden erläutert werden.

Erstdiagnostik – was ist zu beachten?

„Zittern“ von Händen oder Kopf, Stimme und Kinn ist ein häufiger Vorstellungsgrund in der hausärztlichen Praxis. Oft besteht die Sorge vor einem Parkinson-Syndrom. Dieses ist vor allem aber durch die Bradykinese (Bewegungsverarmung mit Dekrement in schnellen Wechselbewegungen) gekennzeichnet – ein Tremor muss nicht immer vorliegen. Insofern ist bei dominierendem Tremor vor allem der essenzielle Tremor abzugrenzen, der im Gegensatz zum Parkinson-Ruhetremor ein monosymptomatischer Haltetremor ist, der sich unter Genuss von Alkohol deutlich bessert und in 60% der Fälle eine positive Familienanamnese hat. Liegt jedoch die typische Konstellation aus Bradykinese, Rigor und posturaler Instabilität vor, so kann die Diagnose eines Parkinson-Syndroms gestellt werden. Kennzeichnend ist vor allem die Asymmetrie der Befunde – regelhaft ist eine Körperseite deutlich stärker betroffen.

In der allgemeinärztlichen Praxis sollte an dieser Stelle zum Ausschluss sekundärer Ätiologien neben einer entsprechenden Anamnese (Neuroleptika? Lithium? Valproat? Z.n. Enzephalitis oder Schädel-Hirn-Trauma) auch eine kranielle Bildgebung (CCT oder cMRT) veranlasst werden. Die Einordnung zu einem der Parkinson-Syndrome (idiopathisch oder atypisch) sollte durch einen Neurologen mit Erfahrung in Bewegungsstörungen erfolgen, da Fehldiagnosen häufig sind.1

Neurologische und allgemeinärztliche Diagnostik im Verlauf

Neben den motorischen Symptomen bringt der idiopathische M. Parkinson (idiopathisches Parkinson-Syndrom, iPS) auch etliche nicht-motorische Komplikationen mit sich, auf die im Verlauf zu achten ist. Zu nennen sind hier vor allem Depressionen, Schmerzen, Inkontinenz und im späteren Verlauf auch kognitiver Abbau bis zur Demenz. Dies sollte regelmäßig erfragt und ggf. getestet werden. Besonders problematisch sind psychiatrische Nebenwirkungen der Therapie, besonders mit Dopaminagonisten: Visuelle geformte Halluzinationen, zunächst nur im Dämmerlicht des Abends, später auch ganztags, führen zu Angst, sozialem Rückzug und können im Bild einer Psychose enden. Sie werden aus Scham oft nicht spontan berichtet, auf aktive Nachfrage jedoch mit Erleichterung geschildert, oft durch den Partner des Patienten.

Seltener, aber potenziell verheerend sind induzierte Impulskontrollstörungen mit Entwicklung von Spiel-, Einkaufs-, Internet- oder Sexsucht oder auch Essattacken. Daneben kann es zum Dopamin-Dysregulationssyndrom mit unkontrollierter Medikamenteneinnahme oder zum „Punding“ kommen, womit die intensive Faszination an ziellosen, komplexen, wiederholten Handlungen (Ein- und Aussortieren, Sammeln von Gegenständen, exzessives Verfolgen von Hobbys etc.) bezeichnet wird.2 Diese werden aufgrund der sozialen Tabus noch weniger spontan mitgeteilt, können aber, wenn sie nicht erfragt und (fachneurologisch) behandelt werden, zum finanziellen Ruin oder zum Zerbrechen von Beziehungen führen.

Stürze nicht nur durch motorische Komplikationen

Stürze bei Parkinson-Syndromen sind im Verlauf häufig. Nicht immer sind sie nur auf die motorischen Symptome zurückzuführen. So sollten in der Anamnese immer auch Synkopen erfragt werden, da diese als neurokardiogene Synkopen auch beim iPS nicht selten sind. Da Parkinson-Syndrome typischerweise Erkrankungen des höheren Lebensalters sind, kommen auch andere sturzbegünstigende Faktoren in Frage, etwa Störungen der sensorischen Afferenzen.

Sehstörungen, Polyneuropathie, Spinalkanalstenose etc. treten auch bei Patienten mit iPS auf und werden teils durch die Erkrankung oder die Therapie verstärkt. Sehstörungen können infolge einer durch retinale Neurodegeneration bedingten Farbsinnstörung und therapieinduzierter visueller Halluzinationen kompliziert werden.

Die vornübergeneigte Haltung („Kamptokormie“) beim iPS kann eine lumbale Spinalkanalstenose dekompensieren lassen. Und letztlich kann ein L-DOPA-induzierter Vitamin-B12-Mangel eine Anämie (Synkopen) und eine Afferenzstörung (PNP, funikuläre Myelose) bedingen. Insofern bedürfen Stürze auch bei Parkinson einer breit aufgestellten differentialdiagnostischen Aufmerksamkeit.

Häufig, aber unterschätzt: Schluckstörungen und Mangelernährung

Eine neurogene oropharyngeale Dysphagie mit therapeutischer Relevanz tritt entgegen landläufiger Meinung bereits früh im Krankheitsverlauf auf, wird aber von den Patienten oft nicht wahrgenommen und berichtet. Stille Aspirationen sind dabei nicht selten.3 Zusammengenommen bedeutet dies, dass sowohl die Eigenanamnese als auch Screening-Fragebögen nur sehr eingeschränkten Wert besitzen. Auf spezifische Nachfrage schildern die Angehörigen oft deutlich häufiger Aspirationszeichen wie Husten, Räuspern oder veränderten Stimmklang nach der Nahrungszufuhr. Spätestens beim Auftreten von ambulant erworbenen Pneumonien oder Fieber unklarer Ätiologie sollte eine apparative Schluckdiagnostik mittels fiberendoskopischer Evaluation des Schluckens (FEES) oder Videofluoroskopie des Schluckens (VFSS) initiiert werden. Daneben kann ein (prognostisch ungünstiger) Gewichtsverlust Ausdruck einer unerkannten Dysphagie sein. Er tritt aber auch als direkte Krankheitsfolge (Anosmie, Befall des enterischen Nervensystems), gelegentlich auch als Therapienebenwirkung (Überbeweglichkeit, potenzieller direkter Effekt von L-DOPA) auf. Ebenfalls eine mögliche direkte Krankheitsfolge ist die bei Parkinsonpatienten sehr häufige Obstipationsneigung, unter der die Patienten oft sehr leiden. Beim Fehlen von Warnhinweisen bedarf sie in der Regel keiner spezifischen Diagnostik und wird wie bei anderen Erwachsenen üblich behandelt.

Atypische Parkinson-Syndrome: „Red Flags“ und häufige Komplikationen

Die sogenannten atypischen Parkinson-Syndrome wie die Multisystematrophie und ihre Unterformen (MSA), die Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP), die Cortico-Basale Degeneration (CBD) und die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLK) unterscheiden sich nicht nur durch die zugrundeliegende Neuropathologie vom idiopathischen Parkinson-Syndrom. Sie weisen zudem einen aggressiveren Verlauf mit schlechterem Ansprechen auf L-DOPA und typische, teils spezifische Komplikationen auf. Daher ist eine korrekte Einordnung sowohl prognostisch als auch therapeutisch wichtig. Typische Kennzeichen der verschiedenen atypischen Parkinson-Syndrome sind in der Tabelle aufgeführt. Als Warnhinweise („Red Flags“) müssen in jedem Fall gelten:

  • keine klinische Besserung unter L-DOPA

  • frühe Stürze

  • frühe Immobilität

  • frühe Demenz und visuelle Halluzinationen

  • Pyramidenbahnzeichen

Auf die vielen, aber eher seltenen genetischen Formen wird hier nicht eingegangen. An sie muss gedacht werden, wenn es zu einem frühen (<40 Jahre) oder juvenilen (<21 Jahre) Beginn der Erkrankung kommt. Hier sollten Spezialisten für Bewegungsstörungen und Humangenetik hinzugezogen werden.

KeyPoints

  • Nicht alles, was zittert, ist Parkinson.

  • Nicht alle Probleme eines Patienten mit Parkinson kommen auch vom Parkinson.

  • Andererseits kann der M. Parkinson auch internistische Probleme induzieren oder verstärken.

  • Viele Probleme werden vom Patienten spontan und bereitwillig berichtet (Obstipation), andere aber nicht (Halluzinationen, Impulskontrollstörungen, Schluckstörungen). Diese müssen aktiv erfragt werden!

Autor:
Priv.-Doz. Dr. med. Cornelius J. Werner
Leiter der AG ­Neurorehabilitation Medizinische Fakultät RWTH Aachen
Chefarzt Klinik für Neurologie und Geriatrie Johanniter GmbH Zweigniederlassung Stendal Johanniter-Krankenhaus Genthin-Stendal

Interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.

1. S3-Leitlinie Parkinson-Syndrom. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Abgerufen von: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-010k_S3_Parkinson_Syndrome_Idiopathisch_2016-06-abgelaufen.pdf

2. Fasano A, Petrovic I. Insights into pathophysiology of punding reveal possible treatment strategies. Mol Psychiatry 2010; 15(6): 560–73

3. Pflug C et al.: Critical dysphagia is common in parkinson disease and occurs even in early stages: a prospective cohort study. Dysphagia 2018; 33(1): 41–50


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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