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29. September 2021

Ein Symptom, viele mögliche Ursachen

Beim Schwindel dreht sich alles um den Hausarzt

Schwindel gehört zu den 20 häufigsten Beratungsanlässen in der Hausarztpraxis (Platz 13 in der CONTENT-Studie).1 Die Bandbreite möglicher Schwindelursachen ist naturgemäß im unselektierten hausärztlichen Patientengut sehr groß. Die DEGAM-Leitlinie „Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis“ gibt Tipps für die Abklärung.

Die Ursachen von akutem Schwindel sind vielfältig, können aber in drei große Untergruppen eingeordnet werden: neuro-otologische, internistische und psychiatrische Krankheiten. Schwindel ist keine Krankheit, sondern Leitsymptom verschiedener Erkrankungen mit unterschiedlicher Ätiologie.

Der gutartige Lagerungsschwindel (BPPV) ist die häufigste Ursache von akutem Schwindel (25%), gefolgt von kardiovaskulären Erkrankungen (20%, am häufigsten orthostatische Dysregulation, kardiale Arrhythmien) und zerebrovaskulären Ereignissen (14%, zerebrale Ischämie: 8%, transitorisch-ischämische Attacke: 5%, zerebrale Blutung: 1%). Eine akute einseitige Vestibulopathie (12%) und Morbus Menière (4%) sind die häufigsten peripher-vestibulären Ursachen (außer BPPV) und müssen von einer vestibulären Migräne (6%) unterschieden werden. Systemische Infektionen (4%), Intoxikationen (3%) oder metabolische Entgleisungen (2%) sind seltenere, aber für die Therapieentscheidung sehr relevante Ursachen.2, 3

Diagnostik: genau hinschauen und nachfragen

Die Anamnese ist das A und O in der Schwindeldiagnostik, wobei vier Aspekte besonders relevant sind:4, 5

  1. zeitlicher Verlauf mit drei Präsentationsformen: Attacken, akut einsetzende, über Tage dauernde Symptome oder über mehr als drei Monate anhaltende Beschwerden

  2. Art der Symptome: Drehschwindel (wie im Karussell), Gangunsicherheit (mit klarem Kopf), Schwankschwindel (ohne klaren Kopf)/(Prä-)Synkope, Benommenheit/Unsicherheit im Raum (ohne klaren Kopf)

  3. modulierende Faktoren: zum Beispiel Auftreten der Symptome beim Gehen, bei Lageänderungen oder in bestimmten Situationen

  4. begleitende Beschwerden

Zeitlicher Verlauf

Attacken, die Sekunden bis wenige Minuten andauern, weisen hin auf BPPV (<1 Min.), Vestibularisparoxysmie (<1 Min.), Syndrome des 3. mobilen Fensters. Dauern sie Minuten bis Stunden an, spricht dies für eine vestibuläre Migräne (5 Min.–72 Std.) oder M. Menière (20 Min.–12 Std.).

Ein akuter Beginn und eine Dauer von Tagen bis wenigen Wochen werden bei akuter einseitiger Vestibulopathie, Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkten beobachtet. Persistieren die Symptome über mehr als drei Monate, ist an eine bilaterale Vestibulopathie, funktionellen Schwindel oder neurodegenerative Erkrankungen („zerebellärer Schwindel“, extrapyramidale Störungen) zu denken.

Begleitsymptome

Hypakusis, Tinnitus und Ohrdruckgefühl treten häufig bei M. Menière auf. Doppelbilder, Ataxie und Dysarthrie sind Anzeichen bei zentralem Schwindel, z.B. beim akuten zentralen vestibulären Syndrom oder bei zerebellärem Schwindel. Kopfschmerzattacken, Migräne, Licht- und Lärmempfindlichkeit sowie Aura sind typisch für eine vestibuläre Migräne.

Oszillopsien schon in Ruhe kommen vor bei akuter unilateraler Vestibulopathie, vestibulärer Migräne, Patienten mit Spontannystagmus, z.B. Downbeat-Nystagmus, und in der Attacke bei M. Menière. Oszillopsien bei Bewegungen werden bei bilateraler Vestibulopathie beobachtet.

Auslösende und modulierende Faktoren

Symptome treten bereits in Ruhe auf bei M. Menière, vestibulärer Migräne, akuter unilateraler Vestibulopathie, Vestibularisparoxysmie, akutem zentralem vestibulärem Syndrom. Werden die Beschwerden durch eine Lageänderung ausgelöst, handelt es sich um BPPV, zentralen Lagerungsschwindel/-nystagmus oder orthostatischen Schwindel.

Lösen Druckänderungen oder laute Töne die Symptome aus, liegen Syndrome des 3. mobilen Fensters (Bogengangsdehiszenzen/Perilymphfisteln) vor.

Entstehen die Beschwerden beim Stehen, Gehen und Laufen, spricht dies für eine bilaterale Vestibulopathie (hier Zunahme im Dunkeln und Beschwerdefreiheit im Liegen und Sitzen).

Wenn die Symptome nur in bestimmten Situationen (Menschenansammlungen, weite Plätze) auftreten, handelt es sich um funktionellen Schwindel. Das Gleiche gilt, wenn eine Besserung bei Ablenkung, Sport oder nach leichtem Alkoholkonsum eintritt und die Beschwerden morgens geringer sind.

Standardablauf spart Zeit und vermeidet Fehler

Abb. 1: Augenuntersuchungen zur Differenzierung zentraler und peripherer Schwindelursachen6

Für die effektive und zielgerichtete Schwindeluntersuchung sollte man sich einen standardisierten Untersuchungsablauf zurechtlegen und idealerweise eine Untersuchungsmaske in der Praxis-EDV hinterlegen. Dabei werden erhoben:

  • Allgemeiner Status: Gangbild (Gehen auf einer Linie und mit geschlossenen Augen), orthopädische und HWS-Untersuchung, Herz/Kreislauf (Blutdruck, EKG, Schellong-Test), Augen und Konjunktiven

  • Neurologischer Status: Reflexstatus, Sensibilität an den Beinen, Stimmgabeltest, Vorhalteversuch, Romberg-Stehversuch, Unterberg-Tretversuch, Diadochokinese, Finger-Nase- und Knie-Hacken-Versuch

  • HNO-Untersuchung: Inspektion von Gehörgang und Trommelfell, grobe Hörprüfung, Rinne-Weber-Test, Lagerungsmanöver

  • Untersuchung der Augenbewegung: extraokuläre Motorikprüfung, Blickfolgebewegung, Augenabdecktest, Untersuchung mit der Frenzel-Brille (Spontannystagmus horizontal = otogener Schwindel, vertikal = zentralnervöser Schwindel, rotatorisch, Blickrichtungsnystagmus = zentralnervöse Läsion), Kopfschütteltest, Kopfimpulstest und Dix-Hallpike-Manöver (Abb. 1)6

Durch diesen Untersuchungsgang kann eine Einteilung nach Schwindelcharakteristik, zeitlichem Ablauf und Begleitsymptomen entsprechend der DEGAM-Leitlinie durchgeführt werden.9 Wichtiges Augenmerk für den Hausarzt ist die Differenzierung zentraler und peripherer Schwindelursachen. Dabei helfen die sogenannten Red Flags oder Big Five, die zusammen eine Spezifität und Sensitivität von mehr als 90% erreichen (Tab. 1, Abb. 1).7, 8

Besonders beim Schwankschwindel sind neben den beschriebenen Konditionen auch bereits bekannte Diagnosen, zum Beispiel Herz- und Gefäßerkrankungen oder neurologische Grundleiden, zu berücksichtigen. Diese können unter Umständen zusätzliche Hinweise auf die Ursache der beklagten Symptome geben.

Die häufigsten peripheren Schwindelursachen

Morbus Menière

Hier dominiert ein anfallsartiger Drehschwindel. Die Attacken (jeweils Minuten bis wenige Stunden) wiederholen sich meist innerhalb von ein bis mehreren Tagen mehrmals. Ein Teil der Patienten klagt vor der Schwindelattacke über Ohrdruck oder Hörstörungen. Typisch ist die Trias: Drehschwindel, Hörminderung, Tinnitus; dazu Fallneigung, Nystagmus.4 Als Ursache wird ein endolymphatischer Hydrops, die krankhafte Zunahme von Endolymphe im Innenohr, diskutiert. Die Familienanamnese ist nicht selten positiv.

Therapeutisch konnte Betahistin in Dosierungen von 48mg/d und 144mg/d im Vergleich zu Placebo nicht überzeugen.10 Allerdings wurde ein starker Placeboeffekt in einer randomisierten kontrollierten Studie an 221 Patienten beobachtet. Salzarme Diät (nicht mit Studien belegt), intratympanale Dexamethason-Depotpräparate, Paukendrainage, OP am Saccus endolymphaticus, ablative Verfahren wie intratympanale Gentamycinapplikationen (NW einseitige Vestibulopathie) können versucht werden. Eine in randomisiert-kontrollierten Doppelblindstudien belegte Alternative ist die transtympanale Gabe von Kortikosteroiden.11

Akute unilaterale Vestibulopathie (Neuritis vestibularis)

Typisch ist ein akut einsetzender Drehschwindel, der mindestens 24 Stunden anhält, oft mit Oszillopsien, Fallneigung und Übelkeit. Dabei besteht ein horizontal-torsioneller Spontannystagmus mit schneller Komponente zur mutmaßlich nicht betroffenen Seite. Dieser kann durch Fixation unterdrückt werden. Es zeigt sich eine Funktionsstörung des vestibulookulären Reflexes (Kopfimpulstest).12

Zur Behandlung stehen (früh eingesetzte) Steroide zur Verfügung. Deren Wirksamkeit hinsichtlich der Erholung der peripheren vestibulären Funktion wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie gezeigt.13 Die Wirksamkeit von Gleichgewichtstraining ist durch mehrere randomisierte Studien belegt. Besonders wichtig sind Drehungen des Kopfes mit Fixation eines Blickziels, um die vestibuläre Tonusimbalance als Störreiz und damit die Grundlage der vestibulären Kompensation zu verstärken.14

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)

BPPV tritt gehäuft im höheren Alter, nach Schädelprellungen, bei Migräne, längerer Bettlägerigkeit sowie reduzierter körperlicher Aktivität auf und neigt zu häufigen Rezidiven. Ausgelöst wird er durch Änderungen von Kopfhaltung und Lage (je schneller, desto stärker) und äußert sich meist als Drehschwindelattacke, die 10 bis 30 Sekunden bis zu wenigen Minuten dauert. Hält sie wesentlich länger an, sollte die Diagnose überdacht werden!15, 16 Diagnostisch wegweisend sind der bei Lagerung zum betroffenen Ohr mit Latenz einsetzende Nystagmus zum unten liegenden (betroffenen) Ohr im Dix-Hallpike-Manöver und die Ermüdbarkeit von Schwindel und Nystagmus bei mehrmaliger Lagerung. Der BPPV ist nicht kreislaufbedingt. Die Therapie besteht aus Lagerungsübungen nach Epley oder Gufoni (optimale Anleitung mittels YouTube-Lehrfilmen).

Autor:
Dr. med. Reto Schwenke
Facharzt für Allgemein- und Familienmedizin Walzbachtal
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Laux G et al. (Hrsg.): Versorgungsforschung in der Hausarztpraxis. Ergebnisse aus dem CONTENT-Projekt 2006–2009. ISBN 978-3-89935-268-9-

2 Newman-Toker DE et al.: Spectrum of dizzi-ness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765-75

3 Royl G et al.: Dizziness in the emergency room: diagnoses and misdiagnoses. Eur Neurol 2011; 66: 256-63

4 Strupp M: Schwindel: Das Einmaleins der Diagnose. Dtsch Arztebl 2017; 114: 16-21

5 Strupp M et al.: Schwindelsyndrome. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 300-10

6 Zwergal A et al.: Vertigo and dizziness in the emergency room. Nervenarzt 2017; 88: 587-96

7 Cnyrim C et al.: Bedside differentiation of vestibular neuritis from central „vestibular pseudo-neuritis“. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 458-60

8 Kattah JC et al.: HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40: 3504-10

9 DEGAM-Leitlinie 17: „Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis“. AWMF-Register Nr. 053-018. www.degam.de/leitlinien.html

10 Tighilet B et al.: Betahistine treatment in a cat model of vestibular pathology: pharmacokinetic and pharmacodynamic approaches. Front Neurol 2018; 9: 43

11 Schoo DP et al.: Intratympanic (IT) therapies for Meniere‘s Disease: some consensus among the confusion. Curr Otorhinolaryngol Rep 2017; 5: 132-41

12 Strupp M, Magnusson M: Acute unilateral vestibulopathy. Neurol Clin 2015; 33: 669-85

13 Sjogren J et al.: Steroids for acute vestibular neuronitis-the earlier the treatment, the better the outcome? Otol Neurotol 2019; 40: 372-4

14 Dunlap PM et al.: Vestibular rehabilitation: advances in peripheral and central vestibular disorders. Curr Opin Neurol 2019; 32: 137-44

15 Ye BS et al.: Clinical manifestations of cerebellar infarction according to specific lobular involvement. Cerebellum 2010; 9: 571-9

16 Park MK et al.: Risk factors for positional vertigo and the impact of vertigo on daily life: The Korean National Health and Nutrition Examination Survey. J Audiol Otol 2019; 23: 8-14


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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