© g-stockstudio iStockphoto

2. April 2022

Die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT)

Einsatz der ACT in der Praxis

Teil 2 des Artikels zur ACT: Seit etwa 30 Jahren wird eine Form der Verhaltenstherapie beschrieben, die der hausärztlichen Arbeitsweise so verwandt erscheint, dass sie in der Allgemeinarztpraxis auch ohne eine umfassende Weiterbildung in Psychotherapie Anwendung finden könnte: die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT).

Die Vertreter der ACT beschreiben diese Behandlungsform als „dritte Welle der Verhaltenstherapie“.1 Als „erste Welle“ der Behavioristen, verknüpft mit John Watson2 und B.F.Skinner3, wurden zu Beginn des 20. Jahrhunderts empirische Untersuchungen zu vorhersagbaren und veränderbaren Verhaltensmustern beschrieben. Behandlungsindikationen waren vor allem Angsterkrankungen und Depressionen.

Mit den späten 1950er-Jahren (z.B. Chomsky3) löste man sich von der „Kontinuitätshypothese“, wonach Erkenntnisse aus Verhaltensversuchen an Tieren uneingeschränkt auf den Menschen zu übertragen seien. Spezifisch menschliche Denk- und Sprachmuster, die Bedeutung von Kognition mit ins Kalkül zu ziehen, führten zur Entwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie als der „zweiten Welle“.

Die „dritte Welle“ beschreibt stark vereinfacht, dass Gedanken, Emotionen und sprachliche Begriffe in bestimmten Kontexten gedacht, gefühlt und benutzt werden (Bezugsrahmentheorie).1 Der therapeutische Ansatz besteht darin, belastende Gedanken und Gefühle in anderen Kontexten sehen zu können. So wächst die Möglichkeit, sie anders zu erleben, aber nicht notwendigerweise, sie zu verändern, sie seltener auftreten oder ganz verschwinden zu lassen.

Perspektivenwechsel: Umgang mit belastenden Gedanken und Gefühlen

Ein Schritt dahin besteht in der Entknüpfung solcher aversiver Kognitionen und Emotionen von ihrer Wertung als Tatsachen (kognitive Defusion). Es geht um Techniken, die helfen, Wörter und Begrifflichkeiten von ihren unerwünschten und gelernten emotionalen Folgekaskaden zu lösen. Erlernte Emotionen und Verhaltensweisen kann der Behandler als vormals sinnvoll würdigen, dabei aber die Möglichkeit eröffnen, sie nun anders zu werten.

Einen zweiten Schritt geht die ACT durch eine Modifizierung der Selbstwahrnehmung: Meine Gedanken, Gefühle, Ängste, Erfahrungen machen nicht vollständig mein Selbst aus. Ich kann, wie vom Philosophen Hermann Schmitz skizziert (Der Allgemeinarzt 2022;44 (5):28–30), eine Beobachterposition zu mir selbst einnehmen als der Person, die diese Empfindungen hat, sie aber nicht ist. In der ACT wird dieser Schritt als der Übergang vom „Selbst als Inhalt“ zum „Selbst als Kontext“ bezeichnet. Dieser Wandel im Selbsterleben ermöglicht, die Sackgasse des Vermeidens von Situationen mit unerwünschten Empfindungen zu verstellen. So lässt sich ein Leben gestalten, das sich an selbst formulierten Werten orientiert. Als Werte sind „verbale Konzepte von Lebenssituationen zu bezeichnen, die ein Individuum wünscht, wiederholt zu erleben.“1 Ein Selbst, das sich als „im Kontext“ empfindet, verfügt über Verhaltensspielräume, sich immer wieder um Situationen zu bemühen, die im Einklang mit seinen Werten stehen: „... dass das ultimative Ziel der ACT in einer Steigerung der Häufigkeit von Momenten liege, in denen wertekonformes Leben …stattfindet“.1 Solche Situationen sollen häufiger und vertieft zur Empfindung von „Vitalität, Zielgerichtetheit und Sinnerfülltheit“ führen und damit angestrebt werden wollen.

Wichtig für das ärztliche Gespräch erscheint weiter die Konzentration auf den gegenwärtigen Augenblick. Die bisherige Fokussierung auf emotionales Gewordensein und auf Zielkonzepte könnte eher Tendenzen zur Erlebensvermeidung fördern als solche, engagiert, selbstbestimmt und wertekonform zu handeln. Für die Betroffenen heißt der gute Kontakt zum gegenwärtigen Augenblick allerdings nicht, auf strategische Ausrichtungen ihres Lebens zu verzichten, die sie näher an wertekonformes und selbstbestimmtes Leben unter Akzeptanz belastender Emotionen heranführen.

Der Begriff der Achtsamkeit kann als eine Art Überschrift über die Elemente „Akzeptanz“ (des aktuellen tatsächlichen Erlebens) mit dem „Kontakt mit dem gegenwärtigen Augenblick“ und dem „Selbst als Kontext“1 gedacht werden.

Mit Metaphern und Bildern arbeiten

Formal gesehen arbeitet die ACT auf einer theoretischen, sprachphilosophischen Ebene mit Übungen, Metaphern und Meditationen. Eine Übung ist zum Beispiel, einen Eiswürfel in der Hand zu halten, bis er vollständig geschmolzen ist. Das Gefühl ist unangenehm, aber auszuhalten, die Hand wird am Ende nicht schwarz. Beispiel einer Metapher: „Tauziehen mit einem Monster“1: Der Klient wird als jemand beschrieben, der sich im Tauziehen mit einem großen und offenbar sein Leben bedrohenden Monster befindet. Dieses repräsentiert, womit auch immer der Klient gekämpft hat (Angstzustände, Depressionen, Schmerzen, Bedürfnis nach Drogen, verstörende Gedanken, Panikattacken etc.). Zwischen dem Monster und dem Klienten befindet sich eine geradezu bodenlose Grube; das Monster versucht, den Klienten in diese Grube zu ziehen, und umgekehrt. In der ACT wird dem Klienten nicht dabei geholfen, das Monster in die Grube zu ziehen, sondern er wird dazu ermutigt, das Seil loszulassen. ACT wird beschrieben als eine „machtvolle, expressive, schmerzliche, ermächtigende, emotionale, intensive und intime Form der Therapie, nicht nur für die Klienten, sondern auch für die Kliniker. In der Folge erfordert die Arbeit aufseiten des Praktikers eine distinkte Haltung, die die unterliegenden Prinzipien der ACT widerspiegelt, kultiviert und modelliert; außerdem die Bereitschaft zum Eingehen einer therapeutischen Beziehung, die akzeptierend, mitfühlend, warm und von Gleichgestelltheit und tiefer Verbundenheit geprägt ist.“1

Die Beziehungen von Hausärzten und -ärztinnen zu ihren Patienten und Patientinnen erfüllen viele dieser Voraussetzungen. Sind sie doch auf Dauer angelegt, umfassen oft das soziale Umfeld, Freunde, Familie, Beruf, überspannen wichtige Lebensphasen, umgreifen körperliche, geistige, emotionale Dimensionen. Die Dauer der einzelnen Kontakte muss nicht lang sein, aber sie wiederholen sich und Besprochenes und Erlebtes kann in einer neuen Konsultation wieder aufgegriffen werden. Die Attraktivität hausärztlicher Arbeit liegt demnach darin, Interventionen mit Wirksamkeitsnachweis auf Personen in ihrer Lebenssituation und ihrem Umfeld nach gemeinsamer Entscheidungsfindung anzuwenden. Entscheiden sich junge Ärztinnen und Ärzte, solche Hausärzte sein zu wollen, ist es vielversprechend, Kenntnisse und Haltungsschulungen aus der ACT zu erwerben, ins tägliche Handeln einzubeziehen und sie zu verinnerlichen.

Hat ACT ihre Wirksamkeit nachgewiesen?

Inzwischen liegt eine Anzahl randomisierter und kontrollierter Studien (RCT) zur Anwendung der ACT vor. Untersucht wurden Resultate bei chronischen Schmerzzuständen (auch in der Pädiatrie), Depressionen, Psychosen, Substanzmissbrauch, sozialen Phobien, Borderline-Störungen. Die ACT wurde auch bei eher „körperlichen“ Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Brustkrebs, Fettleibigkeit, Epilepsie, Tinnitus sowie der Behandlung verschiedener Angststörungen untersucht. In vielen Fällen war die ACT den Kontrollbehandlungen überlegen, auch wenn finanzierungsbedingt Einschränkungen wegen kleiner Fallzahlen bestehen.

Eine MeSH-Term-Recherche bei Pubmed, eingeschränkt auf RCT mit dem Suchbegriff „acceptance and commitment therapy“, ergibt 216 Treffer, mit der Suchbegriffserweiterung um „primary care“ werden noch 45 Treffer angezeigt. Thematisch geht es mehrfach um Raucher-/Nikotinentwöhnung, nicht heilbare Krebserkrankungen und Krebs-Überlebende mit Angststörungen. Auch zu Gewichtsverlust, Todesangst bei Multipler Sklerose und anderen Anwendungsindikationen liegen Studien vor.

KeyPoints

  • Vorgestellt wird die noch relativ junge Akzeptanz- und Commitmenttherapie als behavioristische Behandlung, deren Grundzüge nahe an der hausärztlichen Arbeitsweise liegen.

  • Wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit dieser Behandlungsform liegt vor.

  • Fort- und Weiterbildungen von Hausärzten in diesem Bereich könnten für die Patienten hilfreich sein und die Berufszufriedenheit von Ärzten und ihren Mitarbeitern erhöhen.

Fortbildungen zur ACT

Wer sich in der Akzeptanz- und Commitmenttherapie fortbilden möchte, der findet weitere Informationen hier: www.dgvt-fortbildung.de/seminarliste/akzeptanz-und-commitment-therapie-act

Online
Teil 1 des Artikels zur ACT

Autor
Dr. med. Gernot Rüter
Facharzt für Allgemeinmedizin, Chirotherapie, Palliativmedizin
Benningen

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

1 Flaxman PE et al.: Akzeptanz und Commitment-Therapie. Junfermann-Verlag, Paderborn, 2014; 1–160

2 Watson JB: Psychology as a behaviorist views it. Psychol Rev 1913; 20: 158–77

3 Skinner BF: About Behaviorism. Alfred A. Knopf Verlag, New York, 1974

4 Chomsky N: A review of B. F. Skinner‘s ‘Verbal Behavior’. Language 1959; 35(1): 26–58


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
Neueste Artikel
Patienten mit Depression und Burn-out in der Hausarztpraxis

Hausärztliche Krisenintervention

Im Praxisalltag ist die Begegnung mit Menschen in der depressiven Krise eine Herausforderung, denn der depressive Sog eines Kranken hat ebenfalls Auswirkungen auf den Hausarzt, die ...