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15. Juli 2021

Der alte Patient

Delir: Frühsymptome richtig einordnen

Bei älteren Menschen ist ein Delir aufgrund der hohen Komplikationsrate eine absolute Notfallsituation. Das möglichst frühzeitige Erkennen und die adäquate Therapie sind von großer Bedeutung. Dauer und der Schweregrad des Delirs beeinflussen die Prognose. Bei rund 40% der betroffenen Patienten könnte das Delir durch einfache präventive Maßnahmen verhindert werden.

KeyPoints

  • Das Delir ist ein häufiges neuropsychiatrisches Syndrom bei älteren Patienten und stellt aufgrund der Komplikationsrate und der gesteigerten Mortalität eine Notfallsituation dar.

  • Das Delir kann mit und ohne Demenzerkrankung vorkommen.

  • Ein Delir tritt plötzlich auf, die Symptomatik ist häufig fluktuierend.

  • Hinsichtlich der psychomotorischen Aktivität unterscheidet man hyperaktive und hypoaktive Formen sowie Mischformen.

  • Fast jede somatische Erkrankung, aber auch Arzneimittelnebenwirkungen und -interaktionen können zu einem Delir führen.

  • Eine wichtige Maßnahme in der Prävention eines Delirs ist das Erfassen prädisponierender Risikofaktoren und das Vermeiden auslösender Noxen.

Epidemiologie

Grundsätzlich kann ein Delir altersunabhängig auftreten, ein deutlicher Anstieg der Prävalenz findet sich jedoch im höheren Lebensalter.1 Ein weiterer wichtiger Einflussfaktor auf das Delirrisiko ist die Umgebungssituation. Im vertrauten häuslichen Umfeld wird die Häufigkeit eines Delirs bei älteren Menschen auf 1–2% geschätzt, in Pflegeheimen steigt das Delirrisiko für Bewohner auf rund 15% an.1 Ein besonders hohes Risiko besteht im Krankenhaus, vor allem in chirurgischen und intensivmedizinischen Abteilungen mit einer Prävalenz bei geriatrischen Patienten von bis zu 70%, sowie unter anderem in palliativmedizinischen Einrichtungen.2–4 Einem Delir können akute schwere somatische Erkrankungen wie kardiovaskuläre Komplikationen oder Infekte zugrunde liegen.1 Häufig verursachen auch Medikamente oder psychologische Traumata, etwa Ortswechsel und Verluste, ein Delir.5 Somit gilt es als Indikator für eine schwerwiegende Problemsituation bei älteren Menschen.

Als Folge eines Delirs werden verlängerte Krankenhausaufenthaltsdauer, erhöhtes Risiko für Stürze und infektiologische Komplikationen sowie persistierende funktionelle und kognitive Einschränkungen beschrieben. Das Auftreten eines Delirs ist darüber hinaus mit einem erhöhten Risiko verbunden, in einer Pflegeeinrichtung betreut werden zu müssen.1

Formen des Delirs und Diagnostik

Unter einem Delir versteht man eine akute psychische Störung, die eine organische Ursache hat. Die Begriffe akute Verwirrtheit, organisches Psychosyndrom oder Durchgangssyndrom beschreiben Teilsymptome des neuropsychiatrischen Syndroms Delir und sollten nicht mehr verwendet werden.4 Ein Delir tritt meist plötzlich innerhalb weniger Stunden auf, die Symptomatik fluktuiert während des Tagesablaufes und die Gesamtdauer sollte weniger als sechs Monate betragen. Die Diagnose des Delirs wird anhand der klinischen Symptome gestellt (Tab. 1).1, 2

Diagnostisch wegweisend sind:

  • das Unvermögen, Aufmerksamkeit zu fokussieren

  • der Verlust der Fähigkeit, mit der üblichen Klarheit und Kohärenz zu denken

  • eine eingeschränkte Wahrnehmung von Umweltreizen mit inadäquatem Reagieren

  • kognitive Störungen wie Auffassungs- und Gedächtnisstörungen und eine häufig auffällige situative Desorientiertheit

  • Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

  • emotionale Störungen (Depression, Angst, Euphorie)

  • Störungen der Psychomotorik (hyperaktiv, hypoaktiv, Mischformen)

Hinsichtlich der psychomotorischen Aktivität unterscheidet man eine hyperaktive und hypoaktive Form des Delirs sowie Mischformen. Das hyperaktive Delir ist mit gesteigerter Erregbarkeit, Agitiertheit, Hyperaktivität, Halluzinationen und vegetativen Störungen verbunden. Die hypoaktive Form mit verminderter Vigilanz, reduzierter spontaner Kontaktaufnahme, Verlangsamung von Motorik und Sprache wird häufig nicht oder erst spät erkannt.

Standardisierte Screening- und Assessment-Instrumente werden zur Risikoeinschätzung und in der Diagnostik eines Delirs eingesetzt, z.B. Confusion Assessment Method (CAM) oder Delirium Observation Screening Scale (DOSS), bei dem jede mit „Ja“ beantwortete Frage mit einem Punkt bewertet wird; mehr als drei Punkte sprechen für Delir (Tab. 2).1, 6

Bei Vorliegen eines Delirs muss eine unmittelbare Abklärung möglicher somatischer Ursachen erfolgen. Dazu zählen vor allem neurologische, kardiovaskuläre und infektiologische Erkrankungen, metabolische Störungen und Sturzkomplikationen. Potenzielle Nebenwirkungen und Interaktionen von Medikamenten, aber auch Intoxikationen müssen in Betracht gezogen werden.

In der klinischen Praxis erfolgt eine genaue Anamnese – meist unter Einbeziehung der Fremdanamnese – mit Erfassen von Vorerkrankungen, möglichen Traumata (Sturzereignisse) und der Medikation sowie die Erhebung neuropsychologischer Faktoren (Isolation, Ortswechsel, Verluste, Trauer, Depression oder vorbekannte Psychosen). Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sollte besonders auf neurologische Symptome, den Hydratationszustand, Blutdruck und Körpertemperatur geachtet werden. Auch Blasenentleerungsstörungen mit Harnverhalt können ein Delir auslösen. Die weitere Diagnostik beinhaltet laborchemische und bildgebende Verfahren, einschließlich Schädel-CT und eventuell EEG zur Differentialdiagnostik eines Anfallsgeschehens. Invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen sollten soweit möglich vermieden werden.6, 7

Risikofaktoren und pathophysiologische Grundlagen

In die Entwicklung eines Delirs sind unterschiedliche Risikofaktoren involviert. Das sogenannte multifaktorielle Modell der Entstehung eines Delirs bezieht sich auf die Interaktion der unterschiedlichen Prädispositionsfaktoren und auslösenden Noxen (Tab. 3). Grundsätzlich ist ein höheres Lebensalter ein Hauptrisikofaktor.1, 7 Auch das Vorliegen einer Demenz ist mit einem erhöhten Delirrisiko verbunden, ein Delir kann wiederum zu einer dauerhaften Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten führen.

Als besonders gefährdet, ein Delir zu entwickeln, gelten ältere Menschen, die alleine leben und wenige Sozialkontakte haben, bei Nichterkennen der Umgebung am Abend bzw. in Dunkelheit, bei einer plötzlichen Veränderung der Lebensgewohnheiten mit Unvermögen der Verarbeitung der Informationsfülle (Aufnahme in ein Krankenhaus, Aufnahme in ein Wohn- und Pflegeheim) sowie nach körperlichen oder seelischen Traumata.7

Die einem Delir zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen sind derzeit nur zum Teil bekannt.1, 7 Man vermutet ein Missverhältnis innerhalb der Neurotransmittersysteme mit Abnahme von Acetylcholin und Zunahme von Dopamin. Als mögliche weitere Ursachen gelten neuroinflammatorische Veränderungen und oxidative Stressmechanismen.8

Prävention und Therapie

Eine grundlegende Maßnahme in der Prävention und auch der Therapie des Delirs ist das Erfassen von besonders gefährdeten Patienten und das Vermeiden möglicher auslösender Noxen. Dies erfordert die Zusammenarbeit im interdisziplinären und interprofessionellen Team unter Einbeziehung der Angehörigen.1, 9

Zu den häufigsten auslösenden Faktoren eines Delirs zählen sensorische Defizite (Verlust von Seh- und Hörhilfen), Schlafmangel, Immobilität, Dehydratation und Mangelernährung sowie Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen. Die Notwendigkeit eines Umgebungswechsels, wie auch einer Hospitalisierung, sollte kritisch hinterfragt werden. Die Begleitung der älteren Patienten durch vertraute Bezugspersonen ist eine wichtige Maßnahme, um das Risiko eines Delirs im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zu verringern.

Als Prodromalerscheinungen für die Entwicklung eines Delirs gelten ausgeprägte Nervosität, lebhafte Träume, Schlaflosigkeit, passagere Halluzinationen und Desorientiertheit bei Dunkelheit. Der Einsatz standardisierter Screeninginstrumente ist von Vorteil, um Risikopatienten und Prodromalerscheinungen zu erfassen.

Weitere wichtige Maßnahmen sind ein adäquates Informationsmanagement für die Patienten (Zeit geben für Fragen), Orientierungshilfen (Uhr, Kalender etc.), Erkennen von Hunger oder Durst sowie von Schmerzen, das Vermeiden von Schlafstörungen und eine möglichst frühzeitige Mobilisierung nach operativen Eingriffen (Physiotherapie, Ergotherapie).

Zu den kausalen Therapiemaßnahmen des Delirs zählt die Behandlung der somatischen Grunderkrankung bzw. einer metabolischen Störung oder Elektrolytentgleisung. Delirogene Medikamente sollten nach Möglichkeit vermieden werden (z.B. Opiate, Chinolone, Parasympatholytika). Vor allem bei einer hyperaktiven Delirform kann neben der grundlegenden kausalen Therapie der symptomatische Einsatz von Medikamenten notwendig werden, um eine Gefährdungssituation für den Patienten zu vermeiden (Verletzungs- und Sturzrisiko, Notwendigkeit der Ruhigstellung postoperativ oder nach Therapie von Verletzungen).10

In der klinischen Praxis werden atypische Antipsychotika wie Risperidon und Quetiapin eingesetzt.11, 12 Zu beachten sind dabei die möglichen extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen sowie QT-Verlängerungen im EKG. Haloperidol zeigt eine gute Wirksamkeit bei psychotischen Symptomen, Agitiertheit und Aggressivität. Als Nebenwirkungen können jedoch Dyskinesien, Akathisie und Neuroleptika-induziertes Parkinsonsyndrom auftreten.

Auch Benzodiazepine werden in der symptomatischen Therapie des Delirs eingesetzt, das mögliche Auftreten eines hypokinetischen Delirs sollte berücksichtigt werden.

Autorin:

Univ. Prof. Dr. ­med. Monika Lechleitner
Fachärztin für Innere Medizin
Ärztliche Direktorin des Ö. Landeskrankenhauses Hochzirl-Natters


Die Autorin hat keine deklariert.

1. Inouye SK et al.: Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911-22
2. Schubert M et al.: A hospital-wide evaluation of delirium prevalence and outcomes in acute care patients – a cohort study. BMC Health Services Research 2018; 18: 550-61
3. Watt CL et al.: The incidence and prevalence of delirium across palliative care settings: a systematic review. Palliative Medicine 2019; 33: 865-77
4. Singler K, Frühwald T: Delir. Der Internist 2014; 55: 775-81
5. Diwell RA et al.: Key components of the delirium syndrome and mortality: greater impact of acute change and disorganised thinking in a prospective cohort study. BMC Geriatrics 2018; 18: 24-32
6. Oh ES et al.: Delirium in older persons. Advances in diagnosis and treatment. JAMA 2017; 318: 1161-74
7. Inouye SK: Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354: 1157-65
8. McNeil BJ et al.: Plasma biomarkers of inflammation, coagulation, and brain injury as predictors of delirium duration in older hospitalized patients. PLOS ONE 2019; 10: 1-10
9. Morandi A et al.: An interdisciplinary statement of scientific societies for the advancement of delirium care across Europe (EDA, EANS, EUGMS, COTEC, IPTOP/WCPT). BMC Geriatrics 2019; 19: 253-63
10. Spies M et al.: Delir – ein evidenzbasierter Überblick. Wien Klin Wochenschr Educ 2019; 14: 1-17
11. Gosch M, Nicholas JA: Pharmacologic prevention of postoperative delirium. ZGGG 2014; 47: 105-9
12. Campbell N et al.: Pharmacological management of delirium in hospitalized adults. A systematic evidence review. J Gen Intern Med 2009; 24: 848-53


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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