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5. Oktober 2021

Morbus Parkinson

Frühdiagnostik und Frühtherapie

Das Parkinson-Syndrom ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung, deren Prävalenz aufgrund der Altersstruktur unserer Gesellschaft zunehmen wird. In Deutschland rechnen wir mit mehr als 300.000 Betroffenen. Die Erkrankung betrifft häufiger das männliche Geschlecht und beginnt meist nach dem 60. Lebensjahr; sie kann jedoch auch im jüngeren Lebensalter beginnen.

Durch die heutige Therapie ist die Lebenserwartung fast normal, wobei die Komplikationen meistens Infektionen von Lunge und Blase sowie Stürze mit Frakturen sind.

Die Parkinson-Syndrome

Das Parkinson-Syndrom ist ein Überbegriff für mehrere verschiedene neurodegenerative Erkrankungen. Etwa 80% aller Patienten mit einem Parkinson-Syndrom haben eine idiopathische oder sporadische Verlaufsform, also das, was wir unter einem Morbus Parkinson oder der Parkinson-Krankheit verstehen. Daneben sind die symptomatischen Formen und die atypischen Parkinson-Syndrome zu nennen.

Die häufigste Form unter diesen atypischen Parkinson-Syndromen ist die Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP) mit ihren sehr unterschiedlichen Verlaufsformen. Danach folgt die Multisystematrophie mit der Parkinson- und der zerebellären Subform und die seltene Kortikobasale Degeneration. Im Weiteren wird über die idiopathische Form gesprochen.1,2

Abb. 1: Abbauwege des Dopamins. Dopamin passiert nicht die Blut-Hirn-Schranke, weshalb die Vorstufe L-Dopa gegeben wird. Der Abbauweg über die Decarboxylase wird immer gehemmt, die Hemmung des Abbaus durch die Monoaminooxidase bedarf der zusätzlichen Gabe eines MAO-B-Hemmers. Der Abbauweg über die COMT wird im fortgeschrittenen Stadium ebenfalls gehemmt (mod. nach: Jost W. Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms, Unimed-Verlag, Bremen, 20202).

Klinische Frühzeichen erkennen

Das Parkinson-Syndrom ist gekennzeichnet durch Akinese, Rigor und Tremor. Dabei ist Bradykinese das führende Symptom, während Tremor bei mindestens einem Viertel der Betroffenen keine Rolle spielt. Die Erkrankung beginnt aber nicht mit einer Akinese und auch nur selten mit einem Tremor.

Die wichtigsten Frühsymptome, die bereits Jahre vor der exakten Krankheitserkennung auftreten, sind Obstipation, Riechstörung und REM-Schlafverhaltensstörung (RBD). Diese Störungen werden oft nicht bemerkt oder berichtet und zeigen sich erst bei gezieltem Nachfragen oder Untersuchungen wie dem Riechtest. Wegen einer möglichen RBD sollten immer die Partner gefragt werden, ob die betroffene Person ihre Träume auslebt, d.h. im Traum schreit oder sich heftig bewegt. Auch der Verzicht auf den gewohnten Nikotinkonsum kann ein Frühsymptom sein.

Nichtmotorische Symptome beachten

In den letzten Jahren haben wir gelernt, dass die sogenannten nichtmotorischen Symptome bei der Erkrankung genauso wichtig sind wie die motorischen. Riechstörung, Schlafstörung und Obstipation wurden schon genannt. Seitens des Gastrointestinaltrakts treten im Verlauf Dysphagie mit Speichelfluss und Magenentleerungsstörung auf und seitens des Urogenitaltrakts Pollakisurie, Nykturie und Dranginkontinenz. Aus kardiovaskulärer Sicht sind vor allem die orthostatische Hypotonie und der fehlende Blutdruckabfall in der Nacht zu nennen. Ein wichtiges Symptom ist auch der Schmerz, dessen Ursache komplex ist und bei dem auch eine gestörte Schmerzhemmung eine Rolle spielt.

Diagnostik: entscheidend ist die Symptomatik

Die diagnostische Eingrenzung erfolgt nach wie vor klinisch. Das Zusammentreffen von Bradykinese mit Rigor und/oder Tremor gibt gute Hinweise. Die Frühsymptome Obstipation, Riechstörung und REM-Schlafverhaltensstörung erhärten den Verdacht. Das Ansprechen auf dopaminerge Medikamente hat einen hohen diagnostischen Aussagewert.

In Zweifelsfällen kann zur Vertiefung der Dia-gnostik eine DaTSCAN®, d.h. eine nuklearmedizinische Darstellung der Dopamintransporter sinnvoll sein. Dies sollte aber nur in ausgewiesenen Zentren erfolgen. Vorher ist eine zerebrale Bildgebung mittels MRT zur Ausschlussdiagnostik sinnvoll.

Ersttherapie

Die Therapieempfehlungen haben sich in den letzten Jahren wiederholt geändert und die Leitlinien wurden angepasst. Trotzdem lassen sich konsensfähige Empfehlungen geben (Abb. 2).

Abb. 2: Therapieempfehlungen in der Frühphase der Parkinson-Krankheit (mod. nach2)

Auf die Gabe von natürlichem L-Dopa (Mucuna pruriens) sollte verzichtet werden, da diesen Substanzen kein Decarboxylasehemmer beigefügt ist und deshalb viel höhere Dosierungen notwendig sind. Auf natürliche MAO-Hemmer (z.B. Erd-Burzeldorn) sollte grundsätzlich verzichtet werden wegen der Gefahr eines Serotoninsyndroms.

Therapiebeginn so früh wie möglich

Die Entscheidung, ob mit einer Therapie begonnen und welche Substanz eingesetzt wird, erfolgt individuell, je nach Patient und unter Berücksichtigung etlicher Aspekte. Therapieentscheidende Faktoren sind:

  • Alter

  • Schwere der Symptomatik

  • Ausprägung der Kardinalsymptome

  • Krankheitsdauer und Progredienz der Erkrankung

  • Begleiterkrankungen und -medikation

  • persönliche Situation und Bedürfnisse des Patienten

  • Verträglichkeit der Medikamente

Daneben kommt den Kosten eine relevante Bedeutung zu. Die Kostenfrage wird dadurch relativiert, dass mittlerweile nur noch wenige Präparate patentgeschützt sind und selbst diese stellenweise günstiger sind als die generischen Vergleichspräparate.

Wann mit der medikamentösen Therapie begonnen werden sollte, wurde zeitweise kontrovers diskutiert. Nach unserem derzeitigen Wissensstand sollte mit einer Therapie begonnen werden, sobald ein M. Parkinson gesichert ist. Dies lässt sich wie folgt begründen:

  • Zu diesem Zeitpunkt ist der degenerative Prozess bereits relativ weit fortgeschritten (wenige Jahre).

  • Der Patient weist bereits erhebliche Symptome auf, sowohl motorische als auch nicht-motorische.

  • Studien belegen für fast alle Therapien einen positiven Einfluss auf den weiteren klinischen Verlauf.

  • Durch die Therapie gewinnt der Patient Lebensqualität, die ansonsten für die Dauer der Nichtbehandlung unwiderruflich verloren wäre.

L-Dopa sinnvoll einsetzen

Wegen der Gefahr möglicher motorischer Spätkomplikationen bestand in den letzten drei Dekaden eine Art L-Dopa-Phobie, die natürlich auch bei den Patienten ankam und dazu führte, dass etliche Patienten bei der Therapie sehr zurückhaltend sind. Glücklicherweise wird dies heute differenzierter gesehen und L-Dopa wird eingesetzt, sobald dies klinisch notwendig ist. Ein wesentlicher Faktor ist hierbei das Alter.

Bei jüngeren Patienten, d.h. vor dem 70. Lebensjahr, ist am ehesten mit Dyskinesien zu rechnen. Deshalb sollte die Gabe von L-Dopa hinausgeschoben werden. Stattdessen empfiehlt sich der Einsatz von Rasagilin und/oder Dopaminagonisten sowie gegebenenfalls die Gabe von Amantadin.

Bevor L-Dopa eingesetzt wird, sollte auch an eine Kombinationstherapie der genannten Substanzen gedacht werden, z.B. Dopaminagonisten mit Rasagilin. Falls hiermit kein ausreichender Effekt erzielt wird, sollte L-Dopa so niedrig wie möglich dosiert werden zur Vermeidung motorischer Spätkomplikationen. Als generelle Empfehlung sollte gelten, L-Dopa möglichst nicht höher als 400 bis 600mg zu dosieren (Frauen 5mg/kg KG, Männer 7mg/kg KG). Durch die zusätzliche Gabe eines MAO-B-Hemmers kann L-Dopa eingespart werden.

Wenn der Tremor überwiegt

Bei Patienten mit einem Tremordominanz-Typ gelten diese Empfehlungen ebenfalls. Häufig kann bereits durch den Einsatz von nicht ergolinen Dopaminagonisten der Tremor gebessert werden.

Anticholinergika können in Einzelfällen indiziert sein, insbesondere bei jüngeren Patienten. Eine besonders gute Tremor-dämpfende Wirkung hat Clozapin (off-label), welches jedoch durch die strengen Auflagen (regelmäßige Blutbildkontrollen) belastet ist. Gelegentlich werden zur Tremortherapie Betablocker eingesetzt (Cave: Nebenwirkungen), dies vor allem beim hochfrequenten Haltetremor (z.B. Propranolol 20–160mg). In Fällen mit schwerem, therapieresistentem Tremor sollte eine Tiefe Hirnstimulation erwogen werden.

L-Dopa für ältere Patienten

Bei älteren Patienten (über 70 Jahre oder bei entsprechendem biologischen Alter) wird man eher ein L-Dopa-Präparat einsetzen und wegen möglicher unerwünschter Wirkungen der anderen Substanzen zunächst eine L-Dopa-Monotherapie wählen. Auch in dieser Patientengruppe ist eine Kombinationstherapie im Verlauf ratsam, wobei L-Dopa in der Regel führend sein wird. Nur bei erheblichen Begleiterkrankungen oder Nebenwirkungen (z.B. Psychose) kann die Empfehlung bezüglich einer Kombinationstherapie zurückhaltender gestellt werden.

Bei älteren Patienten mit einem Tremordominanz-Typ gelten weitgehend die obigen Aussagen. Lediglich Anticholinergika sollten nicht eingesetzt werden.

Von Anfang an aktivierende Therapien ergänzen

Die aktivierenden Therapien haben in den vergangenen Jahren an Bedeutung gewonnen. Etliche Studien konnten die guten Effekte von Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie belegen. Diese Therapien sollten von Anfang an empfohlen und regelmäßig durchgeführt werden. Dabei sollte der Patient unter Anleitung Eigenübungsprogramme vermittelt bekommen, die immer wieder kontrolliert und überwacht werden sollten.

Nichtmotorische Symptome

Parkinson-Patienten weisen zudem vielfältige kardiovaskuläre, gastrointestinale und urogenitale Symptome auf. Deren Diagnostik und Therapie kann stellenweise schwierig sein und bedarf daher einer interdisziplinären Herangehensweise.

KeyPoints

  • Riechstörungen, Obstipation und REM-Schlafverhaltensstörungen sind die wichtigsten Frühsymptome.

  • Ein CCT oder CMRT sollte zur Ausschlussdiagnostik erfolgen.

  • Neben Akinese, Rigor und Tremor sind nichtmotorische Symptome bedeutsam.

  • Rasagilin und Dopaminagonisten sind bei jüngeren Patienten Therapie der Wahl.

  • L-Dopa ist immer noch das Medikament mit der besten Wirkung bei geringen unerwünschten Wirkungen.

Autor:
Prof. Dr. med. Wolfgang Jost
Chefarzt
Parkinson-Klinik Ortenau
Wolfach

Interessenkonflikte:
Der Autor ist als Referent und Berater für folgende Firmen tätig gewesen: Abbvie, Bial, Desitin, Stada, UCB, Zambon.

1 Leitlinie Idiopathisches Parkinson-Syndrom: www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2016/PDFs_Download/030010_LL_kurzfassung_ips_2016.pdf

2 Jost W: Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms. 11. Auflage. Unimed-Verlag Bremen, 2020


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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